ALTERNATIVES à l ’ANALGESIE PERIDURALE en OBSTETRIQUE

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1 ALTERNATIVES à l ’ANALGESIE PERIDURALE en OBSTETRIQUE
Pr Jamil HAMZA, Dr Laure de SAINT-BLANQUAT, Dr Lionel SIMON Service d ’Anesthésie Réanimation Site Saint-Vincent de Paul Groupe Hospitalier Cochin/SVP

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3 Qualité de l ’analgésie Obstétricale
Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) Morgan B et al, Lancet 1982

4 PROTOXYDE d ’AZOTE MORPHINIQUES

5 Quelle utilisation du N2O ?
Outre Manche, 75 % des accouchements N2O éventuellement associé à d ’autres techniques Ontario, 1995 Enquête auprès de 142 maternités morphinomimétiques 96 % N2O % APDO % France, 1996 Pas de données précises, 51 % APDO

6 INHALATION INTERMITTENTE
N2O : mode d ’emploi INHALATION INTERMITTENTE FiO2 : 50 % MONITORAGE de la SpO2 Pic cérébral 45 secondes après le début  Inhalation pendant toute la durée de la contraction

7 Hyperventilation liée à la douleur Hypoxémie de diffusion entre les CU
N2O et Hypoxie Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas (Deckart 87, Lin 89, Norman 92) Hyperventilation liée à la douleur Hypocapnie Hypoventilation Hypoxémie de diffusion entre les CU

8 26 femmes : cotation douleur sur 5 contractions
pendant la première phase du travail Carstoniu et al. Anesthesiology 1994;80:30-35

9 Conclusion : N2O en obstétrique
Avantages Très utilisé depuis longtemps Produit facile d ’utilisation Inoffensif en utilisation ponctuelle Problèmes Contamination du personnel soignant Coût élevé Efficacité douteuse

10 PROTOXYDE d ’AZOTE MORPHINIQUES

11 QUELLES QUESTIONS EXAMINER ?
Mode d’administration ? IV, IM, SC, Analgésie auto contrôlée Qualité d’analgésie ? Effets secondaires maternels ? Effets secondaires néonataux ?

12 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

13 TRANSFERT PLACENTAIRE
Dose maternelle de péthidine : 100 à 150 mg IM 126 nouveau-nés : échantillons sang capillaire 0.5, 1.5, 12 hrs Demi-vie d’élimination : hrs Concentrations plasmatiques NN corrélées avec intervalle adm-naissance et dose maternelle Moreland TA et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62-549

14 Maternal SpO2 during Labour and Delivery
* * * * pHua SpO2 (%) VASP (cm) Deckardt R et al, Obstet Gynecol 1987

15 Conséquences respiratoires maternelles des méthodes d’analgésie pendant le travail
* Zelcer J et al, Anaesth Int Care 1989,17:418-21

16 EFFETS NEONATALS Groupe Péthidine (8) vs groupe Contrôle (12) * * * *
PaCO2 (Art Ombilic) * * * * AGE Koch G et al ; Acta Obstet Gynecol Scand 1968 ; 47 : 27

17 EFFETS RESPIRATOIRES DU DOLOSAL
Etude 16 nouveau-nés Apgar normal Gr DOLO : Per 81+/-9 mg stop 5.5+/-2.1 h avant acct Gr CONTR : Aucun morphinique maternel Analgésie péridurale bup 0.25 % dans les 2 groupes Hamza et al, Pediatr Res 1992, 32 :

18 Paramètres respiratoires pendant le sommeil paradoxal
Hamza Pediatr Res 1992

19 Utilisation de la péthidine ….devrait appartenir au passé…
Paramètres pharmacocinétiques très défavorables Efficacité quasi-nulle Effets secondaires importants chez le nouveau-né Retirée par le labo en 2002 Retiré de l’arrêté de compétences des SF (en cours de renouvellement)

20 Analgésie pendant le travail Comparaison entre morphine et pethidine
EVA (cm) Inefficacité identique + forte sédation (n = 10 x 2 ; dose M = 0,05 mg/kg P = 0,5 mg/kg) Olofsson et al, Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72

21 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

22 Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996
NALBUPHINE Agoniste -antagoniste  Pharmacocinétique Nicolle Eur J Clin Pharmacol 1996 28 patientes, nalbuphine IV ou IM [0,05 –0,32 mg/kg] UV/MV = IV ou IM Demi vie chez le NN = 4.1h [1.1-11h] Satisfaction: analgésie efficace 54%, “relaxation” 45% Effets maternels: vertiges, somnolence, nausées Effets néonataux: Apgar 10 à 5 minutes

23 Comparaison nalbuphine-péthidine IM
Etude 80 parturientes, Gr nie, à terme Randomisées en 2 groupes - Péthidine : 100 mg IM (maxi X 3) - Nalbuphine : 20 mg IM (maxi X3) Evaluation EVA, effets Lind, score neuro NN Wilson et al, Anaesthesia 1986

24 Comparaison nalbuphine-péthidine IM
% patientes avec douleur sévère ou très sévère * p < 0.05 * Wilson et al, Anaesthesia 1986

25 Comparaison nalbuphine vs péthidine PCA-IV
Franck Anaesthesia 1987 60 patientes PCA nalbuphine (2mg/ml) versus péthidine (10mg/ml) Bolus 1,5 ml PR 1O min Première phase du travail Évaluation de la douleur NN nés délai < 4 H après arrêt de la PCA: Apgar, manœuvres de réanimation, scores neurocomportementaux 6 à 10 h après la naissance

26 Evolution des scores de douleurs dans le temps
Franck Anaesthesia 1987 ** p<0.01 *p<0.05

27 Effets secondaires Maternels Néonataux Franck Anaesthesia 1987
Sédation, paramètres hémodynamiques identiques Vomissements: péthidine: 10 nalbuphine: 7 Néonataux Nalbuphine:18 péthidine: 23 Apgar > 7: 18/18 nalbuphine, 22/23 péthidine 1 enfant intubé (groupe péthidine) scores neurocomportementaux identiques Franck Anaesthesia 1987

28 Nalbuphine en pratique
T1/2 néonatale :  4 h  naloxone ? Effet peut être plus marqué sur la variabilité du RCF qu’avec la péthidine (Giannina, 1995) Risque de phénomène de stockage ( forme ionisée) en cas de SFA avec acidose (Jernite, 1995) En pratique: 10 mg iv (1/2 ampoule) efficacité en 3-5 min durée ≈ 4 h

29 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

30 FENTANYL Puissant  100 / péthidine Délai d’action: 3 minutes
Durée d ’action: 20 à 30 min Passage transplacentaire Rapport fœto-maternel = 0,7 Détection fœtale: 1 minute Eisele Anesth Analg 1982

31 Fentanyl IV versus Pethidine IV
105 patientes en travail 2 groupes Péthidine IV 25 à 50 mg/ 2 à 3h Fentanyl IV 50 à 100 µg/h N injections 2,3  0,8 (F) v 1,9  0,5 (P) Scores de douleur durant les phases de travail Rayburn Obstet Gynecol 1989

32 Effets maternels et néonataux
Rayburn Obstet Gynecol 1989

33 Efficacité analgésique
Fentanyl PCA Efficacité analgésique 20 patientes PCA fentanyl (20 µg,PR 5’) vs APD 1ère phase du travail 4 patientes: arrêt fenta Dose totale fentanyl : 447µg   Int libre: 92  81 min Nikkola Can J Anaesth 1997

34 Retentissement néonatal
Nikkola Can J Anaesth 1997

35 SaO2 des NN après administration de fentanyl au cours du travail
* p< 0,05 ** p<0,001 Nikkola Can J Anaesth 1997

36 Analgésie pendant le travail comparaison PCA fentanyl vs PCA alfentanil
PCA iv fentanyl : bolus initial : 50 µg bolus PCA : 20 µg P. R. : 5 min perfusion : 20 µg.h-1 PCA iv alfentanil : bolus initial : 500 µg bolus PCA : 200 µg perfusion : 200 µg.h-1 * EVA Can J Anaesth 2000; 47:

37 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

38 Pharmacocinétique placentaire
Sufentanil Pharmacocinétique placentaire Giroux Biol Neonate 1997 transfert placentaire sufentanil < fentanyl Krishna Can J Anaesth 1996 Concentration fœtale: plateau en 45 minutes Accumulation du sufentanil au niveau du placenta intérêt du sufentanil quand accouchement < 45 ’ Johnson Anesth Analg1997 Importance pH fœtal, 1 glycoprotéine maternelle

39 Sufentanil PCA Sufentanil Absence d ’études dans la littérature
utilisation fréquente en France efficacité médiocre Absence d ’études dans la littérature

40 Enquête dans 34 maternités françaises
34 : nalbuphine, 10 : péthidine, 12 PCA sufenta EVA Loffredo et al. AFAR 1998;17:R453

41 Comparaison efficacité morphiniques IV versus rachianalgésie
81  19  84  21  Rachianalgésie 6  21 16  18 Péthidine 12  22 18  19  Nalbuphine 14  26 23  27  Sufentanil  EVA moyen  EVA 30 Bergeret Ann Fr Anesth Reanim 2000

42 PETHIDINE NALBUPHINE FENTANYL SUFENTANIL REMIFENTANIL

43 Morphinique intraveineux « idéal »
Puissant d’action rapide et courte sans accumulation sans effet délétère pour le NN

44 Pic de concentration au site d ’action
Sufentanil sec Fentanyl sec Alfentanyl sec Remifentanyl sec Jones M et al. Int J Obstet Anesth 1998;7:

45 Remifentanil Propriétés pharmacocinétiques
Agoniste de récepteur  Lipophile, diffusion au site d’action rapide Métabolisme par estérases plasmatiques et tissulaires Demi vie contextuelle constante : 4 minutes Effets secondaires

46 Remifentanil et analgésie Mode d ’administration pour le travail
0,025 à 0,05 2 *0,25 à 0,5 *0,25 à 1 21 Blair non 2 à 5 *0,25 à 0,5 4 Olufolabi 0,05 5 25 6 Roelants 3 20 Thurlow 35 à 75 Jones Débit C µg/kg/min PR minute Dose µg ou *µg/kg Effectif

47 Remifentanil pendant le travail
21 patientes Protocole d ’administration bolus seul 0.25 à 0.5 µg/kg débit continu µg/kg/min + bolus 0.25 à 1 µg/kg débit continu bolus PCA possible pendant tout le travail Blair Br J Anaesth 2001

48 Remifentanil pendant le travail Résultats analgésiques
Bolus seul : réduction significative des EVA Pas de gain avec débit continu 13/21 patientes: remifentanil  accouchement Satisfaction maternelle à H24 7/21 remifentanil >> pethidine, entonox 6/21 analgésie seulement 1ère partie du travail Blair Br J Anaesth 2001

49 Remifentanil pendant le travail Effets secondaires
Maternels 4 épisodes de désaturation, 1 sédation excessive  bolus + débit continu effets secondaires mineurs Néonataux Scores d’Apgar > 9 à 5 minutes Blair Br J Anaesth 2001

50 Analgésie pour le travail remifentanil versus péthidine
17 patientes 2 groupes PCA remifentanil : 0.5 µg/kg, PR = 2’ PCA péthidine : 10 mg, PR = 5’ dose max /h= 100 mg Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

51 Analgésie pour le travail remifentanil versus pethidine
Effets néonataux 3 Apgar 5’ < 7 0.04 7.5 [6-9] 10 [9-10] Apgar 5’ 0.01 5.5 [5-8] 9 [9-9] Apgar 1’ p péthidine remifentanil Volikas Int J Obstet Anaesth 2001

52 Analgésie parentérale obstétricale
Conclusion Analgésie parentérale obstétricale Efficacité inférieure à celle de l’ APD  réservée CI à l ’APD Meilleure si analgésie auto contrôlée Tolérance maternelle et fœtale morphinique liposoluble, demi vie courte préférable Remifentanil > sufentanil > fentanyl ….

53 Conclusion Remifentanil = Contrainte organisationnelle
coopération de la patiente +++ disponibilité de l’anesthésiste Surveillance +++  STRUCTURE ADAPTÉE  Si structure non adaptée Nalbuphine > péthidine Naloxone et surveillance prolongée du NN