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Questionner des pratiques de maternité Rencontres entre usagers et prestataires Colloque international interdisciplinaire « La réduction de la mortalité

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Présentation au sujet: "Questionner des pratiques de maternité Rencontres entre usagers et prestataires Colloque international interdisciplinaire « La réduction de la mortalité"— Transcription de la présentation:

1 Questionner des pratiques de maternité Rencontres entre usagers et prestataires Colloque international interdisciplinaire « La réduction de la mortalité maternelle en Afrique Sub- saharienne. Mieux comprendre pour mieux agir » 13 – 16 décembre 2010, Dakar Fatoumata Ouattara IRD, Ouagadougou (Burkina Faso)

2 Que recouvre ces termes? Les usagers ? Qui sont-ils? « Le terme dusager traduit un statut, celui de layant droit, et une relation potentielle, celle de partenaire dans la mise en œuvre des politiques publiques. Lusager renvoie à un contexte politique qui fait de lui un bénéficiaire des droits-créances et de droits civiques, mais aussi à une conception universaliste de ces droits, qui suppose légalité et la neutralité de la prise en charge. » Schweyer François-Xavier, 2000 : 52 Les prestataires de services dans les services de santé : statuts, rôles, pratiques effectives Les relations entre Usagers & Prestataires de soins implique du pouvoir (Freidson, Dingwall, Fassin…) 2

3 Constats sur les relations entre Usagers (Us) et personnels de santé (PS) Un constat récurrent des difficiles relations Us/Ps Les personnels de santé se plaignent dusagers qui ne respectent pas leurs directives (prévention, traitement, attitudes au sein des structures de santé) Les usagers se plaignent du mauvais traitements par les personnels de santé : mauvais accueil, absence de dialogue, monétarisation des gestes techniques dès lors quon nest pas dans un réseau dinterconnaissance) Des relations difficiles qui nuisent à la qualité des soins quelque soit le moment où sétablissent ces relations 3

4 Jaffré Y. & Olivier de Sardan (eds) (2003), Une médecine inhospitalière. Les difficiles relations entre soignants et soignés dans cinq capitales dAfrique de lOuest. Paris, Karthala. Jewkes R. Naeemah A. & Zodumo M (1998), Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Soc. Sc. & Med, 47 (11) : Vidal L., Fall A. S., Gadou D. (2005), Les professionnels de santé en Afrique de lOuest. Entre savoirs et pratiques. LHarmattan. Cresson G. & Schweyer F.-X. (2000) Les usagers du système de soins, (2000) ENSP. 4

5 Nécessité daccorder du temps à la discussion entre ceux qui recours aux services de santé et ceux qui procurent les soins pour comprendre davantage les nœuds au cœur des interactions 5

6 Le contexte : recherche-action! Projet AQUASOU : Amélioration de la QUalité et de lAccès aux Soins Obstétricaux dUrgence Projet financé par le Ministère des Affaires Etrangères Français (2003 – 2006)

7 Justification du projet Initiative post-MOMA Postulats majorité des décès maternels évitables par des soins obstétricaux appropriés accès géographique aux soins obstétricaux durgence peut être amélioré par lorganisation des évacuations vers les hôpitaux de référence accès financier peut être amélioré par un partage des coûts négocié avec les acteurs 7

8 ¼ composante du projet Composante II Amélioration de l'accessibilité financière, socio-culturelle et géographique à des soins obstétricaux de qualité 3 volets Volet renforcement des capacités opérationnelles du district Volet information / mobilisation des acteurs locaux et de la population Volet relations soignants-soignés 8

9 Bénéficiaires du projet Les femmes et les nouveau-nés Les personnels de santé des services concernés 9

10 Où ? Un district sanitaire recouvrant une population urbaine et une population rurale Des structures sanitaires Secteur public & secteur privé /confessionnelles Un centre de référence de niveau intermédiaire (CMA) 24 CSPS offrant des CPN et 19 disposant de maternités 10

11 Le rôle de lanthropologue De la production de connaissances pour une meilleure compréhension des contraintes des différents acteurs De la médiation pour un espace de dialogue populations – personnels de santé Une implication des activités de lanthropologue qui laisse peu de place à la distinction entre une anthropologie fondamentale / anthropologie appliquée Documenter les plaintes formulées par les Ps & les Us Construire des espaces & des modalités de dialogue 11

12 Une méthodologie bricolée et progressive Des entretiens individuels Attentes des femmes relatives au manque de dialogue et dexplications sur lobjectif des pratiques des PS et des coûts Contraintes inhérentes à lorganisation des structures de soins Restitution de lanalyse situationnelle aux soignants pour passer de ces axes de connaissance à des pistes daction permettant lamélioration des relations entre usagers et prestataires de service pour une meilleure qualité des soins. 12

13 Une méthodologie bricolée et progressive Des rencontres de groupe avec des femmes de FS (6) 15 femmes maximum pour chaque groupe Thèmes de discussion sur les pratiques, acteurs de la grossesse, de laccouchement, différents recours pour le suivi, les souhaits envisagés pour un meilleur changement dans la manière de recevoir les soins… La disponibilité des médicaments La disponibilité des PS dans les FS Des souhaits de pouvoir échanger avec les PS 13

14 Une méthodologie bricolée et progressive Rencontres de groupe avec les usagers et les prestataires Identification des femmes par le biais des associations & des groupements villageois : vigilance pour un équilibre entre les différentes classes dâge…puis des hommes! Thèmes de discussions élaborés par les anthropologues Animation par une sage-femme spécialisée en communication et en santé publique Sites de discussion hors contexte de soins et pas trop administratifs Mots introductifs pour atténuer la méfiance des participants … un nécessaire échange critique des parties prenantes aux soins en maternité « le chien ne sent pas lodeur de sa tête » « la vache peut piétiner le veau dans la pénombre » 14

15 15

16 En amont des rencontres Us/Ps UsPS Discours nuancés sur les pratiques des Ps (dune structure à lautre, entre Ps…) Manque de dialogue, dexplications sur les prescriptions médicales, sur les sommes payées à la maternité Demande de participation aux échanges avec des Ps Méconnaissance des conditions de vie des Us Discours contradictoires à propos du « manque de moyens » des Us Propos culpabilisants certaines femmes sur la solitude sociale… Discours dhomogénéisation des Us 16

17 Thèmes de discussion Aspects positifs dans laccès aux soins en maternité Aspects négatifs dans laccès aux soins en maternité Comment sorganise le recours aux FS Justificatifs des accouchements à domicile Acteurs & coûts financiers de la grossesse et accouchement Améliorations souhaitées pour une PEC efficace 17

18 Aspects positifs pour les femmes Des discours nuancés sur les conduites des soignants « …tu peux rencontrer une personne qui va bien soccuper de toi, elle va te flatter, elle va te dire de tenir bon, que tout va bien se passer. Cette façon de faire te rend heureuse… » Des marques de considération « Ils mont beaucoup considérée, ils mont aidée… » « Pour laccouchement, je ne savais pas que je devais accoucher; je suis allée à vélo pour voir la sage-femme, quand je suis arrivée, la sage-femme ma dit que je ne pouvais plus repartir à la maison; je navais rien, je suis sortie sans argent, sans médicament, mais elle sest occupée de moi, elle ma aidée à accoucher. Quand jai demandé combien je devais payer, elle a dit de laisser, elle na rien pris. Je suis vraiment contente. » (participante en milieu rural). 18

19 Aspects positifs pour les soignants Les attentes relatives aux catégories du savoir-vivre …du respect pour lâge, de politesse par les salutations, de la reconnaissance par loffre de cadeaux Lobéissance des consignes des soignants 19

20 Accueil & violence A propos de laccueil UsPs PS pas tous mal accueillants Mauvais accueil qui justifie le non recours aux FS « Nous les femmes, nous ne sommes pas simples! » Mauvais accueil justifié par un rapport entre femmes Mauvais accueil ne peut justifier un recours à la FS car lessentiel est le geste technique « Nous sommes des coépouses! » A propos de la violence La violence justifiée quand les femmes sont sales, pas courageuses Des multipares culpabilisées pendant laccouchement Les hommes Ps qui nont pas lexpérience de laccouchement sont plus gentils dans la salle dacc. » « Nous crions pour sauver la femme et le bébé » « Nous crions quand la femme ne collabore pas » « laccouchement fait mal et il y a des femmes qui ne veulent pas supporter la douleur… » 20

21 CPN Le coût des soins : un devoir des hommes UsPs « Les hommes ne veulent pas donner largent » Les hommes aux femmes « Ils y en a qui partent à la pesée, qui reviennent à la maison et ne prennent pas les médicaments » Des femmes qui utilisent largent des soins à dautres fins Largent des soins maternels se négocient! Les CPN sont gratuites mais les femmes disent à leurs maris de payer « Elles ne viennent aux pesées que pour avoir le carnet le jour de laccouchement… » Des femmes qui sabstiennent de contribuer aux coûts et dautres qui évitent à leurs hommes de perdre la face 21

22 Raisons des accouchements à domicile (1) Usagers Difficultés financières Inaccessibilité géographique Rapidité du travail Pression familiale subie par les primipares pour retarder le recours à la maternité Crainte dêtre « grondées » à laccouchement du fait de ne pas avoir suivi les CPN Insatisfaction de la prise en charge médicale des accouchements antérieurs 22

23 La problématique des accompagnants Pour les soignants Les accompagnants sont certes utiles mais ils sont trop nombreux, entravent la bonne livraison des services par des conduites inappropriés Pour les femmes Le choix et le nombre des accompagnants ne dépendent pas delles. Il sagit parfois dun choix imposé par les hommes, les femmes plus âgées et dun impératif social pour anticiper à un risque daccusation Lincapacité à identifier « ses accompagnants » et à réduire leur nombre suscite une crainte dindiscrétion sur la conduite de la parturiente pendant laccouchement 23

24 Questions évoquées Femmes aux Ps Des rumeurs sur lexcision des filles à la naissance Des questions relatives aux effets secondaires des méthodes contraceptives Hommes aux Ps Loffre de méthodes contraceptives aux femmes entraîne un risque dinfidélité de leur part en leur attribuant un pouvoir dans la sexualité Us aux Ps : la gratuité discontinue non expliquée 24

25 25 Nature des changements des changements induits par lintervention des anthropologues des changements impulsés par lintervention des anthropologues et relayés par la « santé publique »

26 Changements observés Un impact difficilement mesurable Temps déchanges o Accès à linformation o Justification de certaines pratiques o Incidences des pratiques o Laccueil nest pas une disposition théorique mais pratique Propositions de résolutions de questions évoquées o Travail sur le choix des accompagnants o Inclusion de risques associés aux AAD 26

27 La combinaison avec dautres activités Audit : restitution dentretiens sur les dossiers revus : Débats sur les dysfonctionnements liés à la gestion des Urgences Obstétricales et décision de mesures correctives Entretiens aux domiciles des parturientes en compagnie de Ps : outre les entretiens, les Ps échangent avec les femmes et leur entourage sur leurs pratiques 27

28 Conclusion La question de la redevabilité pourrait aussi se construire à partir dune entreprise des rencontres entre Us/Ps Un lieu de décryptage des incidences sociales des pratiques La pluralité des Us impliqués dans laccès aux soins maternels implique une description fine des questions soulevées en terme de santé publique (pauvreté, les femmes dans les FS, etc.) Participer à produire du sens aux mots des usagers et des Personnels de santé pour comprendre davantage comment ils définissent la qualité des soins. 28


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