La marque distinctive de la Méthode Mère- Kangourou Module 2 LA MÉTHODE MÉRE KANGOUROU’’ La Position Kangourou.

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1 La marque distinctive de la Méthode Mère- Kangourou Module 2 LA MÉTHODE MÉRE KANGOUROU’’ La Position Kangourou

2 La Méthode Mère Kangourou Science et Tendresse Module 2: La position Kangourou Définition Modalités d’implémentation Recherches sur les avantages de la PK Mise en œuvre de la position kangourou – PK à la naissance( salle de naissance ou césarienne) – PK là où il n’y a pas de moyens spéciaux – PK en unité de soins intensifs – PK en service de néonatologie

3 Composantes de la MMK 1ère : La position Kangourou – Le nouveau-né est placé à peu près nu (à l’exception d’un bonnet, d’une couche et de chaussettes) entre les seins de sa mère, en position verticale stricte, son ventre en contact direct avec la peau de sa mère, sous ses vêtements, le plus longtemps possible 2ème : La nutrition Kangourou ―Idéalement allaitement maternel exclusif pour obtenir une prise de poids similaire á la croissance intra utérine ( 15 g/kg/jour) jusqu’à la date du terme 3éme : Sortie précoce et visites de suivi ambulatoire strict – Sortie quel que soit le poids ou l’âge gestationnel quand l’enfant est capable de coordonner la succion, la déglutition et la respiration, quand l’enfant prends du poids depuis 3 jours et que les parents sont formes et prêts à venir pour les visites de suivi

4 La position Kangourou : la marque distinctive de la MMK Définition de référence de la position Kangourou (PK): Le nouveau-né est placé à peu près nu (à l’exception d’un bonnet, d’une couche et de chaussettes) entre les seins de sa mère, en position verticale stricte, son ventre en contact direct avec la peau de sa mère, sous ses vêtements. L’enfant est maintenu en position kangourou le plus longtemps possible au maximum 24 heures/24 – Il faut veiller à garder les voies respiratoires ouvertes pour éviter des apnées – l’enfant peut être nourri en PK – Toute personne peut porter l’enfant – La personne qui porte l’enfant doit dormir en position demi-assise (30°) – La PK est maintenue jusqu’à ce que l’enfant ne la tolère plus

5 La position Kangourou est la marque distinctive de la Méthode Mère-Kangourou La position Kangourou a été le point de départ de la participation des parents aux soins de leurs enfants prématurés et/ou de petit poids de naissance The Kangaroo PositionLa Position Kangourou

6 Mise en œuvre de la Position Kangourou Mettre en œuvre la MMK dans les maternités, les services de néonatologie demande de la part du personnel médical et administratif préparation, motivation et persévérance Nécessité d’une politique officielle des « portes ouvertes » 24h/24h car les parents doivent: – Avoir un accès facile et rapide à leur enfant hospitalisé – Etre informés des règles d’hygiène et d’habillement – Avoir accès à des chaises, fauteuils afin de pouvoir rester longtemps près de leur enfant – Avoir accès aux toilettes, à la nourriture, etc. Pour réduire la séparation mère - enfant le personnel médical doit être : – Flexible, ouvert – Chaleureux avec les parents, les invitant activement à participer – Formés à la MMK et être de bons communicants

7 Initiation de la Position Kangourou L’initiation de la position Kangourou doit être faite aussitôt que prudent et possible quand l’enfant est stable et peut le supporter: – Tous les paramètres vitaux sont dans les limites de la normale – Pas de bradycardie – Pas d’hypoxie pendant les manipulations – Pas d’apnées primaires non contrôlées L’initiation peut se faire : – Immédiatement après la naissance (enfant proche du terme et mère alerte ) – Ultérieurement quand l’enfant pourra le tolérer

8 Application de la Position Kangourou Position Kangourou permanent : l’enfant est placé en position kangourou 24 heures/24 jusqu’à ce qu’il puisse régler lui-même sa température et demander à quitter la PK – La mère et le père sont habituellement les pourvoyeurs principaux de la PK – Cette façon de d’appliquer la PK est considérée comme idéale car elle limite ou même empêche la séparation de mère - enfant Position Kangourou intermittent : l’enfant est placé en position Kangourou pour de courtes périodes de temps, une ou plusieurs fois par jour, pour un nombre de jours variable. Ce peut être la seule manière d’appliquer la PK ou le début de la position Kangourou continue

9 Bénéfices d e la Position Kangourou Depuis la fin des années 1980 de nombreuses études ont étés conduites sur les effets de la MMK et spécialement sur la position Kangourou Ces études ont validés les effets et les bénéfices de la PK sur : La stabilité physiologique La croissance Le développement psycho moteur et psycho social à court et à long terme (maturation, organisation) Le comportement de la mère Le comportement de l’enfant Les avantages pour les institutions médicales Aucun inconvénient connu si les recommandations sont respectées

10 La position Kangourou renforce le lien mère-enfant Le lien mère – enfant aide aux différentes adaptations qui suivent la naissance, améliore l’équilibre physiologique du bébé, son comportement neurologique et l’initiation précoce de l’allaitement maternel qui diminue le stress par la sécrétion d’ocytocine La position kangourou redonne à la mère confiance en elle pour prendre soin de son enfant et renforce sa propre estime Elle devient ainsi une participante active de la stabilisation de son enfant dans les minutes qui suivent la naissance

11 Thermorégulation et Position Kangourou Les enfants prématurés et de petit poids de naissance ne sont pas capables de réguler leur température, il ont besoin d’ un environnement thermique neutre pour avoir une température stable sans dépenser d’énergie La position kangourou et les incubateurs offrent un environnement thermique neutre effectif et sans risque Quand un enfant prématuré, stable physiologiquement est placé en contact peau à peau, sa température s’élève – Les mères régulent la température de leurs enfants Au moins 16 études confirment que la thermorégulation durant la position Kangourou est aussi efficace qu’un incubateur Ludington-Hoe, Hashemi, Argote, Medellin, & Rey, 1992

12 Fréquences cardiaque et respiratoire en PK La fréquence cardiaque des enfants en position Kangourou est à peu près similaire à celle des enfants en incubateurs et dans les limites de la normale La méta-analyse de 23 études faites sur des enfants prématurés stables dont le rythme cardiaque a été enregistré en incubateur, puis en position Kangourou, puis à nouveau en incubateur montre que les différences ne sont pas significatives et restent dans les limites de la normale Acolet, Sleath, & Whitelaw, 1989 ; Wieland, Bauer, Bisson, Versmold, 1995 Clifford & Barnsteiner, 2001 La méta-analyse de Cochrane en 2011 a confirmé que la fréquence respiratoire des enfants prématurés en position kangourou est plus basse (mais normale) que dans un incubateur Anderson, Moore, Hepworth, & Bergman, 2003

13 Fréquences cardiaque et respiratoire en PK Les fréquences cardiaque et respiratoire des enfants prématurés en position kangourou restent dans les limites de la normale et sont plus stables qu’en incubateur Bergman, Linley, & Fawcus, 2004

14 Reflux Gastro-œsophagien et PK Il n’existe pas d’étude qui étudie la relation entre la position Kangourou et la fréquence et la gravité du reflux gastro-œsophagien(RGE) mais La prévention et le traitement du RGE insistent sur la nécessité de maintenir la tête au-dessus du niveau de l’abdomen La position Kangourou est similaire aux recommandations de position anti-reflux La position kangourou n’aggrave pas le RGE

15 La Saturation en Oxygène et la PK La saturation en oxygène peut augmenter de 2 - 3 % en position Kangourou comparée à la saturation en incubateur même pendant les examens douloureux. Bier, Ferguson & al, 1996 Les études confirment que la saturation est variable mais reste dans les limites de la normale Ludington-Hoe, Morgan, & Abouelfettoh, 2008)

16 Apnées et position Kangourou Contrôler la position de la tête est essentielle pour garantir la stabilité de la respiration et pour prévenir les apnées dues à l’obstruction des voies respiratoires Il n’existe aucune preuve que la position Kangourou préviendrait ou diminuerait la fréquence et la sévérité des apnées de la prématurité Pendant de courtes périodes et sur des enfants stables la fréquence des apnées en position Kangourou est identique à celle des enfants en incubateur Il a été démontré scientifiquement que la position Kangourou n’augmente pas le risque d’apnée

17 Douleur et Stress en position Kangourou Les enfants prématurés placés sur la poitrine de leurs mère sont plus détendus, plus calmes et dorment plus facilement Ludington-Hoe, Johnson, Morgan, & al., 2006 Si un enfant prématuré est en position kangourou lors d’examens douloureux la sensation douloureuse est moins forte et les cris sont moins longs Kostandy, Ludington-Hoe, Cong, Abouelfettoh, Bronson, & al, 2008 La Société Américaine de Pédiatrie recommande la position Kangourou pour diminuer l’intensité et la durée de la douleur causée par les examens modérément douloureux Anderson, Moore, Hepworth, & Bergman, 2003

18 Allaitement maternel précoce et PK Les mères en contact peau à peau ont plus de lait que celles du groupe témoinBier A., Ferguson, Liebling, & al., 1995; Conde-Aqudela,Diaz- Rossello,&Belizan, 2003 98 % des prématurés qui sont placés en position Kangourou 13, 5 heures / jour sont allaités exclusivement à 40 semaines AG contre seulement 76 % pour ceux qui ne sont pas en PK Suman, Udani, & Nanavati, 2008 55% d’enfants < 1500 g sont allaités à 6 semaines chez les mères qui étaient en contact peau à peau contre 28% pour ceux sans peau à peau. Whitelaw, Heisterkamp, Sleath, Acolet, & Richards, 1998 Allongement significatif de la durée de l’allaitement avec la PK (5,08 mois versus 2,05 mois). Bake-Brooks & Anderson, 2008;Moore & Anderson, 2007; Moore, Anderson, & Bergman, 2007

19 Développement neurologique, sommeil et Position Kangourou La PK améliore l’organisation du développement neurologique précoce des prématurés Meilleure organisation des cycles du sommeil ++ – Meilleure qualité du sommeil ++ – Meilleure maturation des fonctions neurologiques et psychomotrices mesurée par des tests standards Une plus grande complexité du cerveau a été observée entre la 32 et les 40 semaines de gestation chez les enfants placés en position kangourou contrairement à ceux qui ne l’étaient pas 5 régions de l’hémisphère droit du cerveau la maturation cérébrale est plus rapide quand les enfants sont portés en position Kangourou Ludington-Hoe, Morgan,Abouelfettoh, 2008

20 Etat d’éveil et position Kangourou Il a été démontré que la MMK réduit l’impact négatif de l’hospitalisation sur le développement. (Collados-Gómez, Aragonés-Corral, Contreras - Olivares, García-Faced, & al, 2011 la position Kangourou améliore la qualité et la durée du sommeil profond ++ Les enfants en position kangourou pleurent moins que les enfants en incubateurs Lehtonen & Martin, 2004; Messmer, Rodriguez, Adams, & al., 1997 McCain, Ludington-Hoe, Swinth, & Hadeed, 2005 La position Kangourou utilisée 5 fois par semaine par périodes de 30 minutes chez des enfants de 37 semaines d’âge gestationnel a démontré avoir un effet positif augmentant l’état d’éveil et d’attention à 6 et à 12 mois Chiu & Anderson, 2009

21 Mise en oeuvre de la PK (1) Il est recommandé de suivre un protocole standard basé sur des faits scientifiques qui maximalise les avantages de la PK pour enfants et parents et limite les risques 1.Information des mères/parents : Il est fondamental de préparer les parents et surtout les mères avant la mise en œuvre de la PK – En cas de risque d’accouchement prématuré rappeler les avantages de la PK pour motiver la mère à rester avec son enfant le plus possible – Tous les aspects pratiques des visites et séjours prolongés des parents auprès de leur enfant doivent être fournis aux familles 2. Identification des couples mère-enfant pouvant bénéficier de la PK: un membre de l’équipe “Kangourou” habituellement une infirmière d’identifier précocement les enfants qui pourront bénéficier de la PK −En salle d’accouchement, ou peu après la naissance ou dans le service de néonatologie ou de soins intensifs −La mère est la personne la plus appropriée pour porter l’enfant mais le père ou une autre personne peuvent commencer

22 Mise en oeuvre de la PK (2) 3.Evaluation de l’état clinique de la mère et de l’enfant: L’état de la mère et de l’enfant doivent être évalués pour décider quand commencer la PK L’idéal est de commencer le plus tôt possible en salle d’accouchement si le bébé est proche du terme et que la mère est alerte 4. Vêtements adaptés pour la mère et l’enfant La mère doit porter des vêtements adaptés qui s’ouvre devant Un système de portage doit être fourni afin de porter l’enfant confortablement L’enfant doit être nu, à l’exception d’un bonnet, d’une chemise sans manche, de chaussettes et d’une couche 5. Une personne expérimentée aide à placer l’enfant en PK La mère doit mettre une main sous le cou et le dos avec les doigts sous le menton et l’autre main sous les fesses du bébé Le bébé Kangourou est en position verticale et en décubitus ventral, la tête et le corps contre le corps de sa mère, comme une « grenouille » L’aide doit être apportée jusqu’à que la mère/les parents soient capables de placer l'enfant en PK eux-mêmes.

23 Implementation of Kangaroo position (3) 6. Garder le bébé en position Kangourou −l’enfant doit toujours rester en position kangourou qui est sans danger même pendant les changes et l’allaitement −Pendant les tétées le décubitus latéral est recommandé pour maintenir le contact peau à peau −l’enfant doit rester en contact peau à peau nuit et jour, 24 heures /24 −La personne qui porte l’enfant doit dormir en position inclinée d’au moins 30º 7. Surveiller l’adaptation à la position Kangourou pour le maintenir ou l’interrompre Surveiller la stabilité de l’enfant, la régularité de sa respiration, son état d’éveil, sa couleur, son aspect général, sa posture, son confort ou inconfort apparent, les périodes de sommeil et d’éveil en PK L’attitude de la mère doit aussi être surveillée (calme, angoissée, ou autre) Une personne expérimentée sous la supervision du pédiatre doit surveiller d’adaptation de la mère et de l’enfant à la KP

24 Critères d’éligibilité pour la position Kangourou (en salle d’accouchement ou après une césarienne ) L’enfant est stable: Tous les paramètres vitaux sont dans les limites de la normale (à l’exception de la température) Identifier la personne qui va porter l’enfant en PK: qui ne doit pas avoir de maladies contagieuses ou de lésions de la peau, de fièvre, d’ épilepsie non traitée, de maladie mentale non traitée ou d’ obésité importante Réveillée de l’anesthésie Informée sur la position kangourou Désirant porter l’enfant en PK Après une césarienne : si la mère ne peut pas porter son enfant en KP, le père, ou un substitut du père peut porter l’enfant immédiatement après la naissance. – Une photo de l’enfant doit être donnée à la mère si elle en est séparée – La mère doit recevoir de l’aide pour être près de son enfant le plus tôt possible

25 La PK là où il n’y a aucune ressource Il s’agit d’enfants prématurés ou de petit poids de naissance nés à dans la communauté ou dans des centres de santé dépourvus d’équipement spécialisé pour traiter ces enfants. Si possible transférer ces enfants en PK dans un établissement médical capable de prendre soins de ces enfants(personnel formé et équipement nécessaire Si le transfert n’est pas possible : – Sécher l’enfant soigneusement – Placer l’enfant en PK protégé par les vêtements de sa mère et une couverture – Donner le colostrum puis le lait maternel avec un compte-goutte, une cuillère ou un cathéter pour éviter l’hypoglycémie La position Kangourou offre une bonne protection temporaire contre l’hypothermie, les apnées de la prématurité et l’hypoglycémie mais ne soigne pas les enfants malades

26 La KP en Unité de Soins Intensifs Les avantages offerts par la position Kangourou y compris le fait de ne pas séparer l’enfant de ses parents sont des raisons suffisantes pour utiliser la position Kangourou dans les services de soins intensifs si bien sur les enfants sont stables Si l’état de l’enfant est critique et qu’il y a un risque vital la position kangourou n’est pas appropriée. La décision d’utiliser la position kangourou sera basée sur l’expérience locale et toujours sous le contrôle direct de néonatologie.

27 Préparation des parents en cas d’hospitalisation en unité de soins intensifs Les parents doivent être informés : de tout risque d’accouchement prématuré de la possibilité que leur enfant soit admis dans une unité de soins intensifs et de la valeur thérapeutique de la position kangourou quand elle sera possible Familiariser les parents avec l’équipe médicale et les différents appareils utilisés dans l’unité. Il est crucial d’expliquer aux parents les raisons et les résultats des traitements reçus par leur enfant Autant que possible certaines activités comme les gavages, les changes, les prélèvements sanguins, la pose de perfusion, l’auscultation thoracique doivent se faire sur l’enfant en position Kangourou

28 Préparation des parents à la PK en Unité de soins intensifs Expliquer comment la position kangourou sera organisée en soin intensifs pour préparer les parents à faire de ce premier contact un moment agréable, positif et inoubliable Déterminer si les parents sont éligibles pour commencer la position kangourou en se basant sur les éléments suivants: – La santé des parents en tenant compte de leur état émotionnel (prise en charge de l’anxiété) – La connaissance des parents sur la MMK et de leur désir de la mettre en pratique. – La décision d’allaiter – La disponibilité des parents (rester près de leur enfant pour 2 heures ou plus)

29 Préparation de l’équipe médicale à la position Kangourou en Unité de Soins Intensifs L’équipe médicale doit être sensible pas seulement au nouveau-né mais aussi à sa famille – Il est très gratifiant pour l’équipe médicale que la famille soit activement engagée dans les soins donnés à leur enfant cela améliore leur qualité les rendant plus humains L’équipe médicale doit définir un protocole pour mettre en œuvre la position Kangourou, être convaincue de ces avantages – définir des critères d’éligibilité et les contre-indications L’équipe médicale doit: – se former à appliquer la position Kangourou, – recevoir des mises au point permanentes sur la MMK – être préparée et capable d’apprendre aux parents à détecter les signes de danger

30 Critères d’éligibilité pour la PK en unité de soins intensifs Les critères d’éligibilité décrits ci-après sont basés sur l’expérience de la MMK dans les unités de soins intensifs de Bogota, Colombie Enfants prématurés de 30 semaines de gestation ou plus si leurs constantes de base sont stables au repos Certaines anomalies ne contre indiquent pas la PK Tachycardie résultant de l’agitation Bradycardie entre 85-100 battements/minute avec stabilisation spontanée et pas plus fréquente que 1 à 3 fois par heure. Des pauses respiratoires durant moins de 10 secondes, et ne se répétant pas plus de 3 fois par heure et sans désaturation. Episodes de désaturation, jusqu’à 85 % avec correction spontanée sous oxygène Tolérance aux manipulations avec stabilisation rapide quand la manipulation est terminée Oxygène (hood ou canule nasale) Gaz du sang dans les limites de la normale

31 Contre-indications à la PK en unité de soins intensifs (1) La position Kangourou ne peut pas être débutée avec les enfants prématurés qui présentent une instabilité physiologique ou une détérioration de l’état clinique et des signes vitaux dans les 24 précédant le début de la PK Hypothermie modérée en incubateur. Anomalies de la tension artérielle (hypotension ou hypertension) Bradycardie < à 85 battements /minutes quelque en soit la durée ou bien des épisodes de bradycardie à 85 -100 battements/minutes plus de 4 fois par heure. Apnées avec désaturation < à 85 % ou pauses respiratoires qui durent plus de 10 secondes ou qui nécessitent une stimulation. Toute désaturation < à 85 %. Instabilité physiologique au moment des manipulations.

32 Contre-indications à la PK en unité de soins intensifs (2) Abord veineux ou artériel difficile et instable (cathéters centraux, cathéters ombilicaux artériel, tubes intra thoracique, abord artériel) Utilisation de médicaments vasopresseurs. Ventilation artificielle avec aggravations des paramètres dans les dernières 24 heures, ou changements des paramètres de ventilation. Risque d’issue fatale dans les dernières 24 heures. Hémorragie intracrânienne de niveau III-IV. Arrêt cardio respiratoire. Signes cliniques ou biologique de septicémie. Période post chirurgicale immédiate. Gaz du sang anormaux. Mauvais état neurologique avec léthargie et hypotonie sévère.

33 Transfert d’incubateur à la position Kangourou Le transfert d’un incubateur et l’installation d’un enfant en position Kangourou doit être décidé par le médecin et organisée par une infirmière formée et expérimentée Les parents doivent être aidés et accompagnés jusqu’à ce qu’ils soient capables d’accomplir par eux même le transfert Le bébé est transporté sur la poitrine de sa mère en position fléchie, une main soutien le cou, l’autre est placée sous ses fesses – Le bébé est placé en position verticale, avec les bras et les jambes fléchis, sa tête est maintenue droite pour éviter l’hyper extension ou la flexion du cou – Le système de portage (par exemple bandeau en Lycra) est remonté pour maintenir l’enfant

34 Transfert d’incubateur à la position Kangourou pour les enfants intubés La manière la plus facile est de se tenir debout et de saisir l’enfant une main sous le cou et l’autre sous ses fesses L’autre parent ou une infirmière déconnecte le ventilateur du tube trachéal juste avant de prendre l’enfant et le reconnecte aussitôt que le responsable de la position Kangourou est assis Durant le transfert une ou deux personnes (en fonction du nombre de perfusions, de tubes et de fils qui raccordent l’enfant aux moniteurs, aux pompes de perfusion et au ventilateur) une infirmière et/ou l’autre parent tient toutes les connections et les fixe sur le vêtement de l’enfant avec un sparadrap La mère doit avoir un miroir pour surveiller l’enfant sans le bouger Une infirmière doit aider les parents jusqu’à ce qu’ils soient capables de faire le transfert seuls

35 La PK dans les services de Néonatologie Dans les services de néonatologie la position kangourou peut être maintenue jusqu’à 24 heures /24 ou bien la sortie en position kangourou peut être proposée Critères d’éligibilité : Les nouveau- nés peuvent être placés en position Kangourou s’ils sont physiologiquement stables depuis au moins 24 heures même s’ils peuvent avoir encore besoin : D’oxygène sous un “Hood” ou par une canule nasale avec une saturation étant normale en PK. De perfusions correctement fixées. Alimentation orale complète ou partielle, même par gavage. Certains enfants ne peuvent pas être placés en PK Enfants avec des plaies ouvertes ou des lésions de la peau Enfants sous photothérapie permanente en l’absence de « biliblanket ». Nouveau-né instable physiologiquement.

36 Transport en Position Kangourou Le transport des nouveau nés, rapide et dans les meilleures conditions protège et souvent de sauve la vie de l’enfant Transporter les nouveau-nés « stables » en position kangourou est une alternative effective en cas d’absence de transport spécialisé Le transport en position kangourou est inapproprié pour les enfants sévèrement malades qui nécessitent des soins médicaux durant le transport

37 Conclusion La MMK est un droit pour chaque enfant prématuré ou de petit poids de naissance si son état est stable La position Kangourou a été le point de départ de la participation des parents dans les soins à leurs enfants prématurés et/ou de petit poids de naissance et de l’humanisation des maternités et des services de néonatologie et de soins intensifs