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Radiothérapie par modulation dintensité (IMRT) dans le cancer de la prostate E. LE PRISE C. LAFOND J.P. MANENS SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005 Institut.

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1 Radiothérapie par modulation dintensité (IMRT) dans le cancer de la prostate E. LE PRISE C. LAFOND J.P. MANENS SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005 Institut de Cancérologie de Rennes

2 Les cancers localisés de la prostate sont regroupés en 3 catégories pronostiques (Bey et al - Cancer Radioth. 97)

3 - Les formes favorables : - Les formes intermédiaires de définition plus complexe : T1b - T1c Gleason 7 ; PSA > 10 T2a-b-c, T3a avec PSA 30 - Les formes de mauvais pronostic : T3b ou gleason > 8 ou PSA > 30 Avec un risque de métastase occulte élevé T1-T2 a Gleason 6 ; PSA 10

4 Evaluation de l effet dose de la radiothérapie - A dose conventionnelle d irradiation externe exclusive (66-70 Gy), le taux d échec local prostatique, lorsqu il est évalué par biopsies systématiques reste élevé de 19 à 65 % selon le stade clinique initial T1-T3 ( Grook 95, Scardino 86)

5 L augmentation de la dose devrait permettre : - de diminuer la résistance de certains clones - de réduire de ce fait le taux de récidives loco-régionales - de réduire le risque d évolutivité métastatique - d améliorer la survie

6 Laugmentation de la dose est-elle réellement bénéfique ? AuteursNiveaux de dose comparés Nombre de patients % de survie sans récidive biologique Survie (années) % Zelefski et al Int J Rad Oncol Biol Phys ,8 – 70 Gy 75,6 – 81 Gy ,04 Hanks et al Int J Rad Oncol Biol Phys 2002 < 71,5 Gy 71,5 – 75,5 Gy > 75,5 gy NS ,003 Lyons et al Urology 2000 < 72 Gy > 72 Gy ,001 Pollack et al Int J Rad Oncol Biol Phys Gy 78 Gy ,012

7 Leffet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques 1 - Les études prospectives ne montrent pas de bénéfice significatif à une escalade de dose au delà de 74 Gy en terme de survie sans récidive biologique pour les patients de bon pronostic (Pollack 2000, Zelebsky 98, Hanks 98).

8 L effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) - Les études rétrospectives indiquent cependant la nécessité pour ce groupe d une dose de 70 à 74 Gy (Pollack 2000, Pinover 2000, Kupellian 2001)

9 L effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) 2 - Un bénéfice en survie sans récidive biologique d environ 20 % semble être apporté par des doses > 74 Gy pour les patients de pronostic intermédiaire, avec une survie sans récidive biologique à 5 ans homogène de 73 à 79 %, avec un plateau au delà de 3 ans.

10 L effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite) - Les résultats de la radiothérapie conformationnelle exclusive restent médiocres pour les patients de mauvais pronostic avec une survie sans récidive biologique à 5 ans de 30 à 60 % sans apparition de plateau. Hanks ne met pas en évidence d intérêt à augmenter la dose au delà de 76 Gy pour les patients ayant un PSA initial > 20 si celui-ci est associé à un autre facteur de mauvais pronostic.

11 Résultats avec escalade de dose en RTE RefgroupeSurvie à 5 ans sans récidive biologique Dose basseDose élevée Zelefski et al J Urology – 70 Gy – 86 Gy Pollack et all J clin oncol Gy Gy

12 Définition de l IMRT et différence par rapport à la radiothérapie conformationnelle

13 radiothérapie conformationnelle (RTC) - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation, adaptation des champs au volume cible : BEV - calcul de la distribution de dose et ajustement des paramètres d irradiation (énergie, pondération) jusqu à l obtention d une distribution de dose satisfaisante planification directe utilisation de faisceaux d intensité uniforme ou modifiés par la présence d un filtre en coin

14 - choix du protocole de prescription de dose - acquisition d images scanner - contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque) - définition des faisceaux : énergie, angulation - spécification, prescription de la distribution de dose souhaitée : définition de contraintes dose volume aux structures internes - calcul de l intensité des faisceaux par algorithme mathématique: obtention de profils d intensité modulée radiothérapie par IMRT « Intensity Modulated Radiotherapy Treatment » planification inverse Pinnacle, ADAC

15 Apport de l IMRT

16 Amélioration de la conformité des distributions de dose Indispensable dans certains cas !! forts gradients de dose ==> positionnement du patient primordial exigence de très grande précision - important temps de préparation (étude dosimétrique, validation des champs de traitement) - durée d installation du patient et d irradiation beaucoup plus Longue nécessite un travail d équipe, un investissement de tout le service de radiothérapie demande à chaque membre de l équipe un travail supplémentaire tous les membres de l équipe ont un rôle important et doivent rester vigilant du fait de l innovation de la technique un travail de qualité est indispensable

17 pour enchaîner les segments, les lames se positionnent et lorsquelles ont atteint leur position, l accélérateur déclenche l irradiation: la position du bras de l accélérateur reste fixe Segment 1: 10,7 UM + Segment 2: 2,2 UM + Segment 3: 17,3 UM 1 + Segment 4: 5,4 UM Segment 5: 3,7 UM + Segment 6: 14,6 UM + Segment 7: 11,1 UM + Segment 8: 1,3 UM + +……….

18 - acquisition hebdomadaire d images portales des faisceaux traités ( utilisation dans iView du mode IMRT: acquisition d une image à chaque segment et superposition à la fin de l irradiation du faisceau)

19 - une véritable conformation de la distribution de dose à la forme du volume cible les isodoses englobent le volume cible - indispensable pour des volumes cibles de forme concave - adaptation des doses élevées à des volumes complexes - diminution des doses aux organes à risque Du fait de moduler l intensité, on obtient :

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26 CCONonformatio conformationnelle

27 IMRT

28 HDV Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)

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