CR CROI 2011 Boston, MA.

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1 CR CROI 2011 Boston, MA

2 Epidémiologie Mondiale
Les courbes « descendantes » (Zimbabwe, Kenya, Uganda) sont plus en relation avec la prévention qu’avec les ARV

3 Epidémiologie Femmes Prévalence chez les femmes variable, mais qui dépasse 20% dans certains pays…

4 Epidémiologie aux USA 1,1 millions de PVVIH
56000 nouveaux cas par an / décès 54% des PVVIH regroupés dans 5 états 53% MSM 45% blacks / 17% hispaniques / 35% blancs MSM 40 X plus à risques, afro américains 8 x plus à risques que blancs, les latinos 3 x si on arrive à diminuer l'incidence de 25% - en 5 ans, infections évitées et 23 billions $ - en 10 ans, infections évitées et 42 billions $

5 Charge virale communautaire (CVC)
Concept qui mesure la charge virale à l'échelle d'un quartier d'une ville, d'une région Plusieurs études prouvent que plus la CVC diminue, plus les nouvelles infections diminuent

6 Facteurs associés à l’infection à VIH chez MSM
Etre plus âgé, blacks/hispaniques, de niveau scolaire plus bas, avoir une assurance publique ou pas d’assurance (par rapport à une assurance privée), et avoir fait plus de 2 tests HIV antérieurs, sont des facteurs associés à une infection à VIH

7 L’utilisation des préservatifs au sein d’un couple séro
Knowledge of Partner HIV Status and Consistent Condom Use among HIV+ Individuals Attending Clinical Care in Tanzania, Kenya, and Namibia. Pamela Bachanas L’utilisation des préservatifs au sein d’un couple séro -concordant : 81% -différent : 85% Quand « séro-inconnu », il n’est que de 68%...

8 Effect of HIV Diagnosis Disclosure on Psycho-Social Outcomes in Children Receiving HIV Care in Pediatric HIV Clinics in Bangkok, Thailand 80% (79/98) des enfants > 7 ans pas informé de leur diagnostic N=169, âge moyen 11.7 Après annonce, mesures à M2 et M6: Child Depression Inventory(CDI), Pediatric Quality of Life Inventory™ (PedsQL 4.0)TM, Child Behavior Checklist (CBCL) Résultats: Amélioration du score de dépression Amélioration du score qualité de vie Pas d’impact comportemental Une étude chez des enfants en Côte d’Ivoire a même montré une amélioration de la survie après Initiation des ARV si annonce…poster 696

9 Earlier Occurrence of the Frailty Phenotype in HIV+ Men than in HIV– Men: The MACS
Vieillissement prématuré ? Mesure dans la MACS (2850 MSM) d’un phénotype de « fragilité » (≥ 3: force de préhension faible, vitesse de marche lente, faible activité physique, épuisement et la perte de poids involontaire > 4 kgs) Comparaison à des MSM VIH- Résultats: Les patients VIH+ (dans cette cohorte) seraient plus « fragiles » mais seulement entre 50 et 69 ans ..?

10 Neurologie

11 Valeur du CPE (cut off 6) que chez les patients en CV indétectable
Antiretroviral CNS Penetration-Effectiveness (CPE) 2010 ranking predicts CSF viral suppression only in patients with undetectable HIV-1 RNA in plasma Valeur du CPE (cut off 6) que chez les patients en CV indétectable Pour les autres patients nombreux autres paramètres (adhérence, résistance) peuvent expliquer cette absence de corrélation

12 Therapeutic Darunavir and Etravirine Concentrations in Cerebrospinal Fluid
Etude chez 17 patients avec « paires » plasma/LCR Résultats- DRV Fixation protéines DRV < 10% dans LCR Même si ~ 1% pénétration dans LCR, C° DRV >> IC50 (X 18 pour souche sauvage) Résultats- ETV Pénétration dans CSF 4%, >>> attendu, autre mode de passage ?? C° LCR >> IC50 (X 13)

13 A Comparison of Neuropsychological and Neurological Effects of 3 Antiretroviral Regimens in Diverse RLS: ACTG Study A5199, the International Neurological Study Métodes: (ACTG) PEARLS study. Participants (Brésil, Inde, Malawi, Peru, Sud Africa, Thailande, Zimbabwe) randomisés dans 3 bras (A [efavirenz/ lamivudine/zidovudine, n = 289], B [atazanavir/emtricitabine/ didanosine, n = 293], et C [efavirenz/emtricitabine/ TDF, n = 278]) Bilan neurologique et tests cognitifs / 24 W de 02/2006 à 05/2010. Résultats Amélioration significative des tests dans les 3 groupes, sans différence entre les groupes Peuvent refléter une amélioration neurologique mais aussi un « practice/learning effect »

14 Traitements

15 Education thérapeutique: Les infirmières et l'entourage font aussi bien en soutien à l'observance que les médecins Comparaison en Ouganda chez 100 patients débutant un ttt ARV de 2 stratégies de soutien à l'observance: soutien par une infirmière et par un membre de l'entourage vs soutien "classique" par le médecin et un "certified counselor" Résultats: pas de différence à 15 mois d'indétectabilité de la charge virale Utile en particulier dans les pays en voie de développement et en milieu rural

16 Raltegravir en une ou deux prises
Raltegravir en une ou deux prises ? QDMRK, a Phase III Study of the Safety and Efficacy of Once Daily vs Twice Daily RAL in Combination Therapy for Treatment-naïve HIV-infected Patients Presque 400 patients naïfs. W48 Efficacité moins bonne si prise en 1 fois pas jour (%CV<50), surtout pour CV > idem le TLOVR, durée "sans rechute virologique" est plus longue dans le groupe à CV < cpm En résumé, si CV très élevée, prises en 2 fois. Si CV plus basse... à voir au cas par cas

17 Tuberculose Quand faut-il commencer les ARV ?
Il faut commencer le plus tôt possible pour les patients ayant des CD4 < 50/mm3

18 A Pilot Study of the Effect of Raltegravir Intensification on CNS Immunoactivation in Virally-Suppressed Subjects Etude pilote randomisée 1:1 pour évaluer l’efficacité du raltegravir en intensification du CNS Inclusion de 18 patients en CV indétectable qui recevait soit RAL en plus, soit rien et qui à W12, changeaient de groupe. Plasma et LCR étaient surveillés à J0, W4, W12. Conclusions: Intensification avec RAL n’a aucun effet sur la concentration de neopterine dans le LCR (variable principale) Peu ou pas d’effet sur les autres mesures de l’ immunoactivation, inflammation, intégrité de la barrière neuro méningée ou performance neurologique.

19 Pharmacokinetics of once-daily raltegravir/atazanavir in HIV-1 infected patients
Petite étude de PK chez 19 patients Inclus en CV indétectable Deux périodes: 2 semaines ATZ+3TC+ RAL en BID, puis à W2 passage du RAL en QD Résultats: Bonne efficacité et équivalence en PK

20 Baseline HIV RNA Ultrasensitive Assay and Viral DNA Predict Rise in Plasma Viral Load in Patients of MONOI-ANRS 136 Trial (DRV/r Monotherapy vs 2 NRTI + DRV/r) La monothérapie DRV/r est associée à un risque plus élevé de rebond de la CV (2 CV consécutives > 50 cpm) à la fois à W48 et 96 Ce risque de rebond est associé à W48: avoir blip à D0 et/ou ne pas avoir US VL<1 cpm à W96: durée d’exposition aux ARV plus faible (5.1 ans pour les patients avec rebond versus 8.9 pour les autres patients), CV plus élevée à D0 (4.2 log10 versus 3.9 log10) et difficulté d’adhérence (48.5% ont declaré avoir oublié au moins une prise pendant le suivi versus 31.6%)

21 Point à 3 ans de Startmrk, comparant RAL à EFV, associé à TRU
Raltegravir (RAL) Demonstrates Durable Virologic Suppression and Superior Immunologic Response with a Favorable Metabolic Profile Through 3 Years of Treatment (Tx): 156 Week (Wk) Results from STARTMRK Point à 3 ans de Startmrk, comparant RAL à EFV, associé à TRU Pour le bilan lipidique, si le cholestérol est plus élevé dans le groupe EFV, le rapport T chol/HDL n’est pas différent…

22 Results from a Single Arm Study of Darunavir/RitonavirPlus Raltegravirin Treatment-Naïve HIV-1-Infected Patients (ACTG A5262) 112 patients naïfs DRV 800/RTV 100 OD + RAL en BID Résultats: Beaucoup d’échecs (avec apparition de résistance sur le RAL: 5/25 en échec) si CV initiale >

23 Virologic and Immunologic Response to cART by HIV-1 Subtype in the CASCADE Collaboration
Pour répondre à la question: y a-t-il des différences de réponses virologiques selon le sous-type: c’est non !

24 Factors Associated with Low-level HIV-1 RNA between 20 and 50 Copies/mL in Stable Treated Patients
Etude faite à Bichat sur les très faibles CV… 5.8% des CV En analyse multivariée, les 2 seuls facteurs associés sont le stade CDC et le fait d’avoir des « blips »

25 No Association of Myocardial Infarction with Abacavir Use: Findings of an FDA Meta-analysis
Fin de la polémique sur la responsabilité de l’ABC dans le risque d’IdM Réponse de la FDA sur patients: non

26 Chez 50 pts en CV <400 et ayant des TG>2 g/l Résultats
Randomized Comparison of Darunavir/r versus Atazanavir/r on Serum Lipids in HIV-infected Persons on Fully Suppressive Lopinavir/r or Fosamprenavir/r with High Serum Triglycerides Evolution des paramètres lipidiques après un switch de LPV/r ou FOS/r vers ATZ/z ou DRV/r Chez 50 pts en CV <400 et ayant des TG>2 g/l Résultats Les TG baissent dans les 2 groupes sans différence ATZ et DRV Pas de baisse du cholestérol…

27 Nouveaux médicaments

28 GS-7340 Demonstrates Greater Declines in HIV-1 RNA than TDF during 14 Days of Monotherapy in HIV-1-infected Subjects essai de comparaison double aveugle 50 mg vs 150 mg vs TDF chez 30 patients naïfs A J14 log pour 50 mg; log pour 100 mg et log pour TDF 400 x plus efficace que tenofovir 200 x plus stable dans le plasma plus de diffusion dans les PBMC avec ration plasma/PBMC de 1/140 (1/5 pour TDF) En plus il est sera très petit (car très petite dose), et en 1 prise/jour, il sera possible de le co formuler avec une IP, un booster...

29 DTG in Subjects with HIV Exhibiting RAL Resistance: Functional Monotherapy Results of VIKING Study Cohort II dolutegravir (DTG, S/GSK ), nouvelle anti intégrase, efficace chez les patients déjà résistants à l'Isentress

30 Pharmacodynamics, Safety, and Pharmacokinetics of BMS : A Potentially First-in-class Oral HIV Attachment Inhibitor Nouvelle classe thérapeutique…avec de très bons résultats virologiques++

31 Autres médicaments en développement
Beaucoup de médicaments en phase II sont actuellement à l’étude…

32 Vaccins

33 48 patients VIH- inclus dont 40 avec le vaccin et 8 avec plcebo
Immunogenicity of a Subtype C HIV Vaccine Regimen, the SAAVI DNA-C2 Vaccine Boosted by SAAVI MVA-C Vaccine: Results of a Phase I Study Conducted in South Africa and US among HIV-uninfected Adults (HVTN 073) 48 patients VIH- inclus dont 40 avec le vaccin et 8 avec plcebo 3 injections: J0; J112; J140 Résultats: à J126 et J144, la réponse CD4 était plus élevée dans le groupe « vaccin »

34 66.7% sans rebond à W2 vs 14.3% dans la cohorte suisse À suivre…
Final Analysis of a Phase 2 Study of an Autologous DC Immunotherapy (AGS-004) Showed Positive Outcomes in Primary Endpoint of Viral Load Control, and Favorable Safety and Immunogenicity Profile, in Subjects Undergoing Structured Treatment Interruption of ART Essai vaccinal chez 29 patients d’un vaccin « personnalisé » préparé à partir du virus (pré ARV) de chaque patient 6 injections à 1 mois d’intervalle (4 sous ARV et 2 en IST). 12 semaines d’IST, puis « booster phase » avec 2 autres injections. Résultats: le temps en IST avant le rebond de la charge virale (3.79 semaines) >>> dans ce groupe 66.7% sans rebond à W2 vs 14.3% dans la cohorte suisse À suivre…

35 HIV- 1 Tat Epitope Vaccine Immunization Significantly Reduces Viral Load (P=0.008) in ART Free Asymptomatic HIV Infected Subjects Etude randomisée, double aveugle, double placebo d’un vaccin synthétique, self-adjuvanting, universal HIV-1 Tat (TUTI-16), 3 injections J0, W4, W12 22 patients VIH+, non traités Résultats: Diminution de la charge virale >>> dans le groupe vaccin / placebo

36 Hépatite C

37 Boceprevir Anti protéase anti HCV Essai chez les mono infectés
Le traitement « standard » par Peginterféron + Ribavirine est beaucoup plus efficace quand il est associé au boceprevir

38 Interim Analysis of a Phase 2a Double-blind Study of TVR in Combination with pegIFN-a2a and RBV in HIV/HCV Co-infected Patients Premier essai chez le co-infecté VIH-VHC Résultats bien meilleurs dans le bras telaprévir Bras ATZ/EFV/pas d’ARV identiques pas de différence de PK avec ART

39 Prophylaxie pré exposition

40 Prophylaxie pré exposition
Caprisa 004 : essai de phase IIB, chez presque 900 femmes (Durban, South Africa) gel de tenofovir, à appliquer 12h avant/ 12h après les rapports sexuels, max 2/jour Ou on voit que « l’efficacité » est très très dépendante de l’observance…

41 iPrEx Essai chez 2500 MSM, Truvada vs placebo
De la même façon, l’efficacité est complètement proportionnelle à l’adhérence au traitement

42 Toxicité ? Signification ?
Sans différence sur la survenue de fractures entre les 2 groupes

43 Résumé L’adhérence est meilleure dans le cas de couples sérodifférents et si la prise est quotidienne. Donc encore beaucoup de questions Efficacité et innocuité (femmes enceintes ? co infection VHB ? utilisation au long court ?) Adhérence à un traitement au long cours, efficacité d’un traitement intermittent ? Résistance ? et diffusion de la résistance… Coût…

44 Transmission materno-fetale

45 Si le taux de transmission est < 1% en Europe et US…
La PTME reste encore très loin des objectifs dans les PEVD…

46 Performance of QuantiFERON-TB Gold for Detecting TB in HIV+ Adults in Sub-Saharan Africa
Temprano QFT (Temprano ANRS ) Côte d’Ivoire 976 patients (77% femmes) /baseline CD4 383/mm3 / CV 4.7 log10 copies/mL 331 (34%) QFT-G positif, 604 (62%) QFT-G négatif, 41 (4%) QFT-G indéterminé 26 (2.7%) patients diagnostic de TB active (pulmonaire 16, disséminée 10, définitif 17, probable 9) Parmi les 26 patients, 22 (84.6%) QFT-G positive, 1 (3.8%) QFT-G négatif, et 3 (11.5%) QFT-G indéterminé 950 autres patients, 309 (32.5%) QFT-G positif, 603 (63.4%) QFT-G négatif, et 38 (4.0%) QFT-G indéterminé QFT-G spécificité, sensitivité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative pour le diagnostic d’une TB active étaient respectivement 67.0%, 88.2%, 4.5%, and 99.7% Conclusions:  Chez les patients VIH+ originaire d’Afrique sub saharienne, un test QFT positif ne permet pas de confirmer une tuberculose active, bien qu’un test négatif soit en faveur d’une exclusion du diagnostic.