Soutenance de mémoire du DES de Neurochirurgie DUROTOMIES ACCIDENTELLES EN CHIRURGIE RACHIDIENNE LOMBAIRE Etude rétrospective chez 6460 patients consécutifs Soutenance de mémoire du DES de Neurochirurgie Alexis PEREZ Service de Neurochirurgie CHU Rouen Cap Hornu, 8 Octobre 2015

INTRODUCTION- OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Incidence entre 1 et 18% Facteurs de risques connus : age, chirurgie de révision, ossification du ligament jaune Complication fréquente et potentiellement grave Associée à une comorbidité souvent sous évaluée Peut entrainer une augmentation des DMS et des procédures judiciaires Malgré plusieurs articles de bonne qualité méthodologique La gestion des DA reste une affaire d’école et d’expérience personnelle Que ce soit pour le drainage, les techniques de réparation, la durée du décubitus… Cammisa et al. Spine 2000

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Evaluer l’incidence et les conséquences des durotomies accidentelles en chirurgie lombaire Rechercher les facteurs potentiels pouvant grever le pronostic de ces patients Durotomie accidentelle : brèche signalée sur le CRO

INTRODUCTION- OBJECTIF – METHODES– RESULTATS – DISCUSSION Etude observationnelle unicentrique rétrospective de l’ensemble de l’activité rachis lombaire pendant 3 ans 6460 patients consécutifs opérés du rachis lombaire entre Juillet 2009 et Juin 2012 5 neurochirurgiens séniors Age moyen : 54 ans ± 15,4 (19-94) Sex ratio H/F : 1,32 (3671/2789) ATCD chirurgie lombaire : 15,04%

INTRODUCTION- OBJECTIF – METHODES– RESULTATS – DISCUSSION Critère de jugement Score de complication post chirurgicale 0 = Pas de complication 1 = Complication mineure (pas de traitement spécifique, DMS +1j) 2 = Complication modérée (DMS augmentée entre 2 et 7 jours sans séquelle chronique) 3 = Complication majeure (DMS augmentée de plus de 7j avec séquelle chronique) 4 = Décès Rampersaud et al. Spine 2006

INTRODUCTION- OBJECTIF – METHODES– RESULTATS – DISCUSSION 3 groupes de complications Pas de complication (grade 0) Complication mineure ou modérée, sans séquelle chronique (grade 1-2) Complication grave (séquelle) ou décès (grade 3-4)

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION 6460 patients 276 durotomies (4,3%) 194 durotomies non compliquées (3%) 82 durotomies compliquées (1,3%) Toutes les DA diagnostiquées ont été traitées en première intention (suture, colle, patch selon l’habitude du chirurgien)

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Types de complications

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Taux de complications et DA RR = 5,06 IC 95% [5,13-8,96] p≤0,001 *

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Taux de reprise et DA RR = 9,76 IC 95% [7,83-16,7] * p≤0,001

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Chirurgie de révision Facteur favorisant, RR=1,95 avec IC 95% [1,19-3,25]

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Age Absence de DA DA p value Age (années) 54,6 64,1 ≤ 0,001 L’age est donc un facteur favorisant de durotomie accidentelle

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Facteurs de risque de complications graves 82 durotomies compliquées (1,3%) Modérées (1-2) n=37 (0,6%) Graves (3-4) n=45 (0,7%) GRADE 1-2 3-4 RR IC 95% HDL 10/37 10/45 0,89 [0,28-2,11] Décompression 9/37 26/45 1,84 [1,64-11,08] Instrumentation 18/37 9/45 0,51 [0,1-0,68] ATCD chir lombaire 11/37 0,83 [0,25-1,84]

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Drainage et complications graves Tendance non significative à une association drainage/complication grave GRADE 1-2 GRADE 3-4 RR (IC 95%) PAS de drainage 18/33 15/33 0.7 [IC 0.22-1.3] Drainage NON aspiratif 16/40 24/40 1.2 [IC 0.6-3.6] Drainage ASPIRATIF 3/9 6/9 1.3 [IC 0.4-7.3]

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Quelques conséquences… Durée d’hospitalisation Procédures médico-légales 3/15 concernant les suites d’une durotomie accidentelle DMS Student Population totale 4,26 jours Sans durotomie 4,09 jours Durotomie non compliquée 5,38 jours p<0.001 Durotomie compliquée 15,54 jours RR = 5,6 IC 95% [1,2-21,1], p≤0,03

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Résultats de l’étude Incidence des DA : 4, 3% DA compliquées : 1, 3% Séquelles à long terme : 0,7% FR de DA : Age et chirurgie de révision FR de DA avec séquelle : chirurgie de recalibrage (sténoses)

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Dans la littérature En accord avec l’étude FR : chirurgie de révision, age, obésité, recalibrage pluri-étagé, minimal-invasive… Description des complications+++ mais peu d’évaluation des séquelles et des risques à long terme Possibles céphalées chroniques et séquelles fonctionnel à plus de 10 ans de suivi chez les patients ayant eu une DA après une chirurgie lombaire Saxler et al. Spine 2005

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Réparation durale Pas de recommandations claires Description d’une technique dite « plastie en 10 points » Ablation osseuse pour visibilité optimale Réintroduction des radicelles Patch interne (si défect sup à 5mm) Suture fil non résorbable ou clips Patch externe de collagène Plastie musculaire pédiculée Manœuvre de Valsalva et drainage externe en cas d’occlusion partielle Fermeture multiplans Meilleurs résultats en cas de chirurgie de reprise Papavero et al. Eur Spine 2015

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Drainage Aucun consensus dans la littérature PAS de PREUVE de l’imputabilité du drainage, aspiratif ou non, dans l’évolution des patients avec DA (tendance, manque de patients…) Dans notre série, un décès survenu dans le groupe DA compliquées, dans les suites d’un hématome cérébelleux avec drainage non aspiratif… Finalement, EVITER LE DRAINAGE EN CAS DE DA, sauf si risque important d’hématome épidural et dans ce cas privilégier le DRAINAGE NON ASPIRATIF SURVEILLANCE DU DRAIN ACCRUE +++

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Décubitus postopératoire Pas de consensus La plupart des équipes : 48h décubitus strict Pourrait être ramenée à 24h en cas d’occlusion complète à la manœuvre de Valsalva et surveillance de l’apparition de céphalées Risque de complications de décubitus augmentée entre 24h et 48h de décubitus strict Prendre en compte les antécédents et les facteurs de risque thromboemboliques Radcliff et al. Spinal Disord 2013

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Littérature récente Quid du risque augmenté de pseudarthrose en cas de DA?? Causes possibles Dilution des médiateurs ostéo-inducteurs en contact avec la greffe pH moyen du LCR à 7,3 (acide) ralentirait la fusion Greffe de moins bonne qualité (saignement épidural, lit de greffe moins important du fait d’une résection osseuse majorée pour le traitement de la DA) Bydon et al. J clin Neurosci 2015

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Spine, Aout 2015 17232 patients opérés d’une fusion lombaire 4.65% de DA Age = FR+++ Majoration DMS+++ Cout d’une durotomie accidentelle : Majoration de plus de 10 000 dollars…

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – DISCUSSION Limites et biais Analyse rétrospective Biais de définition (critère de jugement principal) Partie des DA méconnues, responsables d’une complication secondaire Durée de suivi moyenne de 12 mois Variabilité des techniques de réparation durale en fonction des chirurgiens

INTRODUCTION – OBJECTIF – METHODES – RESULTATS – CONCLUSION TAKE HOME MESSAGES Incidence de 4,3%, majorité des cas sans complications 0,7% des patients opérés auront des séquelles dans les suites d’une DA Risque important car chirurgies très fréquentes ++++ Risque médico-légal et médico-économique QUE FAIRE PREVENIR Le patient avant l’opération La survenue d’une DA (planning chirurgical, instruments adaptés, indications, expérience) GUERIR Traitement optimal, reprise systématique en cas de complication

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