Observance et réponse virologique durable

Présentation au sujet: "Observance et réponse virologique durable"— Transcription de la présentation:

1 Observance et réponse virologique durable
Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

2 Déclaration lien d’Intérêt
Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt

3 Pourquoi parler encore de l’observance ?
Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

4 Non observance du traitement ARV
Problème moins prévalent qu’autrefois Maintenir la vigilance Préparation en amont (annonce, initiation) chaque fois que possible

5 Non observance du traitement ARV
Phénomène évolutif = prise en charge globale parcours de vie autres problèmes de santé changements de dosages troubles cognitifs durabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise en charge à vingt ans tenir jusqu’à une solution technique (cure ou traitement administrable de façon espacée) Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?

6 Les patients « difficiles »
Traitement impossible à prendre Refus de soin Causes multiples et intriquées: adolescence difficultés psychologiques ou sociales secret vis-à-vis de la maladie et du mode de contamination refus d’accepter la maladie ou l’orientation sexuelle désir de mort Accompagnement bienveillant, rester disponible Attendre le déclic: prise en charge des addictions révélation du secret

7 Les perdus de vue Le problème de la rétention dans le soin n’est pas évoqué d’emblée par l’équipe Deux exemples: le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en sortant de la consultation, qu’est-il devenu ? Mme X, il a fallu aller la chercher Absence de procédure spécifique dans le service

8 Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

9 L’observance est difficilement prévisible
Phénomène dynamique Initialement, plus liée aux symptômes perçus qu’à des caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire B, Soc Sci Med 2002; 54: 1481) Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai SMART; O’Connor J Infect Dis 2013; 208: 40) : nombre de comprimés nombre de prises IP/r Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une meilleure observance; ils préviennent l’inobservance partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3: e )

10 Observance au long cours L’expérience de la Royal Free Clinic (London, UK)
2060 patients, traitement débuté avant 2008 Observance mesurée par les réapprovisionnements à la pharmacie Incidence observance < 95%: 12/100 personnes-années en moyenne  au cours du temps 1/100 PA en Cambiano et al., AIDS 2010; 24: 1153

11 L’observance est cruciale en début de traitement
Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale Il est nécessaire: de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) et les doses prescrites Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, Antivir Ther 2007; 12: 1067)

12 Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé
Essai Stratall, Cameroun, 1ère ligne à base d’INNTI Observance mesurée par questionnaires face à face Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à l’échec Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-COPILOTE) Méresse Antivir Ther 2013; 18: 29

13 Les traitements actuels pardonnent la non observance
2012, Vérone, Italie 89 sujets contaminés par usage de drogues injectées 77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois 8 réduisent systématiquement la dose de tous les médicaments counselling inefficace 77 ont une charge virale < 50 copies/ml Vento JAIDS 2013; 62: e103

14 Sous INNTI, c’est la durée d’interruption qui est associée à l’échec virologique
(Parienti Plos One; : e2783)

15 Tandis que sous IP/r c’est la proportion du traitement effectivement prise (Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)

16 Une observance partielle est cause de blips
Essais Abbott (Lopinavir/r) Conséquences des blips ?? Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement Podsadecki J Infect Dis 2007; 196: 1773

17 Une observance partielle est cause de réplication résiduelle
Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ans Observance mesurée par piluliers électroniques Réplication résiduelle = ARN intracellulaire Tous les patients gardaient une charge virale indétectable Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443

18 Les interruptions de traitement sont fréquentes
Données ART-CC (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

19 Pistes de discussion Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ? Quel impact du passage aux génériques ? Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?