Chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Bicêtre Fractures du fémur T AUBERT, C Court Chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Bicêtre

Généralités Fracture diaphysaire fréquente Deux populations dominantes Homme jeune de moins de 35 ans Femme de plus de 80 ans (sous-trochantérienne) Traumatisme à haute énergie (75%) Prépondérance des lésions associées

Classification En fonction de la localisation: En fonction du trait 1/3 proximal, moyen ou distal En fonction du trait Simple: transversal ou oblique court spiroïde ou oblique long Complexe ou plurifragmentaire

Évaluation initiale Recherche de choc hypovolémique (perte de 1.3l en moyenne) lésions cutanées et parties molles (ouverture cutanée dans 10% des cas) lésion vasculaire (coloration, pouls) (présente dans 1 à 5% des cas) lésions neurologiques (N sciatique) lésions associées (crâne, thorax, abdomen)

Prise en charge initiale Alignement du membre et immobilisation par traction Antalgique, diminue le saignement Voie veineuse et remplissage Antalgiques

Bilan radiologique Radio du fémur en entier de face et de profil ET Radio de la hanche et du genou homolatéraux Association à une fracture du col fémoral dans 5% des cas Recherche de lésions ligamentaires du genou une fois le fémur fixé

Traitement Traitement orthopédique par traction: Sauf cas exceptionnels, complètement abandonné Inconvénients: alitement prolongé Cal vicieux Raideurs articulaires

Enclouage centromédullaire antérograde Traitement de choix Technique mini invasive Pas d’abord du foyer de fracture Système stable permettant un appui précoce

Enclouage centro médullaire antérograde L’alésage permet d’utiliser des clous de plus grand diamètre et d’apporter de l’os au niveau du foyer de fracture Le verrouillage permet d’empêcher le télescopage et les déplacements en rotation INTEGRITE DE L’HEMATOME FRACTURAIRE

Complications Infection: rare Retard de consolidation: rare Traité par déverrouillage du clou afin de permettre une plus grande sollicitation de l’os Taux de consolidation: élevé

Enclouage centromédullaire rétrograde Point d’entrée au niveau du genou Même taux de consolidation que antérograde Mais augmentation: cals vicieux, gonalgies et délai de consolidation plus long que antérograde

Enclouage centromédullaire rétrograde A utiliser de préférence: Patient très obèse car point d’entrée plus facile Association avec fracture du tibia homolatéral En cas d’impossibilité d’enclouage antérograde MAIS GESTE INTRA-ARTICULAIRE

Ostéosynthèse par plaque Avantages: Réduction anatomique: moins de cals vicieux Moins d’irradiation du patient et du chirurgien Désavantages: Abord du foyer, ligature des branches perforantes, désinsertion des muscles de leurs attaches osseuses, évacuation de l’hématome fracturaire et dépériostage Taux d’infection plus élevé: 10%

SOLUTION TEMPORAIRE++++ Fixateur externe Mal toléré au niveau du fémur Instable car corps éloigné de l’os Trans-vaste latéral Indications: très limitées Délabrement très important Dans le cadre de la première étape du « damage control » SOLUTION TEMPORAIRE++++

Complications Syndrome d’embolie graisseuse: Rare (0.2%) mais grave (mortalité de 20%) Survient dans les 24 premières heures Signes cliniques Rash pétéchial Signes respiratoires (dyspnée, tachypnée …) Signes neurologiques : confusion,somnolence, coma Tachycardie > 120/min

Complications Pseudarthrose Thrombophlébite: Cal vicieux: Phlébite dans 40% des cas Thromboprophylaxie obligatoire par héparine Cal vicieux: Raccourcissement: très mal toléré si supérieur à 2 cm Troubles rotatoires: fréquents, étudiés surtout avec le scanner en cas de gêne fonctionnelle Troubles angulaires: surtout gênants si proches du genou ou de la hanche Pseudarthrose