CONDUITES A TENIR EN TRAUMATOLOGIE Dr JP DUPUIS URGENCES HPA   Dr JP DUPUIS URGENCES HPA

INTRODUCTION La traumatologie reprèsente en moyenne 50 % des passages aux urgences. Plus le SU a un nombre élevé de passages, plus la part des moins de 15 ans augmente(1) Plus l'activité nocturne est importante en nuit « profonde »( minuit- 6h) plus la part des polytraumatisés augmente mais reste faible en pourcentage général. Plus la part des 75 ans et au-delà augmente plus le retour au domicile est faible.

De ces généralités plusieurs enseignements sont à ressortir la traumatologie aux urgences de par son flux nécessite une organisation rationnelle et spécifique dans l'accueil, la prise en charge initiale (immobilisation temporaire, antalgie) le bilan (radio ou tdm) la décision thérapeutique plus de 15 ans et moins de 75 ans sont deux entités bien différentes dans leur approche globale

LESIONS DE L APPAREIL LOCOMOTEUR Elles ont un double retentissement: LOCAL/ OSSEUX OU PARTIES MOLLES GENERAL SUR LES FONCTIONS VITALES

Foyer fermé ou ouvert ?

Risque septique Risque hemorragique Degré de douleur

Principes généraux Parer la plaie Débuter une antibiothérapie Contrôler l’hémodynamique Gérer la douleur

GENERALITES SUR LES FRACTURES

On définit la fracture comme une solution de continuité de la trame osseuse. Une fracture peut résulter 

Soit par choc direct tibia contre tibia

Soit par torsion ( ski) Dans le premier cas:risque de comminution , d ouverture Dans le second cas :spire longue , piège - fracture de maisonneuve

Fracture ouverte

une fracture consolide par un cal ; le cal se produit à partir des éléments du foyer de fracture : l'hématome fracturaire va se fibroser puis sera colonisé par les ostéoblastes qui en feront de l'os.

Le cal apparaît d’autant plus rapidement que le foyer est immobilisé La mise en compression accélère l’apparition de ce cal

Le traitement des fractures suit deux axes

A) ORTHOPEDIQUE après réduction (si besoin) on procède à la contention par appereil plâtré ou plus souvent résine

  dont les complications principales sont : deplacement secondaire syndrome de volkman

B) CHIRURGICAL il consiste à ouvrir le foyer de fracture et réduire à vue le déplacement puis le fixer par du matériel

on peut aussi synthéser à foyer fermé, en introduisant à distance du foyer une broche qui tutorisera l'os concerné

Fractures de l'enfant Deux particularités

Fracture en bois vert=pliure de la diaphyse qui reste engainée par le périoste

Le decollement epiphysaire V catégories selon SALTER

exemple d une magnifique salter 2 réduite par le dr ammar :

TRAUMATOLOGIE DE L EPAULE

FRACTURE DE CLAVICULE

LESION FREQUENTE 10% DES TRAUMAS mécanisme : chute sur le moignon de l'épaule ( judo, moto, vélo etc...) diagnostic clinique : bras en position antalgique, « bosse » claviculaire radiologie : face profil et comparatif pour l'acromio-claviculaire traitement : anneaux 4 à 6 semaines chirurgie réservée aux menaces cutanées

LUXATION DE L EPAULE C EST UN TRAUMATISME GRAVE ++++

Fréquence : 60% des luxations quand l’épaule se luxe, la tête humèrale peut : venir devant la glène (la plus fréquente) : aspect en coup de hache, abduction irréductible, tête humèrale saillante devant ou derrière

ou au dessous de la glène : luxation erecta le diagnostic clinique est facile (vide glénoidien, palpation de la tête)

attention à la paralysie du nerf axillaire --pique touche en regard du moignon de l’épaule Radio:perte de contact, disparition de l'interligne, recherche des arrachements ; attention seul le profil diagnostique la luxation postérieure traitement : réduction sous Kalinox* +- Hypnovel*+- Morphine bien installer le blessé savoir attendre l'effet des drogues la réduction se fera après vérification de l'absence de signes neuros

cliché de contrôle dujarrier 21 à 30 JOURS consulation spécialisée à savoir : 90% des luxations avant l'âge de 20 ans vont récidiver donc un traitement chirurgical sera proposé une luxation de l'épaule est un Traumatisme Grave

FRACTURE DE TETE HUMERALE

Déplacée, elle est chirurgicale engrénée:gilet orthopédique, physiothérapie précoce à j15

FRACTURE DE LA DIAPHYSE HUMERALE

Une complication à chercher La paralysie radiale

le traitement est chirurgical : enclouage, plaque

FRACTURE DE PALETTE HUMERALE plus fréquentes chez l enfant chez l'adulte le traitement est chirurgical chez l'enfant un traitement orthopedique peut etre envisagé :méthode de blount

  la fracture de la tête radiale isolée est la fracture de l'adulte

traitement est surtout fonctionnel:2à3 semaines d'immobilisation puis physiothérapie

traitement est surtout fonctionnel:2à3 semaines d'immobilisation puis physiothérapie

secondaire à une chute sur la paume de la main bras tendu (judo) attention aux fractures associées réduction ss kalinox/hypnovel immobilisation 15 jours

FRACTURES DE L AVANT BRAS

devant la fracture isolée d un os, chercher la luxation du deuxième ex:fracture de monteggia:fracture cubitale + luxation tête radiale fracture radius + luxation cubitus inférieure= fracture de galéazzi

FRACTURES DU POIGNET  

bascule postérieure, nommée Pouteau- Colles :à bascule antérieure, nommée Goyrand-Smith :

complexe comme la fracture de Gérard Marchand :(cubitus + radius)

la pouteau colles peut être traitée orthopèdiquement par une résine (6 semaines) avec contrôles réguliers, en cas de déplacement peu importants les autres formes sont chirurgicales (plaque, broches, + résine 30 jours)

FRACTURE DU SCAPHOIDE La problèmatique de cette fracture réside dans l'apparition d'une pseudarthrose même en cas de traitement à priori idéal !

Plus la fracture est haute plus le pronostic est mauvais( défaut de vascularisation posttraumatique) diagnostic : douleur à la pression de la tabatière anatomique radio à répèter si rien n'est visible en urgence ++++ traitement : pas de déplacement : traitement orthopèdique 6 à 8 semaines

Traitement chirurgical

LUXATION DU CARPE

Chute sur la paume Lésion fréquente par chute sur la paume de la main

luxation du semi-lunairela= réduction en urgence

TRAUMATOLOGIE DES DOIGTS Traumatismes fréquents(30 à 40%) le bilan est essentiel pour éviter la survenue de catastrophes fonctionnelles. Bilan aux urgences : -bilan cutané -bilan neurologique -bilan tendineux ( 1 extenseur 2 fléchisseurs, profond et superficiel) -bilan vasculaire

fracture de la base du premier métacarpien

fracture de rolando :métaphyso épiphysaire

traitement : orthopèdique si pas de déplacement

FRACTURE DIAPHYSAIRE DES METACARPIENS séquelle principale = raideur, résultante d'une immobilisation prolongée l'immobilisation de ces fractures se fait sur une attelle en position de fonction c'est à dire : MTCP fléchie à 70/90° IPP ET IPD à 20° de flexion

Duree dimmobilisation= 3 semaines   la rotation peut être contrôlée par une syndactilie associée en cas de fracture instable , déplacée, multiple----> chirurgie

FRACTURE DU COL METACARPIEN Réduction obtenue par hyperflexion forcée ! Le maintien se fait sur attelle en position de fonction pendant trois semaines maximum si la bascule est > à 30° TRAITEMENT CHIRURGICAL

ENTORSE MTCP DU POUCE/LUXATION

entorse du skieur( ne JAMAIS utiliser la dragonne entorse du skieur( ne JAMAIS utiliser la dragonne !)Ne pas hésiter à demander un avis chirurgical même après réduction

FRACTURE DES PHALANGES

PROXIMALESElles reprèsentent 50% des lésions de la main et peuvent générer des invalidités importantes:le traitement orthopèdique est gardé trois semaines max(attelle de link) en cas de déplacement ou d instabilité potentielle : chirurgie

Par écrasement avec hématome sous unguéal ( à évacuer) et immobiliser par une stack 3 SEM max

Mallet finger Le traitement orthopédique de 4 à 6 semaines est de plus en plus discuté pour la chirurgie précoce

PLAIES DES DOIGTS

Principes de base Les extenseurs sont très superficiels Une plaie distale = mallet finger Une plaie proximale= doigt en boutonnière = chirurgie

Concernant les fléchisseurs: toute plaie palmaire doit être explorée au bloc