Traumatismes du membre supérieur

Interrogatoire Age Mécanisme : heure circonstance agent traumatisant : mouvement forcé (abd - rot ext, add - rot int) choc direct indirect (chute sur la paume de la main) . L'âge est un élément d'orientation. Chez l'adulte jeune, dont l'os est résistant, les luxations sont plus fréquentes que les fractures qui nécessitent un traumatisme violent. Chez le sujet âgé, dont l'os est fragile, un traumatisme mineur peut entraîner une fracture . Le mécanisme: l'interrogatoire fait préciser l’heure et les circonstances du traumatisme, le plus souvent un accident de la voie publique ou un traumatisme sportif, et s'efforce de déterminer le mécanisme. Il peut s'agir d'un choc direct ou d'un traumatisme indirect, au cours d'une chute sur la main ou d'un mouvement forcé de l'épaule. Un traumatisme en abduction, rétropulsion et rotation externe doit faire rechercher une luxation ou une subluxation antérieure. Un traumatisme en flexion, adduction et rotation interne, qui est surtout le fait d'une crise convulsive, d'une électrocution ou d'un électrochoc évoque une luxation ou une subluxation postérieure. Un choc direct localisé peut entraîner une fracture au point d'impact et un abaissement forcé du moignon de l'épaule, une luxation acromio-claviculaire ou une paralysie par étirement du plexus brachial. Souvent, il n'existe qu'une notion de chute ou de choc sur l'épaule ou de chute sur 1a main, pouvant entraîner des lésions très diverses. Ailleurs enfin le mécanisme est inconnu. notamment au cours, des accidents de la voie publique et chez les polytraumatisés où le traumatisme de l’épaule peut passer au second plan et même être méconnu initialement.

Interrogatoire Préciser la localisation et le type de la douleur les premiers soins (tentative de réduction) les antécédents (notion d’épaule antérieurement instable) ++++ La douleur est pratiquement le seul symptôme. Elle peut être localisée et attirer l'attention sur un endroit précis que le blessé désigne d'un doigt mais et elle est souvent diffuse avec des irradiations cervicales et vers le bras. L'invalidité peut être totale, mais parfois relative dans certaines fractures parcellaires ou non déplacées, dans les luxations gléno-humérales postérieures, les luxations acromio-claviculaires à faible déplacement, et les luxations sterno-claviculaires antérieures. . Le vécu. Une sensation de craquement lors du traumatisme évoque une fracture et une sensation de claquement ou de déboîtement une subluxation ou une luxation. . Les modalités d'une tentative d'immobilisation ou de réduction pratiquée dans les suites immédiates du traumatisme doivent être précisées. . La recherche d'antécédents, parfois signalés spontanément par le blessé, doit être systématique. Un passé de luxation ou subluxation gléno-humérale fait évoquer un nouvel épisode d'instabilité, le plus souvent antérieure. Des douleurs nocturnes ou mécaniques de l'épaule attirent l’attention sur la coiffe des rotateurs. Une notion de fracture ancienne est utile pour interpréter les radiographies. En fait. la recherche d'antécédents est surtout orientée par le terrain et les résultats du bilan clinique et radiologique. .

Conduite à tenir devant un traumatisme de l’épaule Les traumatismes de l'épaule sont d'une grande fréquence. Ils frappent l'adulte jeune sportif comme le vieillard et peuvent intéresser le squelette et les parties molles. Les lésions ostéo-articulaires sont les plus fréquentes. Il peut s'agir de fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, de la clavicule et de l'omoplate, de luxations gléno-humérales, acromio-claviculaires et sterno-claviculaires, ou de fractures-luxations. Les lésions des parties molles sont le plus souvent associées aux précédentes mais parfois isolées. Nous en exclurons les plaies qui doivent être étudiées avec les autres plaies vasculaires, nerveuses ou articulaires.

Inspection Ecchymose, hématome Déformation typique : coup de hache externe, vide sous-acromial des luxations antérieures saillie de l’extrémité externe de la clavicule des luxations acromio-claviculaires saillie de l’extrémité interne de la clavicule des luxations sterno-claviculaires fracture de clavicule L'inspection apprécie les reliefs du moignon de l'épaule, de la clavicule, des articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire, de l'omoplate et du bras. Un hématome, avec parfois ecchymose, traduit une rupture des parties molles ou une fracture et peut orienter lorsqu’il est localisé. La palpation recherche un point douloureux exquis, une modificalion des reliefs osseux et des parties molles, une mobilité anormale des extrémités de la clavicule. 1. Luxation antéro-interne avec sa déformation caractéristique 2. Luxation inférieure, dite érecta, avec une élévation irréductible du bras de plus de 90 degrés. La tête humérale est palpée dans l'aisselle, où elle peut menacer la peau. 3. Luxation acromio-claviculaire de stade III sera suspectée devant une importante saillie de l'extrémité externe de la clavicule, douloureuse à la pression, avec une mobilité en “touche de piano ”. 4. Luxation sterno-claviculaire, qui modifie la saillie de l'extrémité interne de la clavicule, accentuée dans les luxations antérieures et effacée dans les luxations postérieures, avec des douleurs à la pression et lors des tentatives de mobilisation de l'extrémité interne de la clavicule. 5. Fracture déplacée de la partie moyenne de la clavicule se reconnaît lorsqu'elle est vue tôt, à l'attitude du patient, tête penchée du côté blessé, le coude au corps et surélevant son épaule. L'examen révèle une tuméfaction de la région claviculaire avec une saillie douloureuse et parfois une mobilité “ en touche de piano ”, du fragment interne de la clavicule.

Luxation Antéro-inférieure Tête humérale en avant Vacuité sous acromiale, saillie de l’acromion (Signe de l’épaulette) Bras en abduction rotation externe

Rechercher les complications Etat cutané Complications nerveuses lésion du nerf circonflexe paralysie du plexus brachial Complications vasculaires prise des pouls bilatérale Autres lésions sur le même membre Examen thoracique 1. L ’ ouverture cutanée, est surtout le fait des fractures de la clavicule, en raison de la saillie du fragment interne. 2. Les complications nerveuses, sont relativement fréquentes. L'examen neurologique du membre supérieur et de la sensibilité de l’épaule est indispensable. Au niveau de l  ’épaule, la douleur s’oppose à l'appréciation de la force musculaire. Les paralysies du nerf circonflexe et du tronc secondaire postérieur dues aux luxations antéro-internes sont les plus fréquentes. Elles entraînent une diminution de la sensibilité du moignon de l'épaule et une paralysie deltoïdienne, difficile à mettre en évidence en raison de la douleur, et donc à rechercher systématiquement après réduction de la luxation. Les autres paralysies du plexus brachial, partielles ou plus rarement totales peuvent être dues à une luxation antéro-interne ou à un abaissement du moignon de l’épaule avec inclinaison de la colonne cervicale du côté opposé. Ce dernier mécanisme est surtout le fait des accidents de moto qui, souvent, entraînent également des lésions ostéo-articulaires . Ces paralysies incitent à 1 réduction rapide des luxations et des fractures à grand déplacement. 3. Les complications vasculaires ne sont pas exceptionnelles. Il faut, par un examen bilatéral et comparatif rechercher les pouls artériels. Les lésions des artères axillaire ou humérale sont le fait des fractures hautes de l'humérus à grand déplacement. Une ischémie, un volumineux hématome sont évocateurs. Le risque est de méconnaître une rupture sous-adventicielle qui peut entraîner une thrombose et une ischémie secondaire. Elle est suspectée devant l'abolition ou l'asymétrie du pouls radial. Ces lésions nécessitent une réparation artérielle urgente. 5. Un examen complet à la recherche de lésions associées doit être fait, en particulier au niveau de l'hémi-thorax homolatéral où une impaction du moignon de l'épaule peut entraîner des fractures costales et parfois un épanchement aérien ou sanglant.

Examen radiographique Face de la scapulo-humérale Incidence de Garth Profil : profil de Lamy Profil axillaire Incidence acromio- claviculaire Le bilan radiographique est toujours nécessaire. Le cliché de face est facile à réaliser. Le rayon doit être parallèle à la glène et enfiler l'interligne articulaire. Il existe plusieurs incidences de profil. Le profil transthoracique et le profil de l'omoplate (incidence de Lamy) peuvent toujours être pratiqués car ils ne nécessitent pas de mobilisation du bras. Pour apprécier la position de la tête humérale par rapport à la glène, la meilleure incidence est le profil axillaire mais il nécessite une abduction passive douce de l'épaule qui requiert la présence du chirurgien. L'incidence “ 20/20 ” procure de moins bonnes images mais suffit parfois et peut être pratiquée sans mobilisation du bras

Luxation scapulo-humérale antéro-interne La luxation antéro-interne est la plus fréquente : la tête humérale est déplacée en dedans de la glène, avec différents types de luxations selon la position de la tête par rapport à la coracoïde: extra-coracoïdienne, sous-coracoïdienne qui est la forme habituelle, intra-coracoïdienne et sous-claviculaire. Il existe fréquemment des fractures associées. L’encoche céphalique postérieure est une fracture-tassement, due à l‘impact de la tête humérale sur le rebord antérieur de la glène. Elle est parfois décelée sur le cliché de face à la jonction de la tête humérale et du trochiter mais elle est souvent mieux visible sur l’incidence “ 20/20 ” et surtout après réduction, sur le cliché de face en rotation interne. La fracture du trochiter, parcellaire ou totale peut être issue d'une encoche postérieure ou due à un arrachement de l’insertion des muscles de la coiffe. Après réduction de la luxation, il faut apprécier la position du fragment trochitérien, plus ou moins déplacé vers le haut dans les fractures détachant l’insertion du muscle sus-épineux et en arrière dans les autres fractures. La fracture du rebord antéro-inférieur de la glène, plus rare. est une cause d"instabilité après réduction et nécessite une ostéosynthèse. Le risque est de méconnaître une fracture engrenée et de la déplacer lors d'une tentative de réduction orthopédique. La tête n’est pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives

Encoche céphalique

Examen scanographique Luxations postérieures scapulo-humérales Luxations sterno-claviculaires Fractures complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus Le scanner est nécessaire dans le cadre des luxations postérieures, des luxation sterno-claviculaires dont le sens est difficile à préciser avec les seules radiographies. Une luxation sterno-claviculaire antérieure est traitée le plus souvent fonctionnellement alors qu ’une luxation sterno-claviculaire postérieure impose une réduction chirurgicale (risque de compression des gros vaisseaux du médiastin supérieur). Dans les fractures de l ’ extrémité supérieure de l ’humérus susceptibles d ’être opérées, le scanner permet de préciser le nombre de fragments, notamment l ’existence d ’une fracture du trochin, difficile à reconnaître sur la radiographie standard

FRACTURE DE L’HUMERUS

Fracture de l’extremité supérieure de l’humérus Douleur au niveau du col huméral Déformation Ecchymose Chercher les complications vasculaires (pouls) nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial cutanées (ouverture rare) musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

Entre pectoral et deltoïde Entre pectoral et sous-scapulaire les déplacements dépendent de la localisation des fractures par rapport aux insertions des muscles Entre pectoral et deltoïde Entre pectoral et sous-scapulaire sous le deltoïde

Complications précoces Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial

FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DE L’HUMÉRUS Fractures extra-articulaires supra-condyliennes parcellaires Fractures articulaires sus et inter-condyliennes sagittales frontales

Coude

Inspection Parfois, la déformation est évidente Parfois elle est discrète, ou absente, ce qui n’élimine pas une fracture Luxation du coude L’inspection recherche avant tout une déformation, évoquant la luxation : saillie postérieure de l’olécrane. Parfois le coude est augmenté de volume, déformé et le blessé se présente dans l’attitude des traumatisés du membre supérieur, soutenant son membre blessé avec la main controlatérale. L’impotence fonctionnelle est absolue et doit faire évoquer une fracture. D’autres fois enfin, le coude n’est pas déformé, ce qui n’élimine pas une fracture. Fracture de la palette humérale

Examen : Les 3 repères du coude Épicondyle, épitrochlée et olécrâne Alignement en extension Triangle isocèle en flexion

Luxation postéro-externe Chute sur la main (+fqt) Sensation de déboîtement Impotence fonctionnelle Coude volumineux Élargissement antéro- postérieur L’olécrane fait saillie en arrière / La palette humérale est en avant

Examen radiographique Face en supination Profil avec capitulum superposé à la trochlée Radiographies comparatives des deux poignets L’examen radiographique comprend au minimum une radiographie du coude de face et de profil. De face, le rayon soit être perpendiculaire à l’articulation maintenue en extension et en supination. De profil fléchi à 90°, le centre des trois cercles constitués par la projection des bords du condyle, de la gouttière épitrochléenne, et du versant interne de la trochlée est unique, et représente l’axe de flexion-extension du coude. Cet axe se situe à l’aplomb de la verticale antérieure de la diaphyse humérale. Si l’on a un fort doute clinique sur une fracture de la tête radiale avec une radiographie standard normale, les incidences de face peuvent être multipliées dans différentes positions de prono-supination. Lorsqu’il existe une fracture de la tête radiale comminutive ou des douleurs du poignet, l’examen doit être complété par une radiographie des poignets en supination de face et de profil, de façon à comparer les index radio-ulnaires du côté droit et du côté gauche.

Fractures de la palette humérale Voici un exemple de fracture de la palette humérale déplacée à gauche, de diagnostic évident. L’indication chirurgicale est formelle malgré le caractère extra-articulaire de la fracture. La radiographie du milieu est faussement rassurante. De profil, on distingue une fracture du capitulum, intra-articulaire pure, qu’il faudra traiter chirurgicalement. Fractures intra-articulaires plus difficiles à déceler Evidente ! ?

Fractures de la tête radiale Les fractures de la tête radiale ne sont pas toujours facile à reconnaître, et il ne faut pas hésiter à multiplier les incidences (déroulés du coude) pour les mettre en évidence.

Fractures de l’olécrane Interruption de la continuité de l’appareil extenseur Choc direct le + souvent Déplacement par la traction du triceps Extension active impossible Fréquence des lésions cutanées Les fractures de l’olécrane sont en fait une interruption de la continuité de l’appareil extenseur puisque l’insertion du triceps est détachée avec le fragment. A ce titre, elles sont chirurgicales. Elles ne mettent en jeu la stabilité de l’articulation que si elles emportent plus de la moitié de la hauteur de la grande cavité sigmoïde de l’ulna.

Fracture de l’avant-bras

La prono-supination Supination Pronation

Les impératifs de la pronosupination La longueur des os doit être intacte Courbure pronatrice du radius intacte Pas de décalage d’un des 2 os Espace inter-osseux libre 2 articulations radio-cubitales mobiles

Complication des fractures de l’avant-bras Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Cal vicieux - Raideur en prono-supination Synostoses Algoneurodystrophie (Œdème, Hypersudation, Douleur)

Radiographies du poignet La face est habituellement faite en pronation. Le profil doit être strict en inclinant le rayon par rapport au grand axe du radius de façon à mieux enfiler l ’interligne radio-carpien.

Incidences radiographiques Sur ces images, on perçoit l ’intérêt des clichés de 3/4 , extériorisant bien le trait articulaire. . De même sur le cliché de profil en flexion dorsale, fait sous anesthésie, on voit le trait articulaire qui s ’ouvre, alors qu ’il aurait pu être méconnu sur le cliché en position neutre. Les trois-quart et les clichés dynamiques sous anesthésie peuvent révéler un trait qui était pas ou peu visible sur les incidences standards

Fracture ¼ inférieur du radius

Présentation clinique Déformation caractéristique : dos de fourchette de profil baïonnette de face « Main botte radiale » Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne La fracture par compression extension offre la symptomatologie clinique la plus typique : après la chute qui a déclenché une vive douleur du poignet, l'impotence se traduit par l'incapacité du blessé à utiliser sa main et à mobiliser activement son poignet, mais l'engrènement reste compatible avec quelques mouvements passifs de celui-ci. il existe une déformation caractéristique : + de face: la main apparaît translatée en dehors et son axe représenté par le troisième métacarpien n'est plus dans le prolongement de l'axe de l'avant-bras. La tête de l ’ulna saille sous la peau au bord interne du poignet. L'aspect est celui de la "main-bote ” radiale . + de profil : la face postérieure de la partie inférieure de l'avant-bras est déformée par la saillie épiphysaire, ce qui lui donne l'aspect classique dit en dos de fourchette. Si ultérieurement l'oedème masque plus ou moins la déformation focale, il persiste de toutes façons, reconnaissable à la palpation l'horizontalisation plus ou moins marquée de la ligne de Laugier ou ligne normalement oblique en bas et en dehors qui va de la styloide ulnaire à la styloide radiale.

Les fractures marginales

Les fractures articulaires simples Dans cet exemple, le refend sagittal détachant la styloïde radiale est à peine visible. Il existait cependant une entorse grave scapho-lunaire comme le montre cette arthrographie scanner; le produit opaque injecté dans l ’interligne médio-carpien diffuse dans l ’articulation radio-carpienne en s ’infiltrant entre le scaphoïde et le semi-lunaire. Fracture cunéenne latérale : se méfier d ’une lésion -ligamentaire intra- carpienne

La luxation retro-lunaire du carpe

Merci