Le pied de la personne âgée Pr Olivier JARDE Service Orthopédie – Traumatologie C.H.U. AMIENS

Introduction 1 Phénomènes de vieillissement du pied Souvent sans expression clinique puis décompensation Origine multifactorielle Habitudes de marche, chaussage Thérapeutiques antérieures : chirurgie, médicaments Processus pathologiques locaux et généraux

Introduction 2 Pathologie ostéo-articulaire Pathologie cutanée et unguéale Organe-cible de pathologies générales Neurologiques (séquelles AVC, hémiplégie) Vasculaires (artériopathie) Métaboliques (diabète)

Introduction 3 Conséquences fonctionnelles Perte d’autonomie Décompensation globale du patient vieillissant Intérêt = Prévention de ces troubles Règles d’hygiène Soins de pédicurie Chaussage adapté Complément = Gestes chirurgicaux

Pathologies podologiques liées à l’âge

Douleurs et déformations, conséquences de l’atteinte ostéo-articulaire

Le pied douloureux et déformé 30 à 50 % des personnes âgées porteuses de déformations avant-pieds plats hallux valgus griffe des orteils moyens Angulation du 5ème rayon Hyperkératoses douloureuses

Hallux valgus Déformation Angulation interne Sésamoïdes luxés Métatarsus Varus Hallux Valgus Angulation interne Saillie, bursite Sésamoïdes luxés Prédominance féminine Ménopause, chaussage

Les griffes d’orteils 1 Griffe proximale Flexion P2, extension P1 Réductibilité de la déformation IPP et MTP Douleurs Cors Durillons plantaires Hygroma dorsal (parfois arthrite) Griffe proximale de l’hallux = hallux extensus

Les griffes d’orteils 2 Griffe distale « orteil en marteau » Flexion de P3 Durillon pulpaire de P3 Cors +/- bursite sur tête de P2

Les griffes d’orteils 3 Griffe totale Déformation en flexion IPP et IPD cor + hygroma sur têtes P1 et P2

Les griffes d’orteils 4 Evolution des griffes stabilisation le plus souvent parfois décompensation avec difficulté au chaussage

Les griffes d’orteils 5 Quintus varus supra adductus Forme congénitale Rotation latérale du 5ème orteil Passe sur 4ème orteil Bunionnette « tailor’s bunion » Valgus de M5 Saillie tête de M5

Le pied dégénératif douloureux

Hallux rigidus Homme âgé Limitation flexion et extension de P1 sur M1 Douleurs Limite déroulement du pas Enraidissement important voire blocage en extension Déformation en « barquette » Durillon plantaire sous tête de P1 de l’hallux

Autres localisations arthrosiques Arthroses MTP, IP très rares Arthroses Tarso-métatarsiennes fréquentes entre os cunéiforme médial et M1 Arthrose médio-pied rare souvent post-traumatique

Autres atteintes ostéo-articulaires à caractère algique Rhumatismes inflammatoires chroniques Arthropathies microcristallines Fractures de contrainte Calcaneus ostéoporose

Problèmes périarticulaires 1 Insuffisance du tendon du muscle tibial postérieur Pied plat valgus Evolution Rupture tendon TP Affaissement arche médiale

Problèmes périarticulaires 2 Brièveté du tendon calcanéen Très fréquent chez sujet âgé pas toujours d’équin

Troubles cutanés

Atrophie du capiton plantaire Manque d’amortissement têtes métatarsiennes Mauvaise répartition des contraintes de pression plantaire Évolution : cors et durillons

Callosités plantaires Cors Localisation dorsale Complications : bursites et hématomes Localisation interdigitale « œil de perdrix » Callosités plantaires Touchent têtes métatarsiennes Reflet de troubles de la statique plantaire

Intertrigo 3ème et 4ème espaces interorteils Secondaire à la macération et difficulté des sujets âgées à se pencher pour le séchage des pieds

Troubles trophiques à type d’escarres Talonnière +++ Tête 1er métatarsien Tubérosité du 5ème métatarsien Difficulté à la marche car les pansements empêchent le chaussage classique

Troubles unguéaux

Modifications physiologiques ou très habituelles Réduction de la vitesse de croissance des ongles Épaississement des ongles (onychosis) Changement de couleur des ongles : teinte ivoire Apparition de stries

Altérations bénignes et parfois gênantes 1 Onycholyse Décollement de l’ongle du lit unguéal Sur onychomycose dermatophytique Microtraumatismes dans la chaussure Risques de surinfection chez diabétique

Altérations bénignes et parfois gênantes 2 Onychogryphose Hypertrophie unguéale et épaississement de la plaque unguéale avec incurvation en « corne de bélier » Gêne au chaussage Grabataires

Altérations bénignes et parfois gênantes 3 Ongle incarné Bord latéral voire médial de l’Hallux Chaussage mal adapté Ongle en tuile Mauvaise coupe

Altérations unguéales Exostose sous-unguéale Diagnostic radiologique Infarctus sous-unguéal artériopathies Mélanome et épithélioma

Le pied organe-cible de nombreuses pathologies

Le diabète sucré Macroangiopathie Microangiopathie Neuropathie diabétique ostéoarthropathie nerveuse, troubles trophiques Agressions mécaniques (frottement, chaussage) Mal perforant Cors infectés, bursites suppurées ostéoarthrite

Atteintes vasculaires 1 Artérite des membres inférieurs Artérite distale Claudication, ischémie critique Ulcère artériel

Atteintes vasculaires 2 Pathologie veino-lymphatique Œdème Hypodermite Dermite ocre Ulcères variqueux Varicosités réticulaires

Le problème du pied équin Hémiplégie Rétraction triceps sural et du tibial postérieur Pied varus équin Hyperappui sous tête et tubérosité 5ème métatarsien Douleurs importantes et marche impossible Séquelles fractures

Affections podologiques et autonomie de déplacement Déformations (griffes d’orteil) et autres affections podologiques (cors et durillons) n’entravent pas la marche Association désordre podologique et affection invalidante (diabète, artérite, hémiplégie) : mise en péril autonomie de marche Troubles de l’équilibre et atteinte sensibilité plantaire

Quelle prévention ? Quelles mesures thérapeutiques ?

Soins élémentaires d’hygiène Toilette des pieds souvent négligée Difficulté coupe des ongles Lavage et essuyage Recours à une assistance d’une tierce personne Sensibiliser à l’importance des soins d’hygiène Lavage quotidien à l’eau tiède / savon et séchage consciencieux Coupe et limage des ongles Soins de pédicurie

Le chaussage 1 Les Chaussures standards Les pantoufles Privilégier chaussures larges à pointure égale Semelle de bonne qualité absorbant les contraintes Les pantoufles Confort relatif Bonne adaptabilité aux déformations du pied Aucun rôle de soutien, ni de contention Les chaussures de sport Stabilité correcte

Le chaussage 2 Autres solutions adaptées Chaussures thermoformables Moulage rapide sous l’effet de la chaleur 4 modèles : Botillons Basses Sport Pantoufles Solution transitoire pour déambulation précoce Usage définitif si déformations importantes

Le chaussage 3 Autres solutions adaptées Chaussures à ouverture totale Facilite la mise en place du pied

Le chaussage 4 Autres solutions adaptées Chaussures thérapeutiques à usage temporaire Diverses variétés Certaines à décharge totale de l’avant-pied

Le chaussage 5 Autres solutions adaptées Chaussures sur mesures (ou orthopédiques) Remboursées par la Sécurité Sociale Marche indolente et adaptée Pathologie podologique lourde

Les orthèses plantaires 1 Maintien de la marche et de l’autonomie Conçues souvent dans un but palliatif avec matériaux non-agressifs Sur prescription médicale, répond à 3 règles : Prescrites à bon escient Confectionnées avec précision Utilisées dans des chaussures adaptées

Les orthèses plantaires 2 Pied gériatrique = association de déformations irréductibles, troubles de pression plantaire Correction illusoire Association au diabète, pathologie vasculaire ou neurologique = pied polypathologique Soulager le patient : orthèses palliatives

Les orthèses plantaires 3 Matériaux récents, souples, non agressifs pour la peau Choix adapté au but recherché Confort maximal Répartition des appuis Absorption des chocs

Les orthèses plantaires 4 Mousse de polyuréthanne Souple, isolante : bonne répartition des pressions Si atteinte neurotrophique, atrophie du capiton plantaire Mousse de polyéthylène Si déformation irréductible du pied gériatrique Mousse de néoprène Matériaux anti-choc, pour recouvrement des orthèses Matériaux de capitonage (souple, élastique), confort maximal

Orthèses d’orteils Élastomères de silicone Confection rapide Buts Correction Protection griffes d’orteils débutantes

Les protecteurs épidermiques Permet une meilleure adaptation orteil-chaussure Emploi fréquent en gériatrie car efficaces et simples 3 types Protecteurs interdigitaux Évitent frictions douloureuses et apparition d’un œil de perdrix Protecteurs plantaires Protecteurs épidermiques Isolent un cor dorsal de la chaussure

La kinésithérapie 1 Pas assez prescrite Peut être adaptée à toutes les affections du pied Maintien du potentiel fonctionnel

La kinésithérapie 2 Plusieurs modes Rééducation de la marche Massages du pied et de la plante, assouplissement Drainages lymphatique et veineux Mobilisations activo-passives (hallux rigidus débutant) Renforcement musculaire Proprioception et réafférentation sensorielle (stimule sensibilité plantaire) physiothérapie

La place de la chirurgie 1 Certaines situations nécessitent un geste chirurgical Approche différente du pied de l’adulte jeune Définir les besoins Autonomie du sujet Demandes du patient Réelle aide post-opératoire

La place de la chirurgie 2 Ne pas chercher une correction complète de la déformation mais amélioration évitant les complications et une reprise rapide de l’activité Apprécier Motivation du sujet Besoins fonctionnels Terrain vasculaire ou neurologique Contraintes liés à l’intervention (anesthésie, durée d’hospitalisation, décharge post-opératoire, rééducation prolongée)

Techniques chirurgicales actuelles

Exostosectomie simple Principes Résection exostose médiale tête M1 Resenglage capsulo-sésamoïdien Indications Petite déformation Bursite MTP gênante

Ostéotomie basale Principes HV tous types Ostéotomie plane oblique TRADE TRanslation Abaissement Derotation Associée ostéotomie P1 HV tous types

Ostéotomie Scarf 1 Principes Technique la plus utilisée Ostéotomie diaphysaire Trait de Jupiter (Ebénisterie) Geste capsulo-tendineux Ténotomie adducteur Hallux (Release) Resenglage sésamoïdien Associés ostéotomie varisation P1 Technique la plus utilisée

Scarf 2 Abord médial Release interne Ténotomie adducteur

Scarf 3 Ostéotomie Scarf 1 trait horizontal +/- incliné en bas et en avant  ABAISSEMENT 2 traits transversaux +/- incliné / axe M2  RACCOURCISSEMENT

Scarf 4 Ostéosynthèse 2 vis canulées enfouies

Scarf 5 Exostosectomie Ostéotomie varisation P1 Capsuloraphie Synthèse au fil Capsuloraphie

G G AVANT APRES

Arthrodèse MTP Principes Indications Résection cartilage articulaire sclérosé Fusion osseuse Technique fraises convexe-concave Indications HV majeur HV récidivé arthrosique

Techniques mini-invasives Principes Bunionectomie Varisation P1  percutanée  ampli brillance Chirurgie ambulatoire

Conclusion Pied gériatrique est un ensemble de déformations mais surtout terrain sous-jacent à apprécier Privilégier confort du patient et maintien de l’autonomie Nombreuses propositions thérapeutiques Chirurgie : intérêt de la chirurgie mini-invasive Meilleure tolérance, peu délabrante Diminution durée hospitalisation Reprise rapide de l’autonomie