Place du patient allogreffé en Réanimation

Présentation au sujet: "Place du patient allogreffé en Réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Place du patient allogreffé en Réanimation
Anne Lise Ménard – Bibliographie 8/10/13

2 Epidémiologie

3 Activité allogreffe en France
Epidémiologie Activité allogreffe en France augmentation persistante (8,6%) du nombre de greffes allogéniques.

4 Admission du patient allogreffé en réanimation
15% des hémopathies malignes parmi les patients allogreffés 24-40% patients during the phase of conditioning, engraftment and recovery (1,2) 19% of patients after the initial transplant (3) Azoulay et al. JCO 2013 (1)Crawford et al. Am Rev Respir Dis 1988 (2)Torrecilla C et al. Intensive Care Med 1988 (3)Scales DC et al Crit Care Clin 2008; 12: R77.

5 Admission des Patients allogreffés en Réanimation
région Haute Normandie

6 Caractéristiques des patients
Caractéristiques des patients (N = 34) No. patients % Age, années Type de transplantation Médiane 47 Géno 12 35 IQR Phéno 22 65 Sexe Délai, jours H 46 F Conditionnement MA 18 53 £ 30 j 13 38 RIC 16 > 30 j 21 62 Source des cellules souches I.G.S. II CSP 20 59 MO 9 26 USP 5 15 Corticothérapie GVH

7 Fréquence d’admission en Réanimation 2008-2013

8 Facteurs de risque mortalité en Réanimation
Facteurs de risque de mortalité hospitalière (analyse multi variée) Poor performance status Charlson comorbidity index Recipient of allogeneic BMT/HSCT Complete or partial remission Time from hospital to ICU < 24 SOFA score at admission Admission after cardiac arrest Admission for acute respiratory failure Organ infiltration by the malignancy Invasive pulmonary aspergillosis Etude prospective sur hémopathie maligne admis en réa sur 17 centres de janvier 2010 à Mai 2011 Analyse multivariée sur 10 variables Azoulay et al. JCO 2013

9 Survie en Réanimation 15% de survie

10 Revue de la littérature
Bone Marrow transplantation (2006) 37, Crit Care Clin (2010)

11 Patient allogreffé ≠ autogreffé
Immunothérapie

12 Le patient allogreffé: complications
GvH Aigue GvH Chronique GvH Toxique Pneumopathie : TBI Neurologique – Cutanée : ARA-C Hépatique : VOD Immunosuppression Infections Neutropénie 30 100 J0

13 Resp Rénal HG Cardio Neuro Neutropénie 30 100 GvH Aigue GvH Chronique
IPS DHA Sd engrafment BO BOOP Rénal Sd lyse Cystite hemo Cyclo tox SHU HG Hemorragie dig Enterite Hepatite virale MVO GvH dig Cardio endocardite Epanchement pericardique Neuro AVC SNC infection Encephalopathie métabolique Myopathie neuropathie Neutropénie 30 100 GvH Aigue GvH Chronique arythmie J0

14 Neutropénie 30 100 GvH Aigue GvH Chronique Infectieux

15 25% <5% 10% 15% 65%

16 Motif d’admission à Rouen

17 Atteinte respiratoire
Meta analyse Délai médian J0-Ventilation invasive mécanique : 27 jours Ventilation invasive : 60% Taux de mortalité > 80%

18 Impact de la ventilation mécanique
En 1996 presente les + larges données entre 80 et 1992 Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

19 Afessa B, Azoulay E. Crit Care Clin 2010
Depuis 20 ans le taux de survie sous VM reste à moins de 20% Afessa B, Azoulay E. Crit Care Clin 2010

20 Impact de la ventilation mécanique
Survie à 1 an 35% 10% No MV MV 58%: VM Pène F et al. JCO 2006

21 Facteurs pronostics sous VM
Survie à 1 an 17% 6% Délai J0-Admission (cut off 30jours) Patient sous VM avec complcation tardive ont une faible survie, d’autant plus associé a une atteinte d’organe hémodynamique ou hépatique Pène F et al. JCO 2006

22 Mortalité et ventilation mécanique
Survie en fonction de la VM Impact du délai d’admission sur la survie sous VM

23 Précocité de la Ventilation Non Invasive
NONINVASIVE VENTILATION IN IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS WITH PULMONARY INFILTRATES, FEVER, AND ACUTE RESPIRATORY FAILURE Hilbert G et al N Engl J Med, Vol. 344, No. 7· February 15, 2001 impact favorable de la VNI sur immunodéprimé: - mortalité - recours IOT

24 Précocité de la Ventilation Non Invasive
Pas d’impact sur: Tx Survie Tx Admission en Réanimation Recours à VM Atteinte pulmonaire aigue après allo-SCT Survie selon ttt par O2 /VNI Wermke M et al. Bone Marrow Transplant. 2012

25 Défaillance multi viscérale
Soubani et al. CHEST 2004

26 Recours aux amines Relation survie et soins de soutien
Jackson, Bone Marrow Transplant 1998 Relation survie et soins de soutien Gilly K, Bone Marrow Transplant 2010 R = respiratory support; H = hemodynamic support; D = dialysis.

27 Mortalité et Défaillance multi viscérale

28 Réaction du greffon vs Hôte
Pène F et al. JCO 2006 Soubani et al. CHEST 2004

29 Quels scores? Sous estimation de la mortalité Gilli K et al. BMT 2010
MPM: Mortality Probality Model SAPS = IGS= Index de Gravité Simplifié APACHE: Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation Pène F et al. JCO 2006

30 Impact du score IGS II

31 Etablir un score spécifique?
2011

32 Les facteurs de risques de mortalités
GvH : atteinte d’organe et immunosuppression 2nd (infections) Ventilation Mécanique Atteinte respiratoire Aigue + VM après un délai 30jrs Association sepsis sévère et GvH MAT Défaillance multi viscérale – MVO Atteinte respiratoire Aigue : aspergillose Affections pulmonaires tardives: HA, BO Rechute sepsis sévère ou atteinte pulmonaire aigue + GvH non contrôlée délai d’admission? conditionnement?

33 Echange Réa-Hémato Options thérapeutiques – potentiel de guérison
Aspects physiopathologiques – complications spécifiques Objectifs de thérapie de survie (réversibilité d’une dysfonction d’organe) Décision d’admission - d’interruption d’un traitement de maintien de survie

34 Merci de votre attention