Dr M. BREGIGEON Service de Neurologie HIA LAVERAN Marseille LA MIGRAINE Dr M. BREGIGEON Service de Neurologie HIA LAVERAN Marseille

Quelques chiffres Prévalence 50 % des migraineux consultent selon les études : 10 à 20 % : 5 millions en France prédominance féminine (75%) patients jeunes : 28-38 ans 50 % des migraineux consultent 50% ne sont pas satisfait de leur traitement Coût socio-économique ++

Formes cliniques Migraine sans aura (80%) Migraine avec aura signes neurologiques focaux variés Migraine hémiplégique familiale Migraine ophtalmoplégique Migraines compliquées l’état de mal migraineux l’infarctus migraineux

Facteurs de déclenchement PSYCHIQUES Stress, émotion. ENDOGENES Modifications hormonales, jeûne, fatigue, sommeil. SUBSTANCES Nourritures, boissons, hormones, tabac, allergènes, Nitrites/Nitrates, glutamate (cuisine chinoise). PHYSIQUES Lumière, temps, altitude.

Facteurs de risque Âge Sexe Stress Alimentation, boissons QUE FAIT ON EN PRATIQUE DE CES DONNEES?

La céphalée de la migraine Constante Pulsatile Unilatérale (hèmicranie) changement de coté évocateur Intense agravée par les efforts améliorée par le calme, le repos, l ’obscurité

La céphalée de la migraine Début souvent nuit et petit matin Maximale en quelques heures Durée parfois plusieurs jours

Diagnostics différentiels Migraine sans aura évolution par crises répétitives nettes éliminer les algies vasculaires de la face, les névralgies faciales céphalées quotidiennes reconnaître une céphalée de tension isolée ou associée à la migraine

Diagnostics différentiels Migraines avec aura brusque accidents ischèmiques transitoires crise d ’épilepsie focale Affections organiques malformations vasculaires méningiomes maladies générales

Les céphalées de tension Episodiques fréquentes, quelques minutes à quelques jours à type de pression ou de serrement d ’intensité moyenne à modérée, absence de nausées et de vomissements Chroniques rares, présente au moins 15 jours par mois Association fréquente avec la migraine

Les complications de la migraine Etat de mal migraineux persistance au delà de 72 heures, souvent associée à un abus médicamenteux Infarctus migraineux très rare élimination des autres causes d ’infarctus ischèmique

Les critères de l'IHS (International Headache Society) Au moins deux des symptômes suivants douleur localisée d'un côté de la tête céphalée lancinante ou pulsatile douleur modérée ou sévère douleur exagérée par l'effort ou les activités habituelles Au moins un des symptômes suivants doit s'ajouter nausée vomissement intolérance à la lumière et au bruit

Hypothèse physiopathologique Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D affinité relative DHE > sumatriptan action de la DHE sur les 5-HT1A : lien avec l ’action prophylactique de la DHE action de la DHE sur les 5-HT2 reste à démontrer (production de NO)

Physiopathologie de la migraine La vasodilatation douloureuse précédée d ’une vasoconstriction (5HT) L inflammation neurogène fibres nerveuses périvasculaires le nerf trijumeau les agents algogènes

Physiopathologie de la migraine Les voies de la douleur neurotransmetteurs La théorie neuro-vasculaire le modèle de Moskowitz Les facteurs génétiques

Traitement de la crise Objectifs : 4 grandes classes supprimer ou diminuer les symptômes stopper l’évolution 4 grandes classes antalgiques simples antalgiques centraux antalgiques spécifiques triptans

Le traitement de la crise Première intention antalgiques simples AINS Les vasoconstricteurs DHE Triptans Produits adjuvants métoclopramide, caféine

Le traitement de fond Objectifs Instauration prévenir la survenue d’une crise diminuer la fréquence des crises en monothérapie Instauration fréquence > 2 crises sévères par mois conséquences socio-professionnelles +++

Les médicaments du traitement de fond (1) Les antagonistes des amines les bêta-bloqueurs le méthysergide (Désernil®) l’indoramine (Vidora®) l’oxétorone (Nocertone®) la clonidine (Catapressan®) Les antagonistes calciques la flunarizine (Sibelium ®)

Les médicaments du traitement de fond (2) Les AINS le naproxène Autres produits la DHE les antidépresseurs tricycliques la dépakine le lithium

L’ergotamine Dérivé de l’ergot de seigle Respect de la posologie tartrate d’ergotamine Dihydroergotamine (DHE) Respect de la posologie 10 mg / semaine Connaître les contre-indications Grossesse, HTA, angor, syndrome de Raynaud… Association aux macrolides, migraine avec aura, pilule Effets indésirables Accoutumance, ergotisme (rare)

Médicaments inducteurs de céphalées (1) HYPERTENSION ARTERIELLE Adrénaline, noradrénaline, angiotensine, amphétamines, ... VASODILATATION Nitroglycérine, nitrites, glycéryl trinitrate, dipyramole, ... EFFET BIOCHIMIQUE IMAO, histamine, AINS, isoniazide, …

Médicaments inducteurs de céphalées (2) HYPERTENSION INTRACRANIENNE Anesthésiques généraux, antibiotiques et antifongiques ... MECANISME INCONNU Digoxine, digitoxine, mercure, allopurinol, …

Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et al) Automédication 20,3 % des crises (122 sur 602) Les 5 molécules paracétamol : 60,2 % aspirine : 15 % ibuprofène : 12 % paracétamol + codéine : 6,3 % paracétamol + dextropropoxyphène : 4,8 %

Les médicaments Les antalgiques Les dérivés de l ’ergot Les triptans Les autres : avlocardyl, antidépresseurs … Avantages? Inconvénients? Révolution? Qualité de vie?

Quelques points forts Détection Filiere de soins Sensibilisation économique Traitement de la crise Traitement de fond Cotherapies

Conclusion : les acquis récents Critères IHS Compréhension de la physiopathologie Modèle expérimental de migraine Méthodologie des essais Nouvelles classes

Conclusion : Thérapeutique Traitement de la crise L’arrivée des Triptans ne règle pas tout Traitement de fond Si 3 crises par mois Durée de 6 mois après première prescription de 2 mois Nécessité absolue: 2 crises ou plus par semaine (traitement préventif des céphalées par abus de médicaments)

Le traitement de fond Quelques règles Les produits monothérapie, essai de 2 mois, durée de 6 mois Les produits DHE Bêta-bloquants indoramine, pizotifène, oxétorone méthysergide, amitriptyline, flunarizine

Physiopathologie : les forces en présence Vaisseaux dure-mère, pie-mère intracranien anastomose arterio-veineuse veines dilatation aiguë siège d ’une inflammation neurogène

Physiopathologie : les forces en présence (2) Nerf trijumeau noyaux spinaux (tronc cérébral) projections vers les vaisseaux céphaliques projections vers le thalamus et le cortex présence de récepteurs 5HT 1D c-fos nucleaire si activation

La migraine hémiplégique familiale ..ou la piste génétique Mutations sur les chromosomes 19 et 1 Gène : CAC NA1A code la sous unité 1 A des canneaux calciques voltage dépendants de type P/Q Channelopathies : maladie par crise Mise en jeu de la messagerie calcique et sans doute potassique…modulable par la pharmacologie

Les anomalies intercritiques « la maladie migraineuse »  réponse EEG à la SLI  variation contingente négative et PEV  sensibilité aux stimulations visuelles linéaires  seuil de réponse à la SMT  Magnésium intracellulaire Perturbation du métabolisme mitochondrial

La spreading depression Décrite par LEAO en 1944 Correspondrait à l ’aura Jamais démontrée chez l ’homme Existerait si ischèmie même méningée