LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE

Présentation au sujet: "LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE"— Transcription de la présentation:

1 LE CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE AU SEIN DE
L’ASSURANCE MALADIE DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

2 Les besoins en soins PLAN L’offre de soins Les dépenses
L’organisation du contrôle du service médical secteur dentaire Les missions et les objectifs du contrôle du service médical secteur dentaire L’activité du contrôle du service médical secteur dentaire DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

3 LES BESOINS EN SOINS (C.A.O)
DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

4 LA LOI RELATIVE À LA POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE
DU 9 AOÛT 2004 Elle s’est fixé pour objectif de réduire de 30 % le CAO (dent cariée, absente, obturée) moyen en 2008 - pour les enfants de 6 ans : passer d ’un CAO de 1,7 à 1,2 - pour les enfants de 12 ans : passer d ’un CAO de 1,94 à 1,4 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

5 En 2010 90 % des enfants indemnes de caries à 6 ans
OBJECTIFS DE L ’OMS En % des enfants indemnes de caries à 6 ans En % des enfants de 12 ans indemnes de caries et un indice CAO de 1 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

6 DENTS CARIÉES, ABSENTES OU OBTURÉES
L'indice CAO en France était à 12 ANS en de 12 en de 7 en de 4,20 Depuis 1998 l’état de santé bucco dentaire des enfants ne cesse de s’améliorer En le CAO des enfants de 6 ans est de 1,38 63% d’enfants indemnes à 6 ans le CAO des enfants de 12 ans est de 1,23 56% d’enfants indemnes à 12 ans DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

7 le CAO des enfants de 6 ans est de 0,57
Enquête de l’évaluation du dipositif M’T Dents DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

8 L’OFFRE DE SOINS DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

9 Source : Ordre national des chirurgiens dentistes
LA DEMOGRAPHIE Source : Ordre national des chirurgiens dentistes Chirurgiens-dentistes en 2007 Moyenne de 65 pour habitants Diminution de 2% par an Chirurgiens-dentistes en 2030 Moyenne de 40 pour habitants en 2030 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

10 Moyenne 65 pour 100.000 habitants
DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

11 LES DÉPENSES DE SANTÉ DENTAIRE
La consommation médicale en France s'élève à 167,1 milliards d'euros en 2008, Les actes dentaires représentent 5,6 % avec 9,3 milliards d'euros. DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

12 La comparaison des dépenses totales de la sécurité sociale sur 12 ans, montre le désintérêt permanent et la perte progressive de la part des soins dentaires dans l'ensemble des prestations versées pour la santé des français. Les actes dentaires étaient déjà mal remboursés en 1995, le désengagement continu (-1% entre 2006 et 2007) n'a pas permis d'améliorer l'accès aux soins de la population française notamment sur les prothèses dentaires et l'orthodontie.

13 Consommation médicale 167,1 milliards d'euros
La consommation médicale en France s'élève à 167,1 milliards d'euros en 2007, selon les comptes nationaux de la santé (DREES), Les actes dentaires représentent 5,6 % avec 9,3 milliards d'euros. 9,3 milliards Source: Comptes nationaux de la santé 2007 ,2008 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

14 Répartition des postes dans la prise en charge de la Sécurité sociale
La prise en charge dentaire ne représente plus que 2,14% des dépenses de la Sécurité sociale en Elle était de 2,31% en 2006 Source: Comptes nationaux de la santé 2007 ,2008 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

15 Financement des dépenses dentaires en 2008
La participation de la Sécurité sociale est de 34,75% dans la prise en charge des honoraires dentaires, l'assurance complémentaire couvre 35,61%, le patient paie un reste à charge en moyenne de 26,51% s'il a une assurance complémentaire.  Dans le cas contraire, le reste a charge est de 63%. On est très loin du ticket modérateur classique de 30% appliqué sur les principaux actes de médecine.

16 Répartition des actes dentaires
SC 43,2% DC, D 5,1% Prothèses Z 31,5% 5,1% C, V Orthodontie 4,7% 10,5% novembre 2008 DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

17 ORGANISATION DU CONTRÔLE Directeur régional du service médical
Médecin conseil régional adjoint D.R.S.M Chirurgien- dentiste conseil, chef de service chargé de mission à la DRSM Directeur régional du service médical LOCAL E.L.S.M Médecin conseil chef de service Chirurgien(s )- dentiste(s) conseil par UGM DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

18 MISSIONS ET OBJECTIFS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE
DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

19 Article L. 4141-1 du code de la santé publique
La pratique de l’art dentaire comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou, acquises, réelles ou supposées de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants, suivant les modalités fixées par le Code de déontologie de la profession mentionné à l ’article L Article L du code de la santé publique Les chirurgiens dentistes peuvent prescrire tous les médicaments nécessaires à l ’exercice de l’art dentaire. DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

20 (Contrôle et Accompagnement)
CIRCULAIRE N° 42/ DU 1ER MARS LES ACTIVITÉS DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE SONT CONCENTRÉES SUR LES ACTIONS EN SANTÉ PUBLIQUE (Contrôle et Accompagnement) DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

21 Le contrôle du service médical secteur dentaire est chargé de:
LES MISSIONS Le contrôle du service médical secteur dentaire est chargé de: contribuer à la régulation médicale du système de soins comme défini dans l ’article L du code de la Sécurité Sociale. concourir à la gestion du risque DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

22 Incitation au recours pertinent à la prévention et aux soins
GESTION DU RISQUE Incitation au recours pertinent à la prévention et aux soins Inciter au respect des critères d’utilité, de qualité des soins et de modération des coûts La définition de la Gestion du Risque est donnée de façon précise dans la circulaire inter-régimes du 24 mars 1999. Le but de l'assurance maladie est de permettre à la population d'être et de se maintenir en bonne santé. La Gestion du Risque y contribue par l'ensemble des actions et procédures conduisant à : - optimiser la réponse du système de soins aux besoins de santé - inciter la population à recourir de manière pertinente à la prévention et aux soins - amener les professionnels de santé à respecter les critères d'utilité, de qualité des soins ainsi que de modération des coûts dans le cadre financier voté par le parlement. La Gestion du Risque est donc une mission fondamentale de l'assurance maladie. La Gestion du Risque porte sur tous les domaines du système de soins : ambulatoire et hospitalier. Plusieurs types d'actions sont menées dans ce cadre : - contrôles individuels et collectifs (des professionnels, structures et bénéficiaires) - études et actions sur l'organisation du système de soins - analyse et évaluation des pratiques ciblées sur les populations, les pathologies, la prévention. Ces actions entrent dans le cadre des actions de santé publique et incombent aux caisses, et plus particulièrement au service médical. DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 24 -

23 L’ORGANISATION DU CONTRÔLE DU SERVICE MÉDICAL SECTEUR DENTAIRE
DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

24 Organisation Fonctionnelle en Cinq pôles
Le CPR2A ou pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés Le CCX ou pôle Contrôle et Contentieux Le RPS ou pôle Relations avec les Professionnels de Santé L’OSS ou pôle Organisation du Système de Soins Le PPS ou pôle Prévention et Promotion de la Santé DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

25 Donner des avis sur des demandes de prestations de bénéficiaires
Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A Donner des avis sur des demandes de prestations de bénéficiaires Les contrôles individuels imposés par la législation dans la mesure où l’octroi de la prestation est obligatoirement subordonnée à un avis du contrôle du service médical secteur dentaire sont les suivants : AT/MP : avis sur consolidation ou guérison, fixation et révision du taux IP, rechute, nouvelle lésion, soins après consolidation Soins programmés à l ’étranger Recours contre tiers : imputabilité et frais futurs DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

26 Relation avec les assurés
Activité au sein du pôle Contrôle des Prestations et Relation avec les assurés ou CPR2A Relation avec les assurés Suivi des réclamations et des doléances émises par les assurés DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

27 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
Analyser les pratiques médicales et mener les actions de contrôle, programmées Elle visent à sanctionner les comportements déviants dans les domaines ambulatoires et hospitaliers vis à vis professionnels de santé ou des établissements (T2A) Réaliser les interventions contentieuses qui en découlent DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

28 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
Intervenir sur les professionnels de santé c’est : Inciter Persuader Engager des procédures contentieuses Les actions contentieuses ne concernent que les acteurs fortement déviants Pouvoir analyser, évaluer et contrôler nous donnent un devoir particulier : celui d'engager des actions afin de modifier les dysfonctionnements rencontrés. On peut graduellement intervenir de trois façons vis à vis des professionnels : - Inciter les professionnels à modifier leur comportement : diffusion de guides de bonne pratique, diffusion des analyses et des évaluations du service médicale. C'est offrir aux professionnels une image de leur environnement et de leur activité qui leur permettent d'engager une réflexion sur leur pratique. Ce type d'action suppose un partenariat avec nos confrères libéraux et doit être développer. - Persuader les professionnels de modifier leur comportement c'est le but de l'entretien confraternel. - Engager des procédures contentieuses : la lutte contre les fraudes et les abus restent indispensables. DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M - 72 -

29 Finalités du contrôle-contentieux
Dissuader les acteurs de comportements déviants (assurés, professionnels de santé, établissements de santé, employeurs) Faire disparaître les fraudes et les pratiques dangereuses (sanctions exemplaires)

30 L’Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX L’Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé 1 ) Elle concerne toutes les prestations relevant de l ’odontostomatologie et tous les prestataires quel que soit leur mode d ’exercice libéral ou en établissement DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

31 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
Le contrôle porte sur : - les pratiques de non qualité - les pratiques dangereuses ou inutiles - les pratiques frauduleuses ou abusives DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

32 2. Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé
Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX 2. Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé Ce contrôle est réalisé selon une procédure rigoureuse définie à l ’article R 315-1, R , R Il se déroule dans le respect des droits de la défense selon les conditions définies par décret. DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

33 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
Analyse individuelle d ’activité des professionnels de santé : Les interventions Recouvrement de l ’indu Comparution devant les instances conventionnelles ( non respect des règles conventionnelles ) La Commission Paritaire Départementale La formation chirurgiens dentistes Section des Assurances Sociales de la Chambre Disciplinaire de l ’Ordre Les fautes Les abus Les fraudes Droit pénal DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

34 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
RECOUVREMENT DE L ’INDU : Article L du Code de la Sécurité Sociale «  En cas d ’inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels…l ’organisme de prise en charge recouvre l ’indu correspondant auprès du professionnel concerné…. » l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

35 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
NON RESPECT DES RÈGLES CONVENTIONNELLES : - La Commission Paritaire Départementale - Les sanctions Le Chirurgien-dentiste: pratique des honoraires supérieurs aux tarifs opposables, en dehors des cas autorisés utilise abusivement le DE utilise abusivement la procédure de dispense d'avance des frais manque aux obligations avertissement par lettre recommandée, interdiction de pratiquer le DE de 1 à 12 mois, ou pour la durée de la convention, suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel pour une durée allant de 3 à12 mois, suspension du conventionnement avec ou sans sursis DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

36 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
Section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l ’ordre : Elles sont régies par l ’article L à 9 du Code de la Sécurité Sociale L ’article L prévoit que - Les fautes - Les abus - les fraudes - tous faits intéressant l ’exercice de la profession relevés à l ’encontre des chirurgiens-dentistes lorsqu ’ils sont commis à l ’occasion de soins dispensés à des assurés sociaux,sont soumis à une section du Conseil Régional de discipline dite Section des Assurances Sociales DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

37 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
- Facturation d'actes non exécutés - Cotations non justifiées - Double facturation - Fausses mentions - Acte(s) antidaté(s), ou postdaté(s) LES FAUTES : «  Manquement à une règle ou à un principe par erreur inexactitude, irrégularité ou omission » LES ABUS : «  Usage mauvais, excessif ou injuste » LES FRAUDES : «  Actions faites de mauvaise foi dans le but de tromper  » - Prise de radiographies non justifiées médicalement pour bilans systématiques, - Répétition d'actes ou de soins non justifiés (traitement ou reprises de traitements endodontiques systématiques, dépose systématique d'amalgame sans justification clinique), - Prescriptions abusives d'actes de biologie et/ou de médicaments. - Non respect de la NGAP - Non respect du code de la sécurité sociale - Non respect du code de la santé publique DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

38 Activité au sein du pôle Contrôle et Contentieux ou CCX
LE DROIT PÉNAL : Cette procédure concerne : - Les faux en écriture ( article du nouveau Code Pénal ) - Les escroqueries ( article du Code Pénal "constitue un faux, toute déclaration frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui a pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Les faux et usages de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de € d'amende". "L'escroquerie est le fait, soit par l'usage d'un faux nom ou d'une fausse qualité, soit par l'abus d'une qualité vraie, soit par l'emploi de manœuvres frauduleuses de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d'un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L'escroquerie est punie de 5 ans d'emprisonnement et de € d'amende". DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

39 Visite de conformité des centres de santé
Activité au sein du pôle Organisation du système de soins ou OSS Visite de conformité des centres de santé - Visite de conformité pour l ’agrément d ’un centre de santé en collaboration avec la DRASS DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

40 Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS
Faire connaître le service médical et ses missions Apporter toutes informations utiles sur la réglementation et les obligations des praticiens traitants en la matière Contribuer à diffuser toutes données susceptibles de favoriser la qualité des soins, au travers de rencontres individuelles, en petits ou en grands groupes avec les praticiens traitants Ces actions sont particulièrement opportunes auprès des praticiens nouvellement installés. DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

41 Participation à la vie conventionnelle et professionnelle:
Activité au sein du pôle Relations avec les Professionnels de Santé ou RPS Participation à la vie conventionnelle et professionnelle: Participer aux commissions paritaires en tant que conseiller technique des caisses Coopération avec les universités et les sociétés scientifiques Les chirurgiens-dentistes conseils effectuent des interventions dans le cadre de la formation initiale ou de la formation continue des universités ainsi que dans les organismes de sociétés scientifiques DRSM PACA-Corse – Assurance maladie et branche dentaire - Dr R.M

42 MERCI POUR VOTRE ATTENTION