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Angioplasties coronaires chez l'insuffisant rénal chronique et le dialysé Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray-Labrouste.

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1 Angioplasties coronaires chez l'insuffisant rénal chronique et le dialysé Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray-Labrouste Paris

2 Evènements cardio-vasculaires vs clearance de la créatinine personnes ( ) – suivi:2.8 ans Go, NEJM,2004,351,1296- > <15 Clearance créat estimée (ml/mn/1.73m²) Risques ajustés en fonction des co-morbidités Insuff rénale terminale: Mortalité annuelle 18-20% - 50% CV RR

3 Plan 1.Insuffisance rénale: un facteur de risque en angioplastie coronaire 2.Lapport des stents actifs 3.Angioplastie vs Tt médical vs pontages chez linsuffisant rénal 4.Faut-il explorer les coronaires des insuffisants rénaux 5. Préparation de lIR avant coro-dilat

4 Angioplastie de linsuffisant rénal: les problèmes Lésions coronaires : plus nombreuses, plus longues, plus calcifiées, lit daval pathologique Accès plus difficile des stents Co-morbidités associées: diabète, HTA …. Classiquement: résultats initiaux moins bons plus de complications hospitalières plus de resténoses pronostic défavorable

5 Taux de resténose élevé Importance des calcifications…mauvaise compliance artérielle…. diamètre final post angioplastie non optimal Dissections au bord du stent plus fréquentes nécessitant >2 stents (8% vs 0% p=0.03) Facteurs biologiques: agrégabilité plaquettaire, facteurs de coagulation activés pendant les dialyses Ischémie silencieuse fréquente dans lIR: pb dévaluation de la resténose

6 Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Groupe contrôle « matché » selon: site dilaté, diabète, longueur lésion, diamètre vx Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

7 Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

8 Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal Azar,Am J Cardiol,2000,86,485- x2 x9

9 Etude PRESTO: Tranilast et resténose patients – créatinine < 18mg/l caractéristiques <60 (n=1749) (n=4054) >89 (n=5384) p Diabète HTA PTCA Pontage Revasc complète < <0.001 Hyperlipémie Tabac <0.001 Clearance créatinine (ml/mn) Best,JACC,2004,44:1786-

10 Etude PRESTO: Tranilast et resténose patients - créatinine < 18mg/l 9 mois <60 (n=1749) (n=4054) >89 (n=5384) p Décès <0.001 Resténose angiographique 32 (n=371) 32 (n=927) 37 (n=1331) 0.02 Clearance créatinine (ml/mn) Best,JACC,2004,44:1786- Taux de pontages, nouvelle PTCA, TVR identiques Après ajustement: taux de décès identiques

11 10,974 patients avec PTCA Variables prédictives de saignements majeurs Variables Odds ratio ( / pts < 50 ans) p CPBIA 3.0 < Hypotension 2.9 < Age > < Age < Abciximab 1.8 <0.003 Insuffisance rénale 1.5 <0.002 ATCD HTA 1.3 <0.032 Kinnaird,Am J Cardiol, 2003,93,930-

12 Survie après angioplastie coronaire / fonction rénale Reinecke,2003,63, patients

13 Etude BARI: multi-tronculaire diabète et insuf rénale: mortalité toutes causes post PTCA Szczech,Circulation,2002,105,2253- Insuff rénale non oui Diabète

14 Risque de décès à 1 an après succès de PTCA : 5327 patients Variables Risque relatif p Clearance créatinine (4 groupes) <0.001 > < Dialyse 8.91<0.001 Age (par 10ans) Diabète 1.66<0.001 IDM ancien Insuffisance cardiaque 2.79<0.001 Multi-tronculaires 1.57<0.001 Best,JACC,2002,1113-

15 2- Les stents actifs: quel bénéfice chez linsuffisant rénal ?

16 TAXUS IV: randomisation stent Paclitaxel vs stent nu Aucune différence : décès, IDM et thrombose stent à 1 an Halkin,Am Heart J 2005,150:1163 Taux de revascularisation du vaisseau cible

17 TVR (%) Insuff rénale 5.6 SES BMS patients consécutifs: Mortalité identique à 1 an BMS vs SES chez insuff rénal n=537n=543 Lemos, Am J Cardiol,2005,95,167-

18 Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92- Registre: SES à 2 ans Pas dIR 337pts IR (49ml/mn) 222 pts Hémodialyse 34 pts Survie sans MACE jours

19 Registre: SES à 2 ans 593 patients Décès Infarctus TLR Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

20 166 patients hémodialysés: contrôles angiographiques systématiques resténose à 6-8 mois SESBMS 22,8 % 24,4 % % Aoyama, Circ J, 2009,72,56-

21 Registre ESTROFA : patients avec DES Torré-Hernandez,JACC,2008,51,986- Thrombose 2% à 3 ans

22 Facteurs de risque de thromboses tardives de stents Facteurs de risque Stents nusStents actifs cliniques FE basse Synd Cor Aigu Age > 60 ans FE basse Arrêt prématurés des anti-agrégants Insuffisance rénale Diabète liés à la procédure Long de stent > 25mm Diamètre du stent Dissection résiduelle Sous expansion du stent Thrombus en fin de procédure Stent en bail-out Low- flow en fin de procédure Longueur totale de stent Diamètre du stent Lésions de bifurcation

23 3- Insuffisant rénal coronarien: quel traitement choisir ? Angioplastie Tt médical Pontages

24 Pontages vs PTCA vs Tt médical chez linsuffisant rénal Exclusion des patients insuffisants rénaux dans les études prospectives Analyses rétrospectives de grands registres, mais Problème de sélection des patients pour chaque traitement FE, degré datteintes coronaires, comorbidités = déterminants pronostiques… mais aussi déterminant du choix de revascularisation Utilisation de modèles statistiques pour ajuster en fonction des co-morbidité

25 Dialysés: PTCA vs Tt médical : Etude prospective 317 patients insuffisance coronaire 122 patients pas de sténose serrée 137 patients sténoses serrées 88 patients PTCA suivi 5 ans Yasuda,JASN, 2006,17, hémodialysés ECG effort et Echo cœur tous les ans 30 exclus 28 exclus

26 Dialysés: survie sans évènement cardiaque Yasuda,JASN, 2006,17,2322- Non sténosés: 122 pts Sténoses et PCI: 88 pts (PluriT: 73%) Sténoses et Tt médical: 49 pts (PluriT: 54%) Groupe PCI: 57% nouvelle sténose dilatée - 32% resténose - 25% nouvelle lésion PCI avec stent: 64% ! Angor instable 13% 42% 19%

27 Survie en fonction du traitement: registre canadien: patients groupes Dialysés n=662 (1.6%) Référence n= (96.6%) Traitement médical Suivi 8 ans PTCA Pontages Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890- Insuff rénale non dialysé Créatinine > 23mg/l n=750 (1.8%)

28 Insuffisants rénaux Survie ajustée (âge, sexe, FdR, sévérité coronaire) à 8 ans Non dialysés Dialysés Hemmelgarn, Circulation,2004,110,1890- Groupe angioplastie: Resténoses plus fréquentes ? Majoration de lInsuff rénale ? …..

29 Taux de revascularisation complète par PTCA: étude APPROACH Référence Non Dialysés Dialysés McLean,Can J Cardiol,2003,19,

30 randomisés ARTS trial: 1205 patients multitronculaires randomisés PTCA (stent nu) vs PONTAGE Ix,Am Heart J,2005,149,512- Insuffisance rénale modérée (clearance créat < 60ml/mn) 290 patients (moy: 49 ml/mn)

31 randomisés ARTS: 1205 patients multitronculaires randomisés PTCA (stent nu) vs PONTAGE Décès Décès Nouvelle AVC,IDM revascularis Insuffisance rénale modérée: Clear créat < 60ml/mn: 290 patients 3 ans insuffisance rénale : présence vs absence - Critère composite x2 (p<0.01) - Nouvelle revascul x1.1 (ns) Ix,Am Heart J,2005,149,512- NS 0.01

32 Registre 1069 pts GFR < 60ml/mn Bi-tronc Tri-tronc Suivi à 2 ans Zhi, Circ J 2009,73,1228- DES vs Pontages Multi-tronculaires DES vs Pontages Multi-tronculaires

33 4- Les insuffisants rénaux ne sont pas assez souvent explorés au niveau de leurs coronaires !

34 patients admis pour Infarctus en 2001 Rôle dans le pronostic péjoratif ? Charytan,Am Heart J 2006,152, ans 73 ans 68 ans

35 SCA (angor instable, IDM ST + et ST -) 1654 insuffisants rénaux (clear créat < 60ml/mn) de 1990 à 1998 Pontage: n=64 PCI: n=232 KT seul: n= 280 Tt médical: n= % Keelay,Am J Cardiol,2003,92,509-

36 5- Préparation de linsuffisant rénal avant coronarographie - angioplastie

37 Insuffisance rénale post PTCA: 10mg/l Facteurs favorisants IDM récent Âge élevé Diabète Insuline Créat (base) > 15mg/l Insuffisance mitrale Mortalité x 4.31 analyse univariée x 1.77 après ajustement des prédicteurs de mortalité Survie à 1 an Oui Non 70.3% 93.6 p<0.001 Gupta,Catheter Cardiovasc Inter,2005,64,442- Insuff rénale post PTCA Registre 9067 patients

38 Interventions de prévention non validées N-acétyl-cystéine Les diurétiques et agents vaso-actifs (dopamine, inhibiteurs calciques …), mannitol ….. en cours dévaluation Les statines: effets anti-oxydants, étude rétrospective IEC: poursuite ou arrêt ?

39 Interventions de prévention validées Modalités: 12 h avant et 12 h après la procédure 1ml/kg/heure Hydratation salée IV Bicarbonate de sodium

40 CONCLUSION 1 Les patients insuffisants rénaux avec leur co-morbidités décèdent de maladies coronaires dans 50% des cas Ils ne sont pas assez souvent explorés au niveau coronaire !!! Les traitements de revascularisation sont trop souvent évités en raison des risques de complications… alors quils améliorent le pronostic comparés au traitement médical seul chez linsuffisant rénal modéré mais aussi chez le dialysé

41 CONCLUSION 2 Aucune étude prospective ne permet de définir la meilleure revascularistation. Létude ARTS montre une égalité entre angioplastie avec stent nu vs pontage En pratique langioplastie doit être préférée lorsquelle est possible et offre une revascularisation aussi complète que le pontage….sinon pontages ! La place des stents actifs nest pas claire ils diminuent les resténoses de 50% mais nont pas dinfluence sur la mortalité; problème des anti-agrégants si transplantation future


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