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Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 2010 LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE.

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1 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE LASSURANCE MALADIE

2 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M PLAN Les besoins en soins Loffre de soins Les dépenses Lorganisation du contrôle du service médical secteur dentaire Les missions et les objectifs du contrôle du service médical secteur dentaire Lactivité du contrôle du service médical secteur dentaire

3 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LES BESOINS EN SOINS (C.A.O)

4 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Elle sest fixé pour objectif de réduire de 30 % le CAO (dent cariée, absente, obturée) moyen en pour les enfants de 6 ans : passer d un CAO de 1,7 à 1,2 - pour les enfants de 12 ans : passer d un CAO de 1,94 à 1,4 LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE DU 9 AOÛT 2004

5 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M En % des enfants indemnes de caries à 6 ans En % des enfants de 12 ans indemnes de caries et un indice CAO de 1 OBJECTIFS DE L OMS

6 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M L'indice CAO en France était à 12 ANS en 1950 de 12 en 1965 de 7 en 1987 de 4,20 DENTS CARIÉES, ABSENTES OU OBTURÉES En 2006 le CAO des enfants de 6 ans est de 1,38 63% denfants indemnes à 6 ans le CAO des enfants de 12 ans est de 1,23 56% denfants indemnes à 12 ans Depuis 1998 létat de santé bucco dentaire des enfants ne cesse de saméliorer

7 Assurance maladie et secteur dentaire En 2009 le CAO des enfants de 6 ans est de 0,57 le CAO des enfants de 12 ans est de 0,97 Enquête de lévaluation du dipositif MT Dents DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

8 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LOFFRE DE SOINS

9 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LA DEMOGRAPHIE Source : Ordre national des chirurgiens dentistes Chirurgiens-dentistes en 2007 Moyenne de 65 pour habitants Diminution de 2% par an Moyenne de 40 pour habitants en Chirurgiens-dentistes en 2030

10 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Moyenne 65 pour habitants

11 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LES DÉPENSES DE SANTÉ DENTAIRE La consommation médicale en France s'élève à 167,1 milliards d'euros en 2008, Les actes dentaires représentent 5,6 % avec 9,3 milliards d'euros.

12 Assurance maladie et secteur dentaire

13 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Source: Comptes nationaux de la santé 2007,2008 Consommation médicale 167,1 milliards d'euros 9,3 milliards

14 Assurance maladie et secteur dentaire Répartition des postes dans la prise en charge de la Sécurité sociale Source: Comptes nationaux de la santé 2007,2008 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

15 Assurance maladie et secteur dentaire Financement des dépenses dentaires en 2008

16 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M novembre 2008 Répartition des actes dentaires C, V 4,7% Z 5,1% DC, D 5,1% Prothèses 31,5% Orthodontie 10,5% SC 43,2%

17 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M RÉGIONAL D.R.S.M Directeur régional du service médical Médecin conseil régional adjoint Chirurgien- dentiste conseil, chef de service chargé de mission à la DRSM LOCAL E.L.S.M Médecin conseil chef de service Chirurgien(s )- dentiste(s) conseil par UGM ORGANISATION DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL

18 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M MISSIONS ET OBJECTIFS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE

19 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Article L du code de la santé publique La pratique de lart dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou, acquises, réelles ou supposées de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le Code de déontologie de la profession mentionné à l article L Article L du code de la santé publique Les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l exercice de lart dentaire.

20 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M CIRCULAIRE N° 42/ 2002 DU 1 ER MARS 2002 LES ACTIVITÉS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE SONT CONCENTRÉES SUR LES ACTIONS EN SANTÉ PUBLIQUE (Contrôle et Accompagnement)

21 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LES MISSIONS Le contrôle du service médical secteur dentaire est chargé de: contribuer à la régulation médicale du système de soins comme défini dans l article L du code de la Sécurité Sociale. concourir à la gestion du risque

22 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M GESTION DU RISQUE la prévention Incitation au recours pertinent à la prévention et aux soins qualité des soins Inciter au respect des critères dutilité, de qualité des soins et de modération des coûts

23 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LORGANISATION DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE

24 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Organisation Fonctionnelle en Cinq pôles Le CPR2A ou pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés Le CCX ou pôle Contrôle et Contentieux Le RPS ou pôle Relations avec les Professionnels de Santé LOSS ou pôle Organisation du Système de Soins Le PPS ou pôle Prévention et Promotion de la Santé

25 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A Donner des avis sur des demandes de prestations de bénéficiaires Les contrôles individuels imposés par la législation dans la mesure où loctroi de la prestation est obligatoirement subordonnée à un avis du contrôle du service médical secteur dentaire sont les suivants : AT/MP : avis sur consolidation ou guérison, fixation et révision du taux IP, rechute, nouvelle lésion, soins après consolidation Soins programmés à l étranger Recours contre tiers : imputabilité et frais futurs

26 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A Relation avec les assurés Suivi des réclamations et des doléances émises par les assurés

27 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX Analyser les pratiques médicales et mener les actions de contrôle, programmées Elle visent à sanctionner les comportements déviants dans les domaines ambulatoires et hospitaliers vis à vis professionnels de santé ou des établissements (T2A) Réaliser les interventions contentieuses qui en découlent

28 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Intervenir sur les professionnels de santé cest : Inciter Persuader Engager des procédures contentieuses Les actions contentieuses ne concernent que les acteurs fortement déviants Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

29 Assurance maladie et secteur dentaire Dissuader les acteurs de comportements déviants (assurés, professionnels de santé, établissements de santé, employeurs) Faire disparaître les fraudes et les pratiques dangereuses (sanctions exemplaires) Finalités du contrôle-contentieux

30 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LAnalyse individuelle d activité des professionnels de santé 1 ) Elle concerne toutes les prestations relevant de l odontostomatologie et tous les prestataires quel que soit leur mode d exercice libéral ou en établissement Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

31 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Le contrôle porte sur : - les pratiques de non qualité - les pratiques dangereuses ou inutiles - les pratiques frauduleuses ou abusives Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

32 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Analyse individuelle d activité des professionnels de santé Ce contrôle est réalisé selon une procédure rigoureuse définie à l article R 315-1, R , R Il se déroule dans le respect des droits de la défense selon les conditions définies par décret. Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

33 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Analyse individuelle d activité des professionnels de santé : Les interventions Recouvrement de l indu Comparution devant les instances conventionnelles ( non respect des règles conventionnelles ) - La Commission Paritaire Départementale - La formation chirurgiens dentistes Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire de l Ordre - Les fautes - Les abus - Les fraudes - Droit pénal Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

34 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M RECOUVREMENT DE L INDU : Article L du Code de la Sécurité Sociale « En cas d inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels…l organisme de prise en charge recouvre l indu correspondant auprès du professionnel concerné…. » l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

35 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M NON RESPECT DES RÈGLES CONVENTIONNELLES : - La Commission Paritaire Départementale - Les sanctions Le Chirurgien-dentiste: pratique des honoraires supérieurs aux tarifs opposables, en dehors des cas autorisés utilise abusivement le DE utilise abusivement la procédure de dispense d'avance des frais manque aux obligations avertissement par lettre recommandée, interdiction de pratiquer le DE de 1 à 12 mois, ou pour la durée de la convention, suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée allant de 3 à12 mois, suspension du conventionnement avec ou sans sursis Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

36 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l ordre : Elles sont régies par l article L à 9 du Code de la Sécurité Sociale L article L prévoit que - Les fautes - Les abus - les fraudes - tous faits intéressant l exercice de la profession relevés à l encontre des chirurgiens-dentistes lorsqu ils sont commis à l occasion de soins dispensés à des assurés sociaux,sont soumis à une section du Conseil Régional de discipline dite Section des Assurances Sociales Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

37 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LES FAUTES : « Manquement à une règle ou à un principe par erreur inexactitude, irrégularité ou omission » LES ABUS : « Usage mauvais, excessif ou injuste » LES FRAUDES : « Actions faites de mauvaise foi dans le but de tromper » - Facturation d'actes non exécutés - Cotations non justifiées - Double facturation - Fausses mentions - Acte(s) antidaté(s), ou postdaté(s) - Non respect de la NGAP - Non respect du code de la sécurité sociale - Non respect du code de la santé publique - Prise de radiographies non justifiées médicalement pour bilans systématiques, - Répétition d'actes ou de soins non justifiés (traitement ou reprises de traitements endodontiques systématiques, dépose systématique d'amalgame sans justification clinique), - Prescriptions abusives d'actes de biologie et/ou de médicaments. Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

38 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M LE DROIT PÉNAL : Cette procédure concerne : - Les faux en écriture ( article du nouveau Code Pénal ) - Les escroqueries ( article du Code Pénal "constitue un faux, toute déclaration frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui a pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Les faux et usages de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de d'amende". "L'escroquerie est le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manœuvres frauduleuses de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L'escroquerie est punie de 5 ans d'emprisonnement et de d'amende". Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX

39 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Visite de conformité des centres de santé - Visite de conformité pour l agrément d un centre de santé en collaboration avec la DRASS Activité au sein du pôle Organisation du système de soins ou OSS

40 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS Faire connaître le service médical et ses missions Apporter toutes informations utiles sur la réglementation et les obligations des praticiens traitants en la matière Contribuer à diffuser toutes données susceptibles de favoriser la qualité des soins, au travers de rencontres individuelles, en petits ou en grands groupes avec les praticiens traitants Ces actions sont particulièrement opportunes auprès des praticiens nouvellement installés.

41 Assurance maladie et secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M Participation à la vie conventionnelle et professionnelle: Participer aux commissions paritaires en tant que conseiller technique des caisses Coopération avec les universités et les sociétés scientifiques Les chirurgiens-dentistes conseils effectuent des interventions dans le cadre de la formation initiale ou de la formation continue des universités ainsi que dans les organismes de sociétés scientifiques Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS

42 Assurance maladie et secteur dentaire MERCI POUR VOTRE ATTENTION


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