LEUCEMIES AIGUES Pré-requis indispensables +++ : Physiologie et Exploration de l’Hématopoïèse

Leucémies aiguës : Etat d’insuffisance médullaire Affections MALIGNES caractérisées au niveau médullaire par la PRESENCE de cellules hématopoïétiques IMMATURES (blastes) associée à un DEFICIT en cellules MATURES. Urgences diagnostiques et thérapeutiques Diagnostic biologique : Hémogramme Myélogramme Immunophénotypage Cytogénétique Biologie Moléculaire

CLINIQUE (1) Syndrome tumoral Hépatosplénomégalie (LAM, LAL) Adénopathies (LAL) Atteinte médiastinale (LAL-T) Atteinte cutanée (LAM monocytaire, LAL-T) Hypertrophie gingivale (LAM monocytaire) Douleurs osseuses Atteinte méningée (LAL, LAM monocytaire)

CLINIQUE (2) Signes d’insuffisance médullaire Syndrome anémique (AEG, paleur, dyspnée…) Syndrome infectieux (leucopénie) Syndrome hémorragique (thrombopénie)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE L’hémogramme * Anémie :  Très fréquente, rarement isolée  Normochrome, normocytaire (parfois macrocytaire) arégénérative * Thrombopénie :  fréquente, d’intensité variable parfois isolée, parfois CIVD * Les leucocytes :  les leucocytes normaux souvent diminués avec une neutropénie. Présence de blastes, variable, parfois accompagnés d’autres cellules immatures et d’érythroblastes. On définit les formes hyperleucocytaires, leucopéniques, avec ou sans blastose circulante.

Le myélogramme INDISPENSABLE AU DIAGNOSTIC Ponction / aspiration en général au niveau du sternum Etude cytologique (microscopie optique) après coloration au May-Grunwald-Giemsa (M.G.G.) Etude cytochimique (microscopie optique) : myélopéroxydase, chloro-acétates butyrates estérases Etudes cytogénétiques (caryotype), immunologiques (cytométrie en flux) et moléculaires (recherche de transcrits par PCR)

Cytologie (MGG) Moelle de richesse en général normale ou augmentée Présence de blastes dont le nombre doit être supérieur à 20 % des éléments (classification OMS ; l’ancienne classification FAB exigeait plus de 30 % de blastes) Les lignes normales (granuleuse, érythrocytaire, mégacaryocytaire) sont en général diminuées ou absentes L’aspect morphologique des blastes permet d’orienter le diagnostic vers l’un ou l’autres des deux grands groupes de leucémies aiguës : myéloïde ou lymphoïde.

Cytochimie (MPO, ESTER) Mise en évidence de la myélopéroxydase (MPO) (> 3% de blastes positifs) : LAM Attention, rares cas de LAM avec MPO négative : LAM M0 Mise en évidence des estérases (ESTER) : LAM Choloro-acétates : Myéloblastes (M1, M2, M3, M4, M6) Butyrates estérases : Monoblastes (M5) Si MPO et ESTER négatifs : LAL (B ou T)

Classification cytologique (FAB) Leucémie Aiguë Myéloïde LAM M1 ou myéloblastique sans maturation granuleuse LAM M2 ou myéloblastique avec maturation granuleuse LAM M3 ou promyélocytaire LAM M4 ou myélomonocytaire LAM M5a (monoblastique) et M5b (monocytaire) LAM M6 ou érythroleucémie LAM M7 ou mégacaryoblastique Leucémie Aiguë Lymphoïde

M1 moelle

M2 t[8;21] moelle

M3 moelle

M5-b moelle

M6 sang

M7 sang

M1 peroxydase (benzydine)

Etude immunophénotypique Mise en évidence des antigènes membranaires et intracytoplasmiques (CD=cluster de différenciation). Il existe plus de 100 CD et l’utilisation d’un véritable panel permet de caractériser les cellules. Technique indispensable ; elle est la seule qui permet d’affirmer le diagnostic de certaines leucémies aiguës (L.AM.0 = leucémie aiguë myéloblastique sans peroxydase et L.A.M.7, mégacaryocytaire),

Technique d’immunofluorescence à l’aide d’anticorps marqués par un fluorochrome : Exemple : anti-CD19 marqué au FITC, si présence de l’antigène CD19, fixation de l’anticorps et émission de fluorescence. Etude précise de cellules isolées, entraînées dans un flux liquide sous pression, par analyse des propriétés optiques de chaque cellule (déviation lumineuse et émission de fluorescence) après réaction d'immunofluorescence et traversée d'un faisceau laser.

CYTOMETRIE EN FLUX QUADRUPLE MARQUAGE

Quelques marqueurs importants BLASTES : CD45 faible expression, CD34 + LAL-B : CD19, CD79a, µ.. LAL-T: CD3, CD4 ou CD8.. LA Myéloblastique: CD13, CD33, CD117, MPO LA Monoblastique: CD33, CD36, CD64…

Cytogénétique conventionnelle (caryotype) Homme 46,xy Femme 46,xx Pratiqué au diagnostic, dans le suivi (rémission, maladie résiduelle, rechute) Interprétation : anomalies de nombre, translocations, délétions... permet une analyse globale, non ciblée d’un gène. Mais certaines difficultés : Echec du caryotype si non obtention de mitoses Caryotypes complexes difficilement interprétables Intérêt dans le DIAGNOSTIC, le PRONOSTIC et le SUIVI (maladie résiduelle : détection de cellules tumorales persistantes après traitement)

Cytogénétique moléculaire (FISH) Hybridation spécifique d’une sonde marquée par un fluorochrome Analyse possible sur métaphase ou cellules interphasiques Ex : t(9;22) dans certaines LAL-B

Biologie Moléculaire Amplification d’un gène cible par PCR (ADN) ou RT-PCR (ARN transcrit en cDNA) Diagnostic et suivi (maladie résiduelle) t(8;21) LAM2 t(15;17) LAM3 Pronostic t(9;22) LAL-B Mauvais pronostic t(8;21) LAM2 Bon pronostic t(15;17) LAM3 Bon pronostic

majorité de M2, rares cas de M1 LAM t(8;21) majorité de M2, rares cas de M1

M3 t(15;17)

CLASSIFICATION OMS 2009 LAM LAM avec t(8;21) LAM avec inv(16) LAP avec t(15;17) LAM avec t(9;11) LAM avec t(6;9) LAM avec inv(3) LAM avec t(1;22) LAM avec myélodysplasie LAM 2aire à thérapie Autres LAM (LAM avec différenciation minimale, sans maturation, avec Maturation, LAMM, LA érythroïde, LA mégacaryoblastique, LA basophile…)

CLASSIFICATION OMS 2009 LAL-B LAL-T LA avec ambiguité de lignée LAL-B avec t(9;22) LAL-B avec t(v;11q23) LAL-B avec t(12;21) LAL-B avec hyperdiploïdie LAL-B avec hypodiploïdie LAL-B avec t(5;14) LAL-B avec t(1;19) LAL-T LA avec ambiguité de lignée

TRAITEMENT Polychimiothérapie lourde + / - allogreffe de cellules souches hématopoïétiques Traitement d’induction (1 ou 2 cures) Objectif d’obtenir la rémission complète (RC) Traitement de consolidation après obtention de la RC PUIS chimiothérapie intensive suivie d’une allogreffe de cellules hématopoïétiques OU traitement d’entretien si absence de greffe

PRONOSTIC Chez l’adulte : RC obtenues dans 75% des cas mais rechutes fréquentes et décès en 2-3 ans (allogreffe systématiquement envisagée chez sujets jeunes ou LA de mauvais pronostic) Chez l’enfant : 70% de survie des LAL à 3 ans du diagnostic