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Douleur de lenfant. Définition de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentiel.

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Présentation au sujet: "Douleur de lenfant. Définition de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentiel."— Transcription de la présentation:

1 Douleur de lenfant

2 Définition de la douleur Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentiel Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentiel Ce qui légitime les douleurs sans lésions tissulaires Ce qui légitime les douleurs sans lésions tissulaires

3 4 composantes interactives 4 composantes interactives 1-sensorielle ou sensorio discriminative: cela nécessite un minimum de langage pour pouvoir localiser et qualifier la douleur. 1-sensorielle ou sensorio discriminative: cela nécessite un minimum de langage pour pouvoir localiser et qualifier la douleur. 2-emotionnelle:conférant à la douleur son caractère désagréable et pouvant entraîner anxiété et dépression. 2-emotionnelle:conférant à la douleur son caractère désagréable et pouvant entraîner anxiété et dépression. 3-cognitive:ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur: attention,distraction(rôle de la mémoire = anticipation) 3-cognitive:ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de la douleur: attention,distraction(rôle de la mémoire = anticipation) 4-comportementales:manifestations verbales ou non (lenteur des mouvements….) 4-comportementales:manifestations verbales ou non (lenteur des mouvements….)

4 physiopathologie Douleur nociceptive: liée à une douleur viscérale mal localisée,soit localisée liée a une lésion tissulaire sexacerbant avec les mouvements. Douleur nociceptive: liée à une douleur viscérale mal localisée,soit localisée liée a une lésion tissulaire sexacerbant avec les mouvements. Douleur neuropathique:liée à une atteinte des voies nerveuses: brûlures, picotements, ex zona Douleur neuropathique:liée à une atteinte des voies nerveuses: brûlures, picotements, ex zona

5 Examen clinique 1- interrogatoire : qualité du sommeil,appétit humeur,sociabilité. 2-examen Inspection:dans les bras de la mère;lors du déshabillage et sur la table dexamen. Inspection:dans les bras de la mère;lors du déshabillage et sur la table dexamen. Rechercher les positions antalgiques douleur à la mobilisation;cris, agitations. Rechercher les positions antalgiques douleur à la mobilisation;cris, agitations. Palpation: douce++ par les zones non douloureuses;guetter les mimiques et grimaces et sarrêter net si douleur. Palpation: douce++ par les zones non douloureuses;guetter les mimiques et grimaces et sarrêter net si douleur. 3-rechercher une cause à la douleur: Médicale : infection ORL,urinaire,méningite,GEA,…. Chirurgicale :IIA,appendicite,fracture, plaie…..

6 Manifestations cliniques les manifestations physiologiques: HTA,FR et FC augmentées et diminution de SAO2.( respiration rapide et superficielle) les manifestations physiologiques: HTA,FR et FC augmentées et diminution de SAO2.( respiration rapide et superficielle) Les réactions comportementales: pleurs,cris,agitations,pâleur;impotence,protectio n du membre atteint;anxiété ;geignement Les réactions comportementales: pleurs,cris,agitations,pâleur;impotence,protectio n du membre atteint;anxiété ;geignement Parfois agressivité. Parfois agressivité.

7 Lévaluation Elle est obligatoire pour tous les soignants Elle est obligatoire pour tous les soignants Et systématique Et systématique Cest un moyen essentiel pour adapter le traitement et aide au diagnostic et le suivi de lévolution. Cest un moyen essentiel pour adapter le traitement et aide au diagnostic et le suivi de lévolution. Utilisation déchelles validées et spécifiques pour mesurer cette douleur Utilisation déchelles validées et spécifiques pour mesurer cette douleur Installation dune relation de confiance avec lenfant Installation dune relation de confiance avec lenfant

8 comment évaluer? comment évaluer? < 4 ans = hétéro évaluation : se base sur lobservation, échelles validées spécifiques et fiables 4-6 ans = privilégier auto évaluation utiliser 2 échelles pour comparer 4-6 ans = privilégier auto évaluation utiliser 2 échelles pour comparer résultat + fiable résultat + fiable >6 ans = auto évaluation lenfant est- il le mieux placé pour parler de sa douleur? Personne ne sait pour lui !!! lenfant est- il le mieux placé pour parler de sa douleur? Personne ne sait pour lui !!!

9 Hétéro évaluation= auto évaluation impossible Hétéro évaluation= auto évaluation impossible Se donner les moyens de confiance Se donner les moyens de confiance Observer Observer Dialoguer avec les parents Dialoguer avec les parents Dialoguer avec lenfant Dialoguer avec lenfant Examiner avec douceur Examiner avec douceur Utilisation déchelles: cotation ditems Utilisation déchelles: cotation ditems Certains scores pas faciles ou items inadaptés à lâge. Certains scores pas faciles ou items inadaptés à lâge.

10 principaux Scores principaux Scores EDIN (Clamart) EDIN (Clamart) préma NNé 3mois préma NNé 3mois 5 items ( visage;corps; sommeil; relation; réconfort) 5 items ( visage;corps; sommeil; relation; réconfort) Le + utilisé simple et rapide Le + utilisé simple et rapide Si > 5 inconfort avec probable douleur Si > 5 inconfort avec probable douleur

11 EDIN suite

12 DAN ( carbajal) évalue la douleur aigue et brève évalue la douleur aigue et brève Prématuré NNé 3 mois Prématuré NNé 3 mois Grille française simple et rapide Grille française simple et rapide Cotation de 0 à 10 Cotation de 0 à 10 Intérêt: cotation lors de gestes douloureux Intérêt: cotation lors de gestes douloureux

13 DAN Réponse faciale 0= calme 1 pleurs alternance ouverture et fermeture des yeux +/- contraction des paupières,fronce les sourcils,sillons naso-labiaux accentués Réponse faciale 0= calme 1 pleurs alternance ouverture et fermeture des yeux +/- contraction des paupières,fronce les sourcils,sillons naso-labiaux accentués 2=légers 3 modérés 4 très marqués 2=légers 3 modérés 4 très marqués Mouvements des membres 0 calme ou doux idem cotation Mouvements des membres 0 calme ou doux idem cotation Expression vocale de la douleur Expression vocale de la douleur 0 absence de plainte 1 gémit brièvement ou semble inquiet 2 cris de longue durée hurlements constants 0 absence de plainte 1 gémit brièvement ou semble inquiet 2 cris de longue durée hurlements constants

14 autres PIPP ( prématuré) PIPP ( prématuré) NFCS (usa) NFCS (usa) AMIEL TISON ( post opératoire) AMIEL TISON ( post opératoire) CHEOPS (post op. ) CHEOPS (post op. ) OPS (post op.) OPS (post op.) DGER (douleur prolongée) DGER (douleur prolongée)

15 DGER = seul score de la douleur prolongée Pour les enfants a partir de 6 ans (2 ans?) Pour les enfants a partir de 6 ans (2 ans?) 3 items particuliers: manque dexpressivité désintérêt au monde extérieur et lenteur et rareté des mouvements 3 items particuliers: manque dexpressivité désintérêt au monde extérieur et lenteur et rareté des mouvements de 0 à 40 points trt >10 de 0 à 40 points trt >10 Complications: atonie psychomotrice Complications: atonie psychomotrice

16 item1

17

18

19 Item 7 & 8

20 Item 9 & 10

21 Aident à la décision du traitement hétero évaluation=auto évaluation impossible

22 Auto évaluation++++ Auto évaluation++++ EVA=Échelle visuelle analogique EVA=Échelle visuelle analogique Présenter la réglette verticale Présenter la réglette verticale Définir les extrémités Définir les extrémités Sassurer de la compréhension Sassurer de la compréhension évaluer évaluer

23 2- échelles des visages

24 3-Échelles des jetons :USA+++

25 Autres 4- EVS échelle verbale simple 4- EVS échelle verbale simple dés 4 ans Un peu moyen ou beaucoup 5- échelle numérique simple 5- échelle numérique simple 8-10 ans 8-10 ans coter sa douleur entre 0 et 10 coter sa douleur entre 0 et 10

26 Comment faire? Dés 3 ans commencer le dialogue Dés 3 ans commencer le dialogue 4 ans : visages, jetons, +/- EVA 4 ans : visages, jetons, +/- EVA 6 ans : EVA 6 ans : EVA À partir de 8 ans : échelle numérique simple À partir de 8 ans : échelle numérique simple Ça nécessite un entraînement se mettre à 2 au début. Ça nécessite un entraînement se mettre à 2 au début. À confronter avec lobservation À confronter avec lobservation

27 Traitement Traitement Médicamenteux Médicamenteux Douleur nociceptive: Antalgiques généraux (3 niveaux )et locaux. Douleur nociceptive: Antalgiques généraux (3 niveaux )et locaux. Douleur neuropathique:antidépresseurs tricycliques Douleur neuropathique:antidépresseurs tricycliques Co analgésiques et sédation Co analgésiques et sédation Non médicamenteux Non médicamenteux en complément (douleur chronique) hypnose,aromathérapie,sophrologie… en complément (douleur chronique) hypnose,aromathérapie,sophrologie…

28 Antalgiques généraux Niveau1: Niveau1: paracétamol paracétamol Voie orale ou rectale doliprane*,Efferalgan* 15mg/kg/6h Voie intra veineuse:perfalgan* IVL Voie intra veineuse:perfalgan* IVL Ibuproféne Ibuproféne Voie orale Voie orale (AINS) nureflex ou advil à partir de 3 mois (AINS) nureflex ou advil à partir de 3 mois dose 10mg/kg/8h Prescription demblée à dose maximale et si trt insuffisant associer un antalgique niveau 2 ou 3

29 antalgiques Niveau 2 antalgiques Niveau 2 1-Codéine : Codenfan*: AMM 1an dose 1mg/kg toutes les 4-6h (sirop 1ml=1mg) Codenfan*: AMM 1an dose 1mg/kg toutes les 4-6h (sirop 1ml=1mg) Codoliprane*: AMM 6ans partir 1cp toutes les 4-6h (15mg codéine et 400mg de paracétamol) Codoliprane*: AMM 6ans partir 1cp toutes les 4-6h (15mg codéine et 400mg de paracétamol) 2-Nalbuphine : Nubain* amp 2ml=20mg dose mg/kg toutes les 4-6h IV,IM,IR. Nubain* amp 2ml=20mg dose mg/kg toutes les 4-6h IV,IM,IR. 3-Tramadol : Topalgic* AMM 3ans dose1-2mg/kg/6h(max 400mg/j) 1 goutte=2.5 mg Topalgic* AMM 3ans dose1-2mg/kg/6h(max 400mg/j) 1 goutte=2.5 mg

30 Antalgiques niveau 3 Morphine Morphine morphine orale: Libération immédiate:actiskenan* gel mg ou sevredol*10 20mg ou sirop de morphine 5mg/ml débuter par 0.2mg/kg/4h puis relais par Libération retard( effet après 2h pendant 12h) skenan* gel mg et 100mg 1 gel/12h Libération immédiate:actiskenan* gel mg ou sevredol*10 20mg ou sirop de morphine 5mg/ml débuter par 0.2mg/kg/4h puis relais par Libération retard( effet après 2h pendant 12h) skenan* gel mg et 100mg 1 gel/12h Morphine IV: titration sur 4h mg/kg IVL 10min (max 5mg) a répéter toutes 5-10min jusquà effet désirable et la somme de la dose efficace sera répétée toutes les 4 h Morphine PCA POMPE

31 Antalgiques locaux EMLA EMLA (Lidocaine et prilocaine) tube de 5 g ou patch 1g agit par diffusion sur peau saine (éviter yeux et bouche) (Lidocaine et prilocaine) tube de 5 g ou patch 1g agit par diffusion sur peau saine (éviter yeux et bouche) Anesthésie cutanée 3mm après 1h de pose;5mm après 2h Anesthésie cutanée 3mm après 1h de pose;5mm après 2h Effets IIaires: Effets IIaires: méthémoglobinémie si surdosage <3mois méthémoglobinémie si surdosage <3mois Érythème ou pâleur réversibles Érythème ou pâleur réversibles Contres indication : méthémoglobinémie congénitale et porphyrie Contres indication : méthémoglobinémie congénitale et porphyrie Doses: 12ans 2-3g. Doses: 12ans 2-3g.

32 MEOPA (protoxyde dazote) ou kalinox gaz pour inhalation en bouteille(masque et ballon) odeur agréable++ gaz pour inhalation en bouteille(masque et ballon) odeur agréable++ Contre indication:HTIC;pneumothorax emphysème,FIO2>50%,hémodynamique précaire;trauma facial. Mode dadministration du gaz : débit:5-10 l/min Ne jamais appliquer le masque par force ;faire participer lenfant le plus possible. Ne jamais appliquer le masque par force ;faire participer lenfant le plus possible. Durée 30min max a répéter 3x/24h au max Durée 30min max a répéter 3x/24h au max Prudence et présence du médecin si : âge<4ans ; petites difficultés respiratoires,associations a un trt morphine ou benzodiazépines. Effets indésirables:nausées,Vms,céphalées,agitation,angoisse.

33 Solutions sucrées ampoule de G30% 10ml ampoule de G30% 10ml Indications: en association avec EMLA si effraction cutanée (dextro prélèvement capillaire,ponction veineuse,IM). Indications: en association avec EMLA si effraction cutanée (dextro prélèvement capillaire,ponction veineuse,IM). Seul si sonde gastrique ou ablation de pansement adhésif Seul si sonde gastrique ou ablation de pansement adhésif Dose N Né<1.5kg =0.2ml Dose N Né<1.5kg =0.2ml NNé1.5-2kg=0.3ml NNé1.5-2kg=0.3ml NNé2.5-3kg=1ml NNé2.5-3kg=1ml NNé> 3kg =2ml NNé> 3kg =2ml Utilise seringue 1 ou 2ml et une tétine Utilise seringue 1 ou 2ml et une tétine

34 Sédatifs (pas deffet antalgique) Hypnovel effet hypnotique Hypnovel effet hypnotique action rapide, mg/kg/dose IV,IR. action rapide, mg/kg/dose IV,IR. Valium: benzodiazépine Valium: benzodiazépine dose mg/kg/dose IV,IR. dose mg/kg/dose IV,IR. (Lutte contre lanxiété) Autres: atarax;chloral;théraléne..

35 placebo Effet antalgique réel Effet antalgique réel Libération dendomorphines Libération dendomorphines Pas de profil psychologique particulier Pas de profil psychologique particulier Na pas sa place dans la prise en charge de la douleur Na pas sa place dans la prise en charge de la douleur

36 Douleur neuropathique Décharges électriques, sensations de brûlures fulgurantes. Décharges électriques, sensations de brûlures fulgurantes. Douleur neurogéne mal soulagée par les antalgiques. Douleur neurogéne mal soulagée par les antalgiques. Laroxyl ; neurontin;TENS …… Laroxyl ; neurontin;TENS ……

37 Traitement non médicamenteux Distraction+++++ Distraction+++++ Gonfler un ballon: (étude indienne) diminution de la douleur en cas deffraction cutanée Gonfler un ballon: (étude indienne) diminution de la douleur en cas deffraction cutanée Présence dun clown: (étude italienne) Présence dun clown: (étude italienne) Diminution de 50% le niveau de stress. Diminution de 50% le niveau de stress.

38 massages Massage chez le drépanocytaire consommation de moitié des antalgiques Massage chez le drépanocytaire consommation de moitié des antalgiques Massage en néonatologie est controversé notamment le massage abdominal Massage en néonatologie est controversé notamment le massage abdominal Peau à peau: favorise la montée laiteuse développe le sentiment de compétence maternelle diminue le stress( à lorigine des unités kangourou des préma) Peau à peau: favorise la montée laiteuse développe le sentiment de compétence maternelle diminue le stress( à lorigine des unités kangourou des préma)

39 Hypnose Modifications spécifiques du fonctionnement cérébral augmentation de la suggestibilité du sujet Modifications spécifiques du fonctionnement cérébral augmentation de la suggestibilité du sujet Hilgard:augmentation de la tolérance à la douleur expérimentale Hilgard:augmentation de la tolérance à la douleur expérimentale Zones frontocingulaires sont activées par la morphine sont les mêmes sollicitées par lhypnose Zones frontocingulaires sont activées par la morphine sont les mêmes sollicitées par lhypnose

40 hypnose Hypnose conversationnelle:communication pas de négation;projection +dans le futur Hypnose conversationnelle:communication pas de négation;projection +dans le futur Hypnose +MEOPA Hypnose +MEOPA Hypnose en prémédication… Hypnose en prémédication…

41 Adresses utiles (banque de donnés) (banque de donnés) Club Douleur Enfant Ile de France Club Douleur Enfant Ile de France


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