La Leucémie Lymphoïde Chronique INTRODUCTION La Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) est une prolifération lymphoïde monoclonale,Responsable d'une infiltration médullaire, sanguine, parfois ganglionnaire, constituée deLymphocytes matures de morphologie normale et de phénotype B. C'est la plus fréquente des leucémies de l'adulte. Elle ne se rencontre pas chez l'enfant. D’évolution chronique, la LLC reste une maladie incurable, mais de progression lente pour une large majorité des patients.

Classification Syndromes Syndromes Lymphoprolif Chroniques „ Leucémie lymphoïde chronique „ Leucémie à prolymphocytes „ Leucémie à tricholeucocytes „ Lymphome splénique à lymphocytes villeux „ Phases leucémiques de lymphome

DIAGNOSTIC POSITIF Survenant généralement après 50 ans, le début est souvent insidieux. 1 . 1 LES CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE ● La numération formule sanguine systématique est la circonstance de découverte la plus fréquente : elle objective une hyperlymphocytose. ● Le syndrome tumoral : poly adénopathies, splénomégalie (rarement isolée) ● Une complication infectieuse révélatrice : zona, pneumopathie récidivante … ● Plus rarement les conséquences d'une cytopénie : anémie, thrombopénie.

I.2 LES ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC I.2.1 La numération formule sanguine hyperlymphocytose Elle est suffisante pour évoquer fortement le diagnostic dans la majorité des cas. Elle montre une hyperlymphocytose le plus souvent isolée, d'importance variable (parfois très élevée), Toujours supérieure à 5G/L, persistant sur plusieurs examens au-delà de 6-8 semaines. Les lymphocytes sont le plus souvent de morphologie normale et monomorphes sur le Frottis de sang

- ADP : 70% des cas et précoces. III. Signes cliniques = syndrome tumoral - ADP : 70% des cas et précoces. Classiquement bilatérales, symétriques, indolores, mobiles. De taille modérée. L’importance de l’atteinte des différents territoires a une valeur pronostique importante dans la classification de Binet. Attention : l’augmentation rapide de la taille d’une ADP ou l’apparition de signes de compression doivent faire suspecter un syndrome de Richter. - SMG : 20% des cas Prise en compte dans les classifications pronostiques. De taille modérée - HMG : 5 à 10% des cas Comptabilisée comme un territoire ganglionnaire dans la classification de Binet

IV. Diagnostic biologique 1. Hémogramme Lignée blanche lymphocytose> 5g/l Lignée rouge Anémie dans 8 à 10% des cas, Hb < 100g/L.Normochrome normocytaire reticulocytes réticulocytes renseigne sur le mécanisme. Arégénérative par insuffisance médullaire ou erytroblastopénie Régénérative par AHAI - Les plaquettes Thrombopénie dans 10% des cas, centrale ou auto-immune

Aspect cytologique des lymphocytes Petits lymphocytes très proches des lymphocytes normaux Dans 90 à 99% des cas, le rapport NC est élevé, le noyau et le cytoplasme sont de profil Régulier, la chromatine est dense et le nucléole est non visible. Sur le frottis : cellules altérées et des noyaux nus appelés « ombres de Gümprecht ». Il est fréquent d’observer des prolymphocytes (grande taille et nucléolées, chromatine plus claire).. Il existe également la LLC mixte qui compte 20 à 30% de prolymphocytes

Aspect cytologique

Examens immunophénotypique Sur sang frais. affirmer la LLC Indispensable pour porter le diagnostic de LLC. Existence de cellules B (CD19, CD20), exprimant les antigènes HLA de classe I et II. monoclonales, exprimant de faibles taux d’Ig de membrane avec restriction dans les chaînes légères. CD79b faiblement exprimé, ainsi que CD22. coexprimant CD5 (marqueur T) et CD23.

Score de Matutes :

Myélogramme Infiltration de plus de 30% de la moelle par des cellules lymphocytaires d’aspect mature. Persistance des lignées érythroblastique, mégacaryocytaire et granuleuse. Biopsie Médullaire n’a pas d’indication

7. Bilan sérique Electrophorèse des protéines Test de coombs direct Ionogramme avec dosage de créatinine, calcium, acide urique et glycémie Bilan hépatique avec bilirubine Dosage de LDH Il peut exister une IgM monoclonale. Test de Coombs positif : attention à l’utilisation des analogues des purines.

Facteurs pronostique La classification pronostique la plus ancienne est clinique Classification de Rai (1975 ) États-Unis Classification de Binet (1981) Europe Critères d’évolutivité du NCI (1996) L’age le sexe LDT Les facteurs biologiques: Marqueurs sériques(LDH, B2microglobuline) Facteurs pronostiques immunophénotypiques Expression de CD38 Expression de zap70 Facteurs cytogénétiques- - délétion 13q14 - Trisomie 12 : 20% des cas - Délétion 11q22-23 : 13 à 19% des anomalies ; mauvais pronostic - Délétion 6q : 5% des cas - Mutation ou délétion de p53 sur le chromosome 17

Pronostic.

Facteurs pronostiques Critères d’évolutivité du NCI En 1996, le National Cancer Institute (NCI) a proposé une définition des formes agressives de la maladie, Sont considérées agressives les formes comportant au moins un signe suivant :   Perte de poids > à 10 % dans les six derniers mois Insuffisance médullaire (anémie ou thrombopénie)   Fatigue extrême (incapacité d'assurer les activités quotidiennes) Anémie auto-immune ou thrombopénie répondant mal aux corticoïdes Fièvre à 38 °C pendant 15 jours sans infection évidente Splénomégalie massive (d'au moins 6 cm au-dessous du rebord costal) Sueurs nocturnes sans preuve d'infection Augmentation rapide de la lymphocytose sanguine d'au moins 50 % en 2 mois ou temps de doublement inférieur à 6 mois

VIII. Traitement La LLC reste une maladie incurable moyens thérapeutiques conventionnels monochimiothérapies Chlorambucil Corticoïdes : effet de courte durée Cyclophosphamide et busulfan Chloraminophène : augmentation des infections PolychimiothérapieCOP, MOPP, CHOP analogues des purines : Fludarabine essais d’intensification thérapeutique suivis d’autogreffe ou d’allogreffe de CSH = seul traitement curatif à ce jour.

Traitement symptomatique :   - antibiothérapie en cas de syndrome infectieux, - administrations régulières de gammaglobulines intraveineuses en cas d'hypogamma-globulinémie compliquée d'infections antérieures - transfusions sanguines en cas d'anémie mal tolérée.   Indications. Sont en fonction du stade Stade A : ne pas traiter Stades B et C: chymiotherapie type RFC; CHOP

Autre syndromeslymphoproliferatifs Leucémie à prolymphocyte Leucémie à tricholeucocytes Phase leucémique des lymphomes folliculaires, lymphomes du manteau, lymphomes lymphoplasmocytaires lymphomes spléniques à lymphocytes villeux, lymphomes de la zone marginale).