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Place du patient allogreffé en Réanimation Anne Lise Ménard – Bibliographie 8/10/13.

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1 Place du patient allogreffé en Réanimation Anne Lise Ménard – Bibliographie 8/10/13

2 Epidémiologie

3 Activité allogreffe en France

4 Admission du patient allogreffé en réanimation 15% des hémopathies malignes parmi les patients allogreffés – 24-40% patients during the phase of conditioning, engraftment and recovery (1,2) – 19% of patients after the initial transplant (3) (1)Crawford et al. Am Rev Respir Dis 1988 (2)Torrecilla C et al. Intensive Care Med 1988 (3)Scales DC et al Crit Care Clin 2008; 12: R77. Azoulay et al. JCO 2013

5 Admission des Patients allogreffés en Réanimation région Haute Normandie

6 Caractéristiques des patients Caractéristiques des patients (N = 34) No. patients % % Age, annéesType de transplantation Médiane47Géno1235 IQR Phéno2265 SexeDélai, jours H2265Médiane46 F1235IQR ConditionnementDélai, jours MA j 1338 RIC1647> 30 j2162 Source des cellules souchesI.G.S. II CSP2059Médiane53 MO926IQR USP515Corticothérapie GVH 1647

7 Fréquence dadmission en Réanimation

8 Facteurs de risque mortalité en Réanimation Azoulay et al. JCO 2013 Facteurs de risque de mortalité hospitalière (analyse multi variée) Poor performance status Charlson comorbidity index Recipient of allogeneic BMT/HSCT Complete or partial remission Time from hospital to ICU < 24 SOFA score at admission Admission after cardiac arrest Admission for acute respiratory failure Organ infiltration by the malignancy Invasive pulmonary aspergillosis

9 Survie en Réanimation 15% de survie

10 Revue de la littérature Bone Marrow transplantation (2006) 37, Crit Care Clin (2010)

11 Patient allogreffé autogreffé Immunothérapie

12 Le patient allogreffé: complications Toxique Pneumopathie : TBI Neurologique – Cutanée : ARA-C Hépatique : VOD Neutropénie J0 Immunosuppression Infections Immunosuppression Infections GvH AigueGvH Chronique GvH

13 Resp IPS DHA Sd engrafment BO BOOP Rénal Sd lyse Cystite hemo Cyclo tox SHU HG Hemorragie dig Enterite Hepatite virale MVO GvH dig Cardio endocardite Epanchement pericardique Neuro AVC SNC infection Encephalopathie métabolique Myopathie neuropathie Neutropénie GvH AigueGvH Chronique arythmie J0

14 Neutropénie GvH AigueGvH Chronique Infectieux

15 25% <5% 10% 15% 65%

16 Motif dadmission à Rouen

17 Atteinte respiratoire Délai médian J0-Ventilation invasive mécanique : 27 jours Ventilation invasive : 60% Taux de mortalité > 80%

18 Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125: Impact de la ventilation mécanique

19 Afessa B, Azoulay E. Crit Care Clin 2010

20 Impact de la ventilation mécanique 58%: VM P< 0,001 Survie à 1 an 35% 10% No MV MV Pène F et al. JCO 2006

21 Facteurs pronostics sous VM Délai J0-Admission (cut off 30jours) p<0,01 Survie à 1 an 17% 6% Pène F et al. JCO 2006

22 Mortalité et ventilation mécanique Survie en fonction de la VM Impact du délai dadmission sur la survie sous VM

23 NONINVASIVE VENTILATION IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH PULMONARY INFILTRATES, FEVER, AND ACUTE RESPIRATORY FAILURE Hilbert G et alN Engl J Med, Vol. 344, No. 7· February 15, 2001 Précocité de la Ventilation Non Invasive impact favorable de la VNI sur immunodéprimé: - mortalité - recours IOT

24 Pas dimpact sur: - Tx Survie - Tx Admission en Réanimation -Recours à VM Atteinte pulmonaire aigue après allo-SCT Survie selon ttt par O2 /VNI Wermke M et al. Bone Marrow Transplant Précocité de la Ventilation Non Invasive

25 Défaillance multi viscérale Soubani et al. CHEST 2004

26 Recours aux amines Jackson, Bone Marrow Transplant 1998 Relation survie et soins de soutien R = respiratory support; H = hemodynamic support; D = dialysis. Gilly K, Bone Marrow Transplant 2010

27 Mortalité et Défaillance multi viscérale

28 Réaction du greffon vs Hôte Soubani et al. CHEST 2004 Pène F et al. JCO 2006

29 Quels scores? Sous estimation de la mortalité Gilli K et al. BMT 2010 MPM: Mortality Probality Model SAPS = IGS= Index de Gravité Simplifié APACHE: Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation Pène F et al. JCO 2006

30 Impact du score IGS II

31 Etablir un score spécifique? 2011

32 Les facteurs de risques de mortalités 1.GvH : atteinte dorgane et immunosuppression 2 nd (infections) 2.Ventilation Mécanique 3.Atteinte respiratoire Aigue + VM après un délai 30jrs 4.Association sepsis sévère et GvH 5.MAT 6.Défaillance multi viscérale – MVO 7.Atteinte respiratoire Aigue : aspergillose 8.Affections pulmonaires tardives: HA, BO 9.Rechute sepsis sévère ou atteinte pulmonaire aigue + GvH non contrôlée délai dadmission? conditionnement?

33 Echange Réa-Hémato Options thérapeutiques – potentiel de guérison Aspects physiopathologiques – complications spécifiques Objectifs de thérapie de survie (réversibilité dune dysfonction dorgane) Décision dadmission - dinterruption dun traitement de maintien de survie

34 Merci de votre attention


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