Forum FPSH – 18/09/08 La rémunération à la qualité peut-elle être une modalité dévolution de la rémunération des médecins hospitaliers ? Forum FPSH Le.

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1 Forum FPSH – 18/09/08 La rémunération à la qualité peut-elle être une modalité dévolution de la rémunération des médecins hospitaliers ? Forum FPSH Le 18 septembre 2008

2 Forum FPSH – 18/09/08 Introduction générale Pas de surplomb académique Pas de parti pris (nécessaire évolution des modes de rémunération, individualisation des rémunérations…) Regard dun responsable en charge de questions en charge de la promotion des démarches damélioration de la qualité de soins Rapport IGAS, rapport COMPAQH

3 Forum FPSH – 18/09/08 - Les types purs de rémunération Le salariat (part fixe, part variable) Le paiement à lacte La capitation (une somme forfaitaire annuelle pour la responsabilité de la santé dune sous-population) - Lévolution vers des schémas mixtes Les types de rémunération

4 Forum FPSH – 18/09/08 Contexte international - Définition: Le P4P repose sur des incitations financières qui viennent récompenser les professionnels ou organisations de soins pour latteinte dun ensemble dobjectifs recherchés par les financeurs du système. Ceux-ci incluent à la fois lefficience, la fourniture de données et de mesures au financeur, ainsi que lamélioration de la qualité et de la sécurité des patients - Intérêt grandissant pour le sujet : Mis en place dans 2 pays Les Etats-Unis La Grande Bretagne Expérimentation en cours dans de nombreux pays occidentaux et émergents Publications scientifiques importantes 7 articles/semaine lors du 1 er semestre 2008

5 Forum FPSH – 18/09/08 Contexte français Le début du P4P - À lhôpital Rapport Larcher «labsence dimpact sur la rémunération de la qualité et la quantité du travail fourni est un point essentiel » de la faible attractivité des postes de PH dans la fonction publique Actions déjà entreprises Part variable complémentaire Objectifs quantitatifs (volume global dactivité) Objectifs qualitatifs (accréditation, analyses dactes traceurs) Critiques : Forme : difficulté de mise en place, absence dindication concrète Fond : nombre de personnes concernées limité, critiques méthodologiques CPOM : contrat Pluri-annuel dObjectifs et de Moyens CBUM : Contrat de Bon Usage des Médicaments

6 Forum FPSH – 18/09/08 Lets play P4P game - Recommandation en six étapes, publiée au JAMA en juillet 2008 (six steps to improve your performance, or how to make P4P Pay 4U) 1. Apprends à aimer les mesures de performance: - il faut suivre la « guidance » du score de performance et se fier à des outils toujours très design 2. Concentre tes efforts sur ce qui compte réellement, à savoir le score de performance. - Il ne sagit pas de mesurer, ce qui est réellement important, mais de sen tenir à lidée que « ce qui est réellement important, cest ce qui est mesuré »

7 Forum FPSH – 18/09/08 Lets play P4P game 3. Sois « large » dans tes diagnostics: - soigne tes malades avant quils ne soient pas malades, meilleurs seront tes résultats 4. Donne à ton malade le bénéfice du doute et sois…créatif. - ne pas sacharner et ne pas hésiter à dégonfler le brassard tensionnel pour faire descendre les HTA rebelles

8 Forum FPSH – 18/09/08 Lets play P4P game 5. Connais tes limites: - ne pas hésiter à adresser à un confrère, un malade particulièrement difficile afin de lui donner toutes ses chances et améliorer ton score de performance 6. Exerce dans de beaux quartiers. - cest plus facile et cela contribue à ton enrichissement personnel. Le succès du P4P est grandement facilité si tes patients sont mobiles, bien solvables…

9 Forum FPSH – 18/09/08 Lets play P4P game - Cette recommandation na pas été validée par la HAS. - Elle na pas été labelllisée - Elle na pas non plus été publiée et aucun programme dEPP na été défini pour en faciliter la mise en œuvre.

10 Forum FPSH – 18/09/08 10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH) - Assurer une vigilance éthique Surveillance des effets négatifs induits Applicable à toutes les phases de conception, de mise en œuvre et dévaluation - Garantir une expertise sur les indicateurs de qualité Justifier les objectifs poursuivis, surtout lorsque les indicateurs de qualité sont recueillis dans un set dindicateurs associant indicateurs de qualité et indicateurs defficience Risque de « gaming »: transmission de données volontairement inexactes afin de manipuler le système pour en tirer profit

11 Forum FPSH – 18/09/08 10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH) - Etablir des conditions favorables à la diffusion de lincitation Favoriser des modes de travail coopératifs Valoriser simultanément leffort et le résultat Etablir un choix dans les thèmes poursuivis, sécurité, prévention, coordination des soins dans la prise en charge des maladies chroniques - Etre incitatif sous contrainte de ressources Le gain de rémunération doit être visible Linvestissement doit être viable financièrement pour le régulateur

12 Forum FPSH – 18/09/08 10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH) - Mixer cette rémunération avec les autres modes de paiement Le raisonnement isolé sur le P4P est une impasse - Associer la rémunération à la qualité avec dautres incitations à la qualité diffusion publique de résultats Contractualisation entre le payeur et les professionnels - Etablir un dialogue avec les professionnels/patients Participation des professionnels dès la phase de conception du dispositif Transparence dans le développement des indicateurs

13 Forum FPSH – 18/09/08 10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH) - Développer le système dinformation Maximiser la fiabilité et lexhaustivité des données recueillies - Lancer une phase dexpérimentation Pour aider à concevoir les mesures, évaluer le coût des programmes - Permettre une lecture collective des initiatives - Evaluer laction publique Rassembler suffisamment déléments de preuve sur lefficacité des politiques mises en œuvre (« evidence-based policy »)

14 Forum FPSH – 18/09/08 Points clefs 1. La cible Hôpital Reversement aux professionnels ? Les professionnels 2. Les indicateurs 3. Nature et niveau de lincitation 4. Valorisation de leffort ou du résultat

15 Forum FPSH – 18/09/08 Un P4P plus « modeste » - De lavis de nombreux experts, le développement actuel des incitations financières à la qualité dans de nombreux pays repose davantage sur la conviction des pouvoirs publics ou des financeurs, que sur des évidences tangibles defficacité et defficience - Rappel de la définition des objectifs du P4P. Ceux-ci sont triples : amélioration de la connaissance amélioration de lefficience amélioration de lefficacité et de la sécurité des soins

16 Forum FPSH – 18/09/08 Un P4P plus « modeste » - nous ne disposons pas de données pour répondre de façon evidence based aux nombreuses questions quil nous faudrait résoudre pour mettre en place des incitations financières à la qualité : que faut-il mesurer, et à quelle échelle : lindividu ou les équipes ? que faut-il récompenser : la production de données, leffort consenti ou le résultat atteint ; et quel montant verser, comment ? quels sont les effets contre-productifs potentiels, notamment sur laccès aux soins des plus vulnérables, sur la déontologie des médecins, sur leurs pratiques elles-mêmes ? comment soutenir un tel dispositif en termes de systèmes dinformation ? comment financer un tel dispositif, faut-il définir une enveloppe supplémentaire spécifique de lONDAM ou bien opter pour un jeu à somme nulle… ?

17 Forum FPSH – 18/09/08 Un P4P plus « modeste » - Le « pay for reporting »: incitation à recueillir de linformation et à faciliter la remontée dinformation sur lévaluation des pratiques professionnelles - La responsabilisation professionnelle et sous contrainte autour de thématiques à fort potentiel damélioration des pratiques