Service de Médecine de l’enfant et de l’adolescent

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1 Service de Médecine de l’enfant et de l’adolescent
La douleur de l’enfant Pr V. Gandemer Service de Médecine de l’enfant et de l’adolescent CHU de RENNES

2 Reconnaitre, évaluer et traiter
Établir l’existence d’une douleur Apprécier son intensité Déterminer la classe d’antalgiques nécessaire Évaluer l’efficacité du traitement Adapter le traitement = Obligation légale pour les professionnels de santé

3 Reconnaître que l’enfant peut avoir mal
Définition (IASP) C’est une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite par le patient en de tels termes perception subjective, individuelle fonction du développement Sensoriel émotionnel cognitif = 3 composantes indissociables et intriquées

4 Quel mécanisme ? (1) Mise en place du schéma de la douleur chez l’enfant Douleur par excès de nociception = stimulation excessive des R périphériques à la douleur pas de centre cérébral de la douleur Ad et C Aa et B Avec des mécanismes de contrôle « gate control » contrôles segmentaires contrôle d ’origine supraspinale (tronc cérébral) inhibiteurs diffus (« bruit de fond ») Système des opioïdes endogènes

5 Quel mécanisme ? (2) douleurs neuropathiques
= secondaire à une lésion directe des fibres sensitives sur un point quelconque de leur trajet Difficile à mettre « en mots » Signes objectifs + signes subjectifs (dysesthésie et fulgurances) ++ chez le petit enfant

6 Particularité du petit enfant
Chez le petit enfant, le schéma de la douleur est tel qu’il peut avoir mal mais n’a pas tous les moyens de modulation : électrique, hormonal, et de défense cognitive

7 Reconnaître que l ’enfant a mal
Lutter contre les idées reçues à pathologie égale, l ’enfant souffre moins l ’immaturité de son système nerveux le protège les enfants oublient la douleur les morphiniques sont spécialement dangereux Quand la douleur a joué son rôle de sonnette d ’alarme ou d ’accompagnement; ne pas tenter de la réduire, c ’est affaiblir l’enfant et compromettre l’amélioration de son état

8 Reconnaître et Evaluer
Entrer en communication Etre à l’écoute de la famille et de l’enfant Observer puis examen clinique Nécessité de travailler en présence des parents: Droit de l’enfant d’avoir ses parents auprès de lui [Circulaire DH/EO 3 n° du 23/11/98] Les enfants souhaitent cette présence Détresse enfants et parents moindre Détresse du personnel non augmentée

9 Reconnaître et Evaluer
Avoir en tête le comportement habituel de  l’enfant Fonction de son stade développemental 1-3 ans : pas notion du temps Ne comprend qu’une consigne à la fois 3- 6 ans : 1500 mots peut se plaindre mais description difficile Douleur punition Intégrité du corps/cicatrisation 6-12 ans: décrit , notion du temps, relation cause-effet, aime les explications

10 Reconnaître et Evaluer
L’enfant a droit à l’information Obligation du personnel de santé Explications adaptées avant le geste concernant le déroulement les moyens antalgiques Diminue la détresse Tenir compte des 3 composantes de la douleur

11 Reconnaître et Evaluer
On ne se rend pas toujours compte de la portée de certaines de nos phrases… Il est essentiel de :  ne pas mentir  ne pas banaliser ni dramatiser  ne pas encourager les attitudes héroïques  ne pas menacer

12 2 sémiologies s’opposent
Douleur aigue symptômes émotionnels variation des paramètres neurovégétatifs non proportionnel à intensité et non spécifiques (stress, faim, peur, colère)

13 Douleur chronique = atonie psychomotrice
dg différentiel avec la dépression du nourrisson critère corporel avec attitude antalgique, raideur, perte de l’ajustement postural, lenteur et rareté des mouvements manque d’expressivité désintérêt pour le monde extérieur

14 L’évaluation est une nécessité
Établir l’existence d’une douleur Apprécier son intensité Déterminer la classe d’antalgiques nécessaire Évaluer l’efficacité du traitement Adapter le traitement = Obligation légale pour les professionnels de santé

15 Qui évaluer? Tout enfant suspect d’être douloureux ou de comportement inhabituel Tout enfant dans une situation susceptible d’entrainer des douleurs Pourquoi? Mesure objective (pas une opinion) Evolution après ttt Langage commun entre les professionnels Relation de confiance (je te crois)

16 Avec quoi? Dès 4-5 ans, l’enfant est le mieux placé pour juger de sa douleur: autoévaluation « Gold standard » Utiliser des échelles « standardisées » dans une même structure : Facile à comprendre (enfant et cotateurs) Sensible (variation mise en évidence) Fiable (entre situations et cotateurs) Valide (mesure bien la douleur) Apprentissage Plus on apprend à évaluer, plus/mieux on la reconnait

17 Ex: Pas d’échelle des visages adaptée
Attention à utiliser des échelles validées chez l’enfant (pour sa classe d’âge), pour un type de douleur adapté, dans sa culture Ex: Pas d’échelle des visages adaptée Faces Pain Scale- Revised 2000

18 Echelles ne remplacent pas une approche personnalisée !
Quand ? Effectuer à intervalles pertinents (réévaluer) Noter les scores Transmettre l’information Adapter le traitement : Baisse des scores Retour aux activités de base (comportement habituel de l’enfant) Satisfaction de l’enfant Echelles ne remplacent pas une approche personnalisée !

19 Echelles recommandées en 2013 selon le type et l’âge

20 Autoévaluation - Echelle visuelle analogique (EVA) - Jetons
dès 4-5 ans coté de 0 à 10 ou 0 à 100 (face soignant) curseur à mobilité verticale (face enfant) pas de surcotation au contraire - Jetons comme quantité de douleur

21 - Dessin du bonhomme Attention aux douleurs neuropathiques
aide à la localisation aide à l’évaluation de l’intensité 4 couleurs d’intensité croissante Attention aux douleurs neuropathiques particulièrement difficile à repérer

22 La douleur neuropathique
Questionnaire Douleur St Antoine pour adolescent aide à la représentation de la douleur neuropathique aide à l’évaluation de l’intensité

23 La douleur neuropathique
Echelle DN4 hétéroévaluation aide à la détection de la douleur neuropathique (+ si ≥ 4/10) Non validé en pédiatrie

24 Hétéroévaluation A chaque fois que l’autoévaluation est impossible
Aide à la décision /ttt Échelles comportementales Plaintes/pleurs Signes corporels (raideur, attitude antalgique) Comportement-consolabilité Parfois signes physiologiques (TA)

25 Regarder! Ex: Echelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)
Signes directs de douleur (SDD) position antalgique au repos protection spontanée des zones douloureuses attitude antalgique dans le mouvement contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise passivement réactions à l’examen des zones douloureuses Expression volontaire de Douleur (EVD) plaintes somatiques localisations des zones douloureuses par l’enfant Atonie psychomotrice (APM) manque d’expressivité désintérêt pour le monde extérieur lenteur et rareté des mouvements Ex: Echelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) validée de 2 à 6 ans 10 items cotés de 0 à 4

26 Grille EVENDOL- douleur aigue aux urgences-
0-7 ans Seuil de ttt: 4/15

27 Grille OPS- douleur postopératoire

28 FLACC modifiée Face Legs Activity Cry Consolability

29 Grille HEDEN-douleur prolongée
(DEGR simplifiée) 2-7 ans Score 0-10; seuil de ttt :3/10

30 Nouveau-né

31 Traiter Prévenir Mettre en place un traitement antalgique si score au dessus des seuils définis Ne pas utiliser de placebo pour évaluer Adapter au type de douleur et à son intensité (à réévaluer) Préférer la voie orale Viser la dose efficace = celle qui soulage limites : toxicité excessive

32 Traiter 1-Analgésiques (1)
Classer en 3 paliers de puissance croissante Antalgiques de palier I analgésiques périphériques pour douleur légère à modérée (EVA<30-40) Paracétamol: Enfants à partir de 10kg 60 mg/kg/j IV, IR ou PO PO (pic 1 heure après la prise), IR (pic 2 à 3 heures après la prise) en 4 prises IV (perfalgan) pic 10 min en 4 à 6 injections  Nouveau-nés à terme, nourrissons et enfants de moins de 10 kg (environ 1 an) : - IV : 7,5 mg/kg de paracétamol par administration, soit 0,75 ml de solution par kg, jusqu'à 4 fois par jour. Respecter un intervalle d'au moins 4 h entre deux administrations.

33 Traiter 1-Analgésiques (2)
Classer en 3 paliers de puissance croissante Antalgiques de palier I Acide salicylique Traitement antalgique et anti-pyrétique de courte durée, de 2nd intention. Traitement à visée anti-inflammatoire, de longue durée avec des posologies élevées = 50 mg/kg/j en 6 prises pour des douleurs d’intensité modérée mais 50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 prises pour des douleurs rhumatismales

34 Traiter 1-Analgésiques (3)
Classer en 3 paliers de puissance croissante Antalgiques de palier I AINS Ibuprofène  chez le NRS> 6 mois (advil®, nureflex®) 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises Normiflumate  chez le > 6 mois (nifluril®) 40 mg/kg/j en 2 à 3 prises Naproxène chez NRS > 5 ans ou > 25 kg (apranax®) 10 mg/kg/j en 2 fois par jour

35 Traiter 1-Analgésiques (4)
Antalgiques de palier II analgésiques centraux faibles pour douleur modérée à sévère (35<EVA<70) ou échec palier I codéine 0,5 à 1 mg/kg/prise 4-6 fois/jour Mais retrait commercialisation du codenfan® été 2013 12 ans Forme associée au paracétamol (eff codéiné® 30/500 sécable et codoliprane® 20/500) utilisable dès kg

36 Traiter 1-Analgésiques (5)
Antalgiques de palier II Tramadol Agoniste pur, moins constipant et renforce action sur voies inh descendantes Nausée Forme immédiate chez NRS > 3 ans 1-2 mg / kg / prise 3 à 4 fois par jour (Tramadol ® susp buvable, orozamudol ® Avec paracetamol: ixprim ® 37,5/325 si > 12 ans) Forme retard chez > 12 ans 100 mg x2/jour (max 8 mg/kg/j) (topalgic LP ®, contramal LP ®, zamudol LP ®)

37 Traiter 1-Analgésiques (6)
Antalgiques de palier II agonistes-antagonistes partiels (Nalbuphine) Ce produit est caractérisé par un effet plafond Chez le NRS >18 mois Voie IV : en IVL de 0,2mg/kg, répétée toutes les 4 à 6 heures, ou mieux relayée par une perfusion continue de 0,05mg/kg/h. Voie intrarectale à la dose de 0,5mg/kg (voie intéressante dans le cadre de l’urgence) Azerty ®, nubain ®

38 Traiter 1-Analgésiques (7)
Antalgiques de palier III (informer les parents) analgésiques centraux forts pour douleur intenses et/ou échec palier II (EVA>70) = Agonistes purs de la morphine (morphine , dextromoramide, chlorhydrate de pethidine) formes : orale, IV ou SC, transdermique IV dès NN et orale chez NRS > 6 mois Ordonnance sécurisée/ durée limitée Analgésie Controlée par le Patient (PCA) Administrer avec prudence particulière en cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique.

39 Traiter 1-Analgésiques (8)
MORPHINE Voie orale Dose de charge : 0,4 mg/kg puis /30 à 60 minutes des doses complémentaires de 0,1 mg/ kg jusqu’à soulagement >50% de la douleur (2 ou 3 paliers sinon recourir à un autre mode d’administration) NB: La dose sub- linguale est de 0,1 mg/kg ≈ efficacité intra veineuse La dose initiale recommandée est de 1,2 mg/kg/jour en 6 prises, soit 0,2 mg/kg par prise L’augmentation doit être progressive pour limiter les effets secondaires : augmentez de 30 à 50 % / 12 heures Forme LP d’emblée à 0,5mg/kg/prise si douleur stable ou en relai +/- interdoses à action rapide = 1/6 de la dose des 24 heures.

40 Traiter 1-Analgésiques (9)
Les voies parentérales : SC=dose /24 heures =1/2 dose orale IV =dose /24 heures =1/3 dose orale L’arrêt de la morphine doit être progressif en quelques jours : de 25% à 50% / jour si le traitement < 7 jours de 20 % le 1er jour puis de 10 % / 12 à 24 h si le traitement > 7j Effets secondaires constipation somnolence, nausées, prurit

41 Traiter 1-Analgésiques (10)
TTT effets secondaires Constipation :Diététique + lubrifiants (LANSOYL1,5 à 5 ml/kg/j en 2 prises) ou aux disaccharides osmotiques (IMPORTAL, DUPHALAC) ou aux médicaments prokinétiques (DEBRIDAT) rétention urinaire : diminution des doses ou Prostigmine (0,03 mg/kg IV) ou de Nalbuphine à faible dose(0,1 mg/kg IVL) effets respiratoires : effet asséchant sur les sécrétions bronch prurit : pas sensible aux antihistaminiques Nalbuphine : 0,2 mg/kg/J en IV continue en de prurit féroce. syndrome de sevrage : mydriase, larmoiement, rhinorrhée, sudation, anxiété, irritabilité, nausées/v, diarrhée, crampes abdominales, frissons, bouffées de chaleur, arthralgies.

42 Traiter 1-Analgésiques (11)
Surdosage Signes : Somnolence /Myosis/Hypotension Bradypnée = < à 10/mn si l’enfant a plus de 10 ans. < à 14/mn entre 2 et 10 ans. Saturation inférieure à 95 %, Plus d’un vomissement toutes les deux heures, Prurit intense, Pas de miction pendant plus de 6 heures Conduite d’urgence : l’arrêt morphine, la stimulation de l’enfant voire IVA injection de Naloxone à la dose de 1 à 2 microg/kg en bolus puis des doses de 2 microg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à un retour de la normale Relai avec une perfusion continue de 1 à 2 microg/kg/h

43 Traiter 1-Analgésiques (12)
Rotation des opiodes Hydromorphone AMM > 7 ans (Sophidone LP®) Oxycodone AMM > 12 ans (suppo eubine) car 18 ans pour oxynorm® et oxycontin LP® Fentanyl transdermique AMM > 2 ans pour matrifen®

44 Traiter 2- Coanalgésiques (1)
Antispasmodiques (spasfon, débridat, viscéralgine) Corticostéroïdes et AINS Myorelaxants Médicaments de la douleur neuropathique Anticonvulsivants fulgurances : Rivotril ® et BZD (0,1-0,3 mg/kg/j) Tégrétol ®(10mg/kg/j) ou trileptal ® (> 5 ans)

45 Traiter 2- Coanalgésiques (2)
Anticonvulsivants Dysesthésies Neurontin ® (> 3ans) mg/kg /j en 3 prises Prégabaline ou Lyrica ® (> 12 ans) 2 prises par jour (gel 25, 50,75) Efficace dès 4 eme j, titration sur 2 sem (150/j puis 300 puis 600) Vertiges , somnolence Antidépresseurs Tricycliques (Laroxyl ® :0,2-3 mg/kg/j)

46 Traiter 3-Anesthésiques locaux
Lidocaïne xylocaïne gel, spray, solution Spray réfrigérant : à éviter ++ Crème EMLA patch 5% ou crème 5% anesthésie sur 3-5 mm de profondeur x 1 à 2 heures après retrait à appliquer 1 h max <3 mois sinon 1 à 4 heures

47 Traiter 4- Sédation consciente (1)
Pour les actes anxiogènes Midazolam : Hypnovel ® : 0,4 mg /kg IR (aucune propriété analgésique) Nubain ® : 0,4 mg/kg IR ou 0,2 mg /kg IV (antalgique palier 2-effet plafond) Hydroxyzine (Atarax ®) MEOPA = mélange équimolaire oxygène-protoxyde azote analgésie de surface, anxiolyse associée à une euphorie, amnésie fréquente, sédation consciente

48 Traiter 4- Sédation consciente (2)
MEOPA (suite) préparer l’enfant et associer un anesthésique local inhalation continue 3-4 min sur prescription médicale jeun non obligatoire monitorage clinique ==>BENEFICES : rapidité réversibilité sécurité (MAX si utilisé seul) simplicité

49 Traiter 5-moyens non pharmacologiques
Moyens Physiques massage neurostimulation électrique transcutanée … Moyens Comportementaux relaxation distraction hypnose ...

50 Les clés du succès de l’évaluation
Observer Recueillir le témoignage de l’enfant et de sa famille sur les expériences douloureuses antérieures Expliquer à l’enfant et à sa famille ce qui va se passer et les rassurer sur les moyens de lutte Choisir une méthode d’évaluation (auto ou/et hétéro) Examiner Communication-relation confiance

51 Recommandations pour une analgésie de qualité (1)
Utiliser les anesthésiques locaux chaque fois que possible (MEOPA +++) Regrouper les gestes douloureux, au cours d ’une brève anesthésie si besoin Avant tout geste invasif, réfléchir sur la douleur qu’il peut induire et prescrire le traitement antalgique adapté Se souvenir que toute agression de l ’enfant s ’accompagne d ’une détresse psychique qu’il faut prendre en compte

52 Recommandations pour une analgésie de qualité (2)
Respecter les règles de prescription : adapter le traitement au type de douleur choisir le palier adapté prescrire les bons intervalles de prise préférer la voie orale (SC et IM douloureuses) associer les coanalgésiques nécessaires penser aux moyens non pharmacologiques tenir compte des traitements en cours et des interférences possibles surveiller les effets secondaires et les prévenir

53 Recommandations pour une analgésie de qualité (3)
Savoir accepter la présence parentale Evaluer régulièrement l’efficacité du traitement et ajuster rapidement le traitement en cas d ’inefficacité Accompagner la sortie de l’enfant par une ordonnance d’antalgiques de même palier que celui mis en œuvre de façon efficace à l’hôpital temps disponibilité écoute