Maladies inflammatoires chroniques intestinales maladie de Crohn rectocolite hémorragique - lésions inflammatoires du tube digestif MC : localisation possible sur tout le tube digestif RCH : localisation limitée au côlon - évolution par poussées / rémission - pas de traitement curatif - étiologie inconnue probablement multifactorielle

MICI épidémiologie - + fréquentes en Europe du Nord / Amérique du Nord - incidence Nord ouest de la France MC : 6 / 105 habitants RCH : 4,5 / 105 habitants - pic d ’incidence 20 - 30 ans - + fréquentes chez juifs, - fréquentes chez noirs - formes familiales : 10 %

MICI étiologie prédisposition génétique facteurs d’environnement flore bactérienne intestinale infections tabac... hyperactivation du système immunitaire intestinal libération de cytokines pro-inflammatoires IL 1, IL 6, TNFa…... lésions muqueuses

Rectocolite hémorragique anatomopathologie atteinte limitée au côlon lésions inflammatoires / ulcérées, sans aspect spécifique granité, fragile, pleurant le sang ulcérations superficielles décollement muqueux circonférentielles, homogènes, pas de muqueuse saine débutant à la marge anale, atteinte constante du rectum hauteur variée proctite ou rectosigmoïdite 50% colite gauche 30% pancolite 20% iléon toujours normal

Rectocolite hémorragique anatomopathologie lésions localisées à la muqueuse / sous muqueuse infiltrat inflammatoire homogène lymphocytes, plasmocytes, macrophages, poly neutro abcès cryptiques architecture normale de la muqueuse ulcérations + profondes

Rectocolite hémorragique Aspects cliniques en fonction de l ’intensité et de l ’étendue des lésions début souvent progressif douleurs abdominales diarrhée sanglante ou glairosanglante syndrome rectal + manifestations systémiques + manifestations extradigestives

Rectocolite hémorragique manifestations extradigestives manifestations articulaires périphériques arthrites, arthralgies oligo-articulaires, migratrices évolution avec la poussée axiales sacro-iliite, spondylarthrite ankylosante (1%) HLA B27 (50-80%) évolution autonome manifestations cutanées érythème noueux (5-10%), pyoderma gangrenosum (1%) manifestations oculaires uvéites antérieures ou postérieures manifestations hépatobiliaires cholangite sclérosante primitive, hépatite auto-immune

Rectocolite hémorragique Histoire naturelle évolution par poussées / rémissions complications hémorragie massive mégacôlon toxique microcolie, microrectie dysplasie, cancer

RCH évaluation clinique nbre de selles sanglantes / 24h intensité des douleurs abdominales manifestations systémiques (fièvre, tachycardie, TA…) EG, amaigrissement, déshydratation défense abdominale, distension abdominale, contracture... évaluation biologique anémie, hyperleucocytose, hypoalbuminémie, CRP

RCH recherche d’un facteur déclenchant prise médicamenteuse (AINS, antibiotiques…) recherche d ’une surinfection coproculture + recherche de toxine C. difficile hémocultures si fièvre > 38° antigénémie CMV si immunodéprimé

RCH ASP colectasie confirmation des lésions inflammatoires coliques rectosigmoïdoscopie initiale puis coloscopie évaluation de l ’intensité des lésions lavement baryté

Absence d’antécédent de MICI devant un tableau clinique compatible avec une RCH éliminer une colite ischémique antécédents vasculaires histoire de la maladie aspects endoscopiques histopathologie

Absence d’antécédent de MICI devant un tableau clinique compatible avec une RCH éliminer une colite ischémique antécédents vasculaires histoire de la maladie aspects endoscopiques histopathologie éliminer une colite médicamenteuse interrogatoire

Absence d’antécédent de MICI devant un tableau clinique compatible avec une RCH éliminer une colite ischémique antécédents vasculaires histoire de la maladie aspects endoscopiques histopathologie éliminer une colite médicamenteuse interrogatoire éliminer une colite infectieuse +++

Colites infectieuses Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter jejuni Clostridium difficile Entamoeba histolytica cytomégalovirus cryptosporidies

Colites infectieuses coproculture - parasitologie des selles + recherche de toxine de C. difficile hémocultures sérologies E. histolytica, Yersinia, CMV endoscopie CPM, amibiase biopsies CPM, amibiase, inclusions CMV

Absence d’antécédent de MICI Diagnostic d ’une première poussée de RCH diagnostic différentiel RCH - MC caractéristiques cliniques type de complications aspects endoscopiques (iléoscopie)

Absence d’antécédent de MICI Diagnostic d ’une première poussée de RCH diagnostic différentiel RCH - MC caractéristiques cliniques type de complications aspects endoscopiques (iléoscopie) biologie pANCA (antineutrophilic cytoplasmic acps) ASCA (antisaccharomyces cerevisiae acps)

RCH compliquée hémorragie massive choc septique mégacôlon toxique

Mégacôlon toxique - état clinique « toxique » t° > 38°5 pouls > 120 / min hyperleucocytose > 10 000 Hb < 0,6 N déshydratation hypo TA troubles de conscience - colectasie (ASP) diamètre > 6 - 7 cm, double contour - perforations (multiples) 20 %

RCH compliquée prise en charge thérapeutique hémorragie massive choc septique mégacôlon toxique COLECTOMIE TOTALE EN URGENCE + double stomie

RCH non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée sévère / colite aigüe grave hospitalisation soins intensifs surveillance médicochirurgicale évaluation des critères de gravité clinicobiologiques

RCH critères de gravité Truelove et Witts > 6 selles sanglantes / 24 h t° > 37°5 pouls > 90 / min Hb < 0,75 N VS > 30 mm Levy > 10 selles / 24 h t° > 38°5 pouls > 120 / min perte de poids > 10 % Hb < 10 g / dl transfusion > 4 ug / 24 h

RCH non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée sévère / colite aigüe grave hospitalisation soins intensifs surveillance médicochirurgicale évaluation des critères de gravité clinicobiologiques endoscopi ques (décollements muqueux, surface abrasée…)

RCH prise en charge thérapeutique Poussée sévère / colite aigüe grave traitement IV intensif correction des désordres hydroélectrolytiques antalgiques - trimébutine corticothérapie IV : 1 - 1,5 mg/kg/j eq.prednisolone antibiothérapie IV : cipro - flagyl nutrition parentérale évaluation quotidienne ASP critères clinicobiologiques évaluation endoscopique à 3 - 5 jours décision poursuite traitement médical vs chirurgie

RCH non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée moyenne 5 - 7 selles sanglantes / j des selles douleurs ++ syndrome rectal + manifestations systémiques hospitalisation classique antispasmodiques - antalgiques IV corticoïdes IV, 1 mg/kg/j eq.prednisolone prednisolone la vement

RCH non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée légère < 5 selles / j , sang < 50 % des selles douleurs modérées absence de manifestations systémiques prise en charge ambulatoire antispasmodiques - antalgiques 5 ASA per os si lésions > charnière rs topiques rectaux 5 ASA lavements mousses d’hydrocortisone

Maladie de Crohn anatomie pathologique localisation possible des lésions sur la totalité du tube digestif atteintes iléale et colique les plus fréquentes lésions de la muqueuse à la séreuse hétérogènes, avec intervalles de muqueuse saine +++ aphtoïdes superficielles, térébrantes, cartes de géo. segmentaires multifocales

Maladie de Crohn anatomie pathologique lésions transmurales discontinues, épaississement pariétal infiltrat lymphoplasmocytaire fibrose, hyperplasie musculaire et nerveuse désorganisation architecturale conservation de la mucosécrétion fissures, fistules granulome épithélioïde (50%) +++

Maladie de Crohn Aspects cliniques en fonction de l ’intensité et de la localisation des lésions douleurs abdominales diarrhée fièvre amaigrissement + manifestations extradigestives + lésions anopérinéales : abcès, fissures, fistules (25 à 30%)

Maladie de Crohn Histoire naturelle évolution par poussées / rémissions complications hémorragie massive péritonite syndrome occlusif abcès intra-abdominal fistules entéroviscérales lésions anopérinéales (abcès, fistules)

MC évaluation clinique nbre de selles / 24h intensité, localisation des douleurs abdominales fièvre, amaigrissement, déshydratation défense, distension, masse abdominale lésions anopérinéales évaluation biologique anémie, hyperleucocytose, hypoalbuminémie, CRP

MC recherche d’un facteur déclenchant prise médicamenteuse (AINS, antibiotiques…) recherche d ’une surinfection coproculture + recherche de toxine C. difficile hémocultures si fièvre > 38° antigénémie CMV si immunodéprimé

MC ASP aérogrêlie, niveaux HA échographie collection intra-abdominale épaississement pariétal au niveau des lésions fistules entéroviscérales coloscopie

MC ASP aérogrêlie, niveaux HA échographie collection intra-abdominale épaississement pariétal au niveau des lésions fistules entéroviscérales coloscopie transit du grêle

MC ASP aérogrêlie, niveaux HA échographie collection intra-abdominale épaississement pariétal au niveau des lésions fistules entéroviscérales coloscopie transit du grêle lavement baryté

MC ASP aérogrêlie, niveaux HA échographie collection intra-abdominale épaississement pariétal au niveau des lésions fistules entéroviscérales coloscopie transit du grêle lavement baryté scanner

MC ASP aérogrêlie, niveaux HA échographie collection intra-abdominale épaississement pariétal au niveau des lésions fistules entéroviscérales coloscopie transit du grêle lavement baryté scanner IRM

MC compliquée prise en charge thérapeutique lésions anopérinéales abcès mise à plat en urgence antibiothérapie fistule anopérinéale drainage chirurgical en séton Rémicade ?

MC non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée sévère > 8 selles / j douleurs +++ fièvre, amaigrissement ++ hospitalisation classique / soins continus antispasmodiques - antalgiques IV corticothérapie 1 - 1,5 mg/kg/j eq. prednisolone IV + antibiothérapie nutrition parentérale Rémicade si corticorésistance coloscopie totale + iléoscopie

MC non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée moyenne > 5 selles / j douleurs ++ fièvre, amaigrissement hospitalisation classique antispasmodiques - antalgiques IV corticothérapie 1 mg/kg/j per os ou IV lopéramide coloscopie totale + iléoscopie

MC non compliquée prise en charge thérapeutique Poussée légère < 5 selles / j douleurs modérées absence de manifestations systémiques traitement ambulatoire antispasmodiques - antalgiques per os 5 ASA per os budésonide pour localisations droites + lopéramide coloscopie totale + iléoscopie en ambulatoire