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Pour ou Contre la PreP? Journées « ICÔNE 2013» Amiens 24 et 25 mai 2013 Maxime HENTZIEN Delphine LEBRUN Delphine LEBRUN 1.

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1 Pour ou Contre la PreP? Journées « ICÔNE 2013» Amiens 24 et 25 mai 2013 Maxime HENTZIEN Delphine LEBRUN Delphine LEBRUN 1

2 Quest ce que la PrEP? = Prophylaxie pré-exposition au VIH. = Prophylaxie pré-exposition au VIH. Proposer à des personnes non infectées dutiliser des traitements antirétroviraux pour se protéger du risque de contracter le VIH (prévention primaire). Proposer à des personnes non infectées dutiliser des traitements antirétroviraux pour se protéger du risque de contracter le VIH (prévention primaire). 2

3 Population cible Population séronégative, fortement exposée au risque de contamination par le VIH par voie sexuelle, au sein de laquelle une partie importante des transmissions a pour origine des personnes ignorant leur infection. Population séronégative, fortement exposée au risque de contamination par le VIH par voie sexuelle, au sein de laquelle une partie importante des transmissions a pour origine des personnes ignorant leur infection. 3

4 Molécules candidates Ténofovir (TDF, Viread®): inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse. Ténofovir (TDF, Viread®): inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse. Emtricitabine + Ténofovir (FTC-TDF, Truvada®): association de 2 inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse. Emtricitabine + Ténofovir (FTC-TDF, Truvada®): association de 2 inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse. Mais dautres candidats en développement (dapivirine, maraviroc, rilpivirine « LP », GSK LAP) Mais dautres candidats en développement (dapivirine, maraviroc, rilpivirine « LP », GSK LAP) 4

5 Différents modes dadministration PrEP orale continue: prise régulière du traitement ARV par voie orale. PrEP orale continue: prise régulière du traitement ARV par voie orale. PrEP orale discontinue ou « à la demande »: prise du traitement ARV en cas danticipation dune possible exposition au risque. Prise dans les heures précédant puis après lexposition au risque. PrEP orale discontinue ou « à la demande »: prise du traitement ARV en cas danticipation dune possible exposition au risque. Prise dans les heures précédant puis après lexposition au risque. PrEP topique: application locale, vaginale ou anale, dun gel à base dARV dans les heures précédant puis après le rapport sexuel. PrEP topique: application locale, vaginale ou anale, dun gel à base dARV dans les heures précédant puis après le rapport sexuel. 5

6 Concept de « prévention combinée » Objectif: Synergies entre: stratégies de prévention dites comportementales / structurelles / biomédicales (dépistage + usages préventifs des ARV). Objectif: Synergies entre: stratégies de prévention dites comportementales / structurelles / biomédicales (dépistage + usages préventifs des ARV). Réinvestissement général dans la recherche de nouveaux outils et stratégies susceptibles daméliorer lefficacité de la prévention. Réinvestissement général dans la recherche de nouveaux outils et stratégies susceptibles daméliorer lefficacité de la prévention. Objectif principal: Réduire le nombre de nouvelles contaminations. Objectif principal: Réduire le nombre de nouvelles contaminations. 6

7 7Cremin I et al. AIDS. 2013

8 Protocole PrEP Prescription médicale. Prescription médicale. Mêmes ARV que ceux déjà utilisés en thérapeutique mais utilisés différemment. Mêmes ARV que ceux déjà utilisés en thérapeutique mais utilisés différemment. Dépistage initial par sérologie. Dépistage initial par sérologie. Puis statut sérologique régulier. Puis statut sérologique régulier. Contrôles biologiques réguliers (rein, os). Contrôles biologiques réguliers (rein, os). Nécessité dobservance parfaite. Nécessité dobservance parfaite. Usage ciblé, approche individualisée. Usage ciblé, approche individualisée. 8

9 Autres utilisations à visée préventive 3 types dusage des ARV à des fins préventives sont aujourdhui validés en France: 3 types dusage des ARV à des fins préventives sont aujourdhui validés en France: Prévention de transmission de la mère à lenfant (1994), Prévention de transmission de la mère à lenfant (1994), Prophylaxie post-exposition (1998), Prophylaxie post-exposition (1998), TasP (Treatment as Prevention) (2000). TasP (Treatment as Prevention) (2000). 9

10 Etudes réalisées 7 essais randomisés, dont 1 en cours, réalisés en double aveugle, avec prise dantirétroviraux contre placebo. 7 essais randomisés, dont 1 en cours, réalisés en double aveugle, avec prise dantirétroviraux contre placebo. Une méta-analyse Cochrane. Une méta-analyse Cochrane. Dans chaque bras: prévention « classique » + ARV ou placebo. Dans chaque bras: prévention « classique » + ARV ou placebo. A chaque fois: offre renforcée de prévention dite « classique »: dépistage régulier VIH/ autres IST, fourniture régulière et gratuite de préservatifs, counseling. A chaque fois: offre renforcée de prévention dite « classique »: dépistage régulier VIH/ autres IST, fourniture régulière et gratuite de préservatifs, counseling. 10

11 Essai « Caprisa 004 » Caractéristiques Mai Mars 2010 Mai Mars patients 889 patients Femmes hétérosexuelles 18 à 40 ans Femmes hétérosexuelles 18 à 40 ans Afrique du Sud Afrique du Sud Gel vaginal 1% TDF versus placebo Gel vaginal 1% TDF versus placebo Suivi moyen: 18 mois Suivi moyen: 18 moisRésultats Nouvelles contaminations: 38/445 TDF gel vs 60/444 Nouvelles contaminations: 38/445 TDF gel vs 60/444 Réduction globale de lincidence : 39%[6 – 60] Réduction globale de lincidence : 39%[6 – 60] 54% [6 – 80] si utilisé dans plus de 80% des rapports sexuels 54% [6 – 80] si utilisé dans plus de 80% des rapports sexuels 40% lutilisent moins d1 fois sur 2 40% lutilisent moins d1 fois sur 2 Pas dapparition de résistances chez les nouvelles contaminées Pas dapparition de résistances chez les nouvelles contaminées 11

12 Essai « Iprex » Caractéristiques Juillet Décembre 2009 Juillet Décembre patients 2499 patients Hommes homosexuels ou femmes transgenre, >18 ans (18-67 ans) Hommes homosexuels ou femmes transgenre, >18 ans (18-67 ans) Amériques, Afrique du Sud, Thaïlande. Amériques, Afrique du Sud, Thaïlande. TDF-FTC quotidien vs placebo TDF-FTC quotidien vs placebo Suivi moyen : 1,2 ans Suivi moyen : 1,2 ansRésultats Nouvelles contaminations: 36/1251 bras TDF-FTC vs 64/1248 Nouvelles contaminations: 36/1251 bras TDF-FTC vs 64/1248 Réduction globale de lincidence de 44% [15-63] Réduction globale de lincidence de 44% [15-63] Réduction relative du risque de 92% [40-99] si drogue détectable dans le sang Réduction relative du risque de 92% [40-99] si drogue détectable dans le sang Pas de majoration du risque deffets secondaires (sauf nausées) Pas de majoration du risque deffets secondaires (sauf nausées) Pas dapparition de résistances Pas dapparition de résistances 12

13 Essai « Partners PreP » Caractéristiques Juillet Novembre 2010 Juillet Novembre couples hétérosexuels sérodifférents (partenaire infecté non-traité) 4747 couples hétérosexuels sérodifférents (partenaire infecté non-traité) Taux moyen de CD4 495/mm3 (80% > 350). Taux moyen de CD4 495/mm3 (80% > 350). Afrique subsaharienne Afrique subsaharienne FTC-TDF quotidien vs TDF quotidien vs placebo quotidien FTC-TDF quotidien vs TDF quotidien vs placebo quotidien Suivi médian : 23 mois Suivi médian : 23 moisRésultats Nouvelles contaminations : Nouvelles contaminations : 17/1584 bras TDF 17/1584 bras TDF 13/1579 bras FTC/TDF 13/1579 bras FTC/TDF 52/1584 bras placebo 52/1584 bras placebo Réduction relative du risque Réduction relative du risque 67% [44-81] pour TDF 67% [44-81] pour TDF 75% [55-87] pour FTC-TDF 75% [55-87] pour FTC-TDF Pas de différence significative entre TDF et FTC-TDF Pas de différence significative entre TDF et FTC-TDF Bras placebo arrêté (non- éthique) Bras placebo arrêté (non- éthique) Impact de lobservance Impact de lobservance Pas de différence deffets secondaires importants Pas de différence deffets secondaires importants 13

14 Essai « FEM-PREP » Caractéristiques Juin Avril 2011 Juin Avril femmes hétérosexuelles (18-35 ans) 2120 femmes hétérosexuelles (18-35 ans) Afrique subsaharienne Afrique subsaharienne Comprimé quotidien de FTC-TDF versus placebo Comprimé quotidien de FTC-TDF versus placebo Suivi moyen : 0,7 ans Suivi moyen : 0,7 ansRésultats Nouvelles contaminations: 33/1062 bras FTC-TDF vs 35/1058 Nouvelles contaminations: 33/1062 bras FTC-TDF vs 35/1058 Résultats intermédiaires: pas de différence significative Résultats intermédiaires: pas de différence significative Mais observance faible (<40%) Mais observance faible (<40%) Plus grand nombre deffets secondaires Plus grand nombre deffets secondaires interruption de lessai interruption de lessai 14

15 Essai « TDF2 » Caractéristiques Mars Octobre 2009 Mars Octobre patients de 18 à 39 ans 1219 patients de 18 à 39 ans Hommes et femmes hétérosexuels Hommes et femmes hétérosexuels Botswana Botswana FTC-TDF oral quotidien vs placebo FTC-TDF oral quotidien vs placebo Suivi médian : 1,1 ans Suivi médian : 1,1 ansRésultats Nouvelles contaminations: 9/611 FTC-TDF vs 24/608 Nouvelles contaminations: 9/611 FTC-TDF vs 24/608 Réduction globale de lincidence: 62% [ ] Réduction globale de lincidence: 62% [ ] Fort impact de lobservance (incidence -77% si bonne observance) Fort impact de lobservance (incidence -77% si bonne observance) Plus deffets secondaires dans le bras FTC-TDF Plus deffets secondaires dans le bras FTC-TDF Apparition de résistances chez un participant Apparition de résistances chez un participant 15

16 Essai « VOICE » Caractéristiques Septembre 2009-Juin 2011 Septembre 2009-Juin femmes hétérosexuelles 5029 femmes hétérosexuelles Afrique subsaharienne Afrique subsaharienne Comprimé quotidien TDF vs comprimé quotidien FTC-TDF vs gel vaginal 1% TDF quotidien vs placebo quotidien Comprimé quotidien TDF vs comprimé quotidien FTC-TDF vs gel vaginal 1% TDF quotidien vs placebo quotidien Suivi : 5511 PA Suivi : 5511 PARésultats Pas de différence significative entre bras placebo vs bras traitement quel que soit le traitement. Pas de différence significative entre bras placebo vs bras traitement quel que soit le traitement. Bras TDF et TDF vaginal arrêtés précocement Bras TDF et TDF vaginal arrêtés précocement Impact de lobservance : TDF détecté dans un quart de prélèvements seulement. Impact de lobservance : TDF détecté dans un quart de prélèvements seulement. 16

17 Essai « ANRS-Ipergay » En cours En cours Multicentrique : France / Canada puis Europe Multicentrique : France / Canada puis Europe TDF-FTC vs placebo TDF-FTC vs placebo A la demande (2-1…-1) A la demande (2-1…-1) Janvier Décembre 2016 Janvier Décembre patients 1900 patients Hommes ou transsexuels > 18 ans Hommes ou transsexuels > 18 ans Suivi : 12 à 48 mois Suivi : 12 à 48 mois 17

18 La recherche Différentes molécules : Différentes molécules : Evaluating the Safety and Tolerability of Antiretroviral Drug Regimens Used as Pre-Exposure Prophylaxis to Prevent HIV; Infection in Men Who Have Sex With Men (HPTN 069) Evaluating the Safety and Tolerability of Antiretroviral Drug Regimens Used as Pre-Exposure Prophylaxis to Prevent HIV; Infection in Men Who Have Sex With Men (HPTN 069) Phase II, 400 patients homosexuels : MVC, MVC-FTC, MVC-TDF, TDF-FTC. Phase II, 400 patients homosexuels : MVC, MVC-FTC, MVC-TDF, TDF-FTC. MTN 020. Phase 3 Safety and Effectiveness Trial of Dapivirine Vaginal Ring for Prevention of HIV-1 in Women (ASPIRE). MTN 020. Phase 3 Safety and Effectiveness Trial of Dapivirine Vaginal Ring for Prevention of HIV-1 in Women (ASPIRE). Phase III patientes. Anneau vaginal de dapivirine/4 semaines. Afrique subsaharienne Phase III patientes. Anneau vaginal de dapivirine/4 semaines. Afrique subsaharienne IPM 027. Safety and Efficacy Trial of a Dapivirine Vaginal Matrix Ring in Healthy HIV-Negative Women. IPM 027. Safety and Efficacy Trial of a Dapivirine Vaginal Matrix Ring in Healthy HIV-Negative Women. Phase II/III patientes. Anneau vaginal de dapivirine/4semaines. Afrique subsaharienne. Phase II/III patientes. Anneau vaginal de dapivirine/4semaines. Afrique subsaharienne. Microbicides rectaux Microbicides rectaux 18

19 La recherche Différents schémas: Différents schémas: Use of Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for Pre-Exposure Prophylaxis (ADAPT) Use of Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for Pre-Exposure Prophylaxis (ADAPT) Phase II. Afrique du Sud et Thaïlande. TDF-FTC selon différents schémas : quotidien, intermittent, 2/semaine avec PEP. Phase II. Afrique du Sud et Thaïlande. TDF-FTC selon différents schémas : quotidien, intermittent, 2/semaine avec PEP. FACTS-001. Safety and Effectiveness of Tenofovir Gel in the Prevention of Human Immunodeficiency Virus (HIV-1) Infection in Women and the Effects of Tenofovir Gel on the Incidence of Herpes Simplex Virus (HSV-2) Infection FACTS-001. Safety and Effectiveness of Tenofovir Gel in the Prevention of Human Immunodeficiency Virus (HIV-1) Infection in Women and the Effects of Tenofovir Gel on the Incidence of Herpes Simplex Virus (HSV-2) Infection Phase III femmes. Afrique du Sud. Gel TDF. Phase III femmes. Afrique du Sud. Gel TDF. IPERGAY IPERGAY 19

20 La recherche Différentes populations Différentes populations Bangkok Tenofovir study Bangkok Tenofovir study Phase II/III. Thaïlande. TDF vs PCB. Toxicomanes injecteurs. Phase II/III. Thaïlande. TDF vs PCB. Toxicomanes injecteurs. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Initiation and Adherence Among Black Men Who Have Sex With Men (BMSM) in Three U.S. Cities (HPTN 073) Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Initiation and Adherence Among Black Men Who Have Sex With Men (BMSM) in Three U.S. Cities (HPTN 073) 225 patients. Initiation et adhérence 225 patients. Initiation et adhérence An Open Label Demonstration Project and Phase II Safety Study of Pre- Exposure Prophylaxis (Project PrePare) An Open Label Demonstration Project and Phase II Safety Study of Pre- Exposure Prophylaxis (Project PrePare) YHSH (18-22 ans). Phase II. 200 patients. USA YHSH (18-22 ans). Phase II. 200 patients. USA An Open Label Demonstration Project and Phase II Safety Study of Pre- Exposure Prophylaxis Use Among 15 to 17 Year Old Young Men Who Have Sex With Men (YMSM) An Open Label Demonstration Project and Phase II Safety Study of Pre- Exposure Prophylaxis Use Among 15 to 17 Year Old Young Men Who Have Sex With Men (YMSM) SCOPE: Strategies to Combine PrEP With Prevention Efforts SCOPE: Strategies to Combine PrEP With Prevention Efforts Phase II. Sex female workers. 500 patients. Kenya. Adhérence, intégration. Phase II. Sex female workers. 500 patients. Kenya. Adhérence, intégration. 20

21 La recherche Etudes en ouvert Etudes en ouvert CAPRISA 008. CAPRISA 008. IpreX Ole. IpreX Ole. TDF2 follow up study. TDF2 follow up study. Phase III. Ouvert. Phase III. Ouvert. Assessment of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Administered at Sexually Transmitted Disease (STD) Clinics. Assessment of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Administered at Sexually Transmitted Disease (STD) Clinics. 500 patients. Californie et Floride. Ouvert sans placebo. Evaluation TDF/FTC en pratique. Acceptation/refus. 500 patients. Californie et Floride. Ouvert sans placebo. Evaluation TDF/FTC en pratique. Acceptation/refus. 21

22 La recherche Clinician Attitudes and Behaviors Regarding Use of Pre- Exposure Prophylaxis (PrEP) for Primary HIV Prevention Clinician Attitudes and Behaviors Regarding Use of Pre- Exposure Prophylaxis (PrEP) for Primary HIV Prevention Etude observationnelle. 60 cliniciens. Comportements face à la Prep et leurs déterminants. USA Etude observationnelle. 60 cliniciens. Comportements face à la Prep et leurs déterminants. USA A Demonstration Project to Add Pre- or Post-exposure Prophylaxis to Combination HIV Prevention Services (PATH- PrEP) A Demonstration Project to Add Pre- or Post-exposure Prophylaxis to Combination HIV Prevention Services (PATH- PrEP) Phase IV. 375 patients. MSM ou transsexuels. Sécurité et adhérence. TDF-FTC Phase IV. 375 patients. MSM ou transsexuels. Sécurité et adhérence. TDF-FTC CCTG 595: Text Messaging Intervention to Improve Adherence to PrEP in High-risk MSM CCTG 595: Text Messaging Intervention to Improve Adherence to PrEP in High-risk MSM Phase IV. 400 patients. HSH et transsexuels à haut risque. TDF- FTC. Adhérence Phase IV. 400 patients. HSH et transsexuels à haut risque. TDF- FTC. Adhérence 22

23 La recherche Impact sur les résistances: Impact sur les résistances: CAPRISA 009 CAPRISA patientes. Résistance aux ARV chez VIH+ après exposition PreP topique TDF (Caprisa 004 et 008). 90 patientes. Résistance aux ARV chez VIH+ après exposition PreP topique TDF (Caprisa 004 et 008). 23

24 Pour la PrEP… 24

25 Choix des antirétroviraux Bon profil de sécurité et de tolérance. Bon profil de sécurité et de tolérance. Longue demi-vie une prise quotidienne unique. Longue demi-vie une prise quotidienne unique. Absence dinteractions avec certains traitements (tuberculose, malaria, contraceptifs hormonaux). Absence dinteractions avec certains traitements (tuberculose, malaria, contraceptifs hormonaux). Conditions requises: nom commercial distinct, conditionnement spécifique, Conditions requises: nom commercial distinct, conditionnement spécifique, ± kit de prévention incluant des préservatifs. ± kit de prévention incluant des préservatifs. 25

26 Protocole PrEP Entrée dans la sphère médicale. Entrée dans la sphère médicale. Dépistages initial puis réguliers par sérologies Diagnostics précoces. Dépistages initial puis réguliers par sérologies Diagnostics précoces. 26

27 Résultats des premiers essais: validité du concept Efficacité de la PrEP utilisée en complément de lusage des moyens classiques de prévention dans 4 essais (iPrEx, PARTNERS- PrEP, TDF2, CAPRISA 004). Efficacité de la PrEP utilisée en complément de lusage des moyens classiques de prévention dans 4 essais (iPrEx, PARTNERS- PrEP, TDF2, CAPRISA 004). Réduction significative du risque dacquisition du VIH et fort impact de lobservance. Réduction significative du risque dacquisition du VIH et fort impact de lobservance. Réduction supplémentaire du risque procurée par lARV en complément des moyens de protection classique. Réduction supplémentaire du risque procurée par lARV en complément des moyens de protection classique. 27

28 Nombre non négligeable de nouvelles contaminations dans les bras « prévention classique seule ». Nombre non négligeable de nouvelles contaminations dans les bras « prévention classique seule ». Prévention classique seule non maximale malgré loptimisation liée à létude. Prévention classique seule non maximale malgré loptimisation liée à létude. La protection apportée par la PrEP, même partielle, constitue un gain de sécurité pour les individus et un moyen de réduction supplémentaire de lincidence du VIH au plan collectif. La protection apportée par la PrEP, même partielle, constitue un gain de sécurité pour les individus et un moyen de réduction supplémentaire de lincidence du VIH au plan collectif. 28

29 Insuffisance des moyens de protection « standard » Forte exposition au risque: Forte exposition au risque: dordre épidémiologique (probabilité élevée davoir des partenaires sexuels porteurs du VIH non traités), dordre épidémiologique (probabilité élevée davoir des partenaires sexuels porteurs du VIH non traités), dordre comportemental (absence ou insuffisance de protection). dordre comportemental (absence ou insuffisance de protection). Exposition au risque subie / prises de risques engagées par la personne elle- même. Exposition au risque subie / prises de risques engagées par la personne elle- même. 29

30 Population cible Population à fort risque dacquisition du VIH (proportion importante de personnes infectées diagnostiquées tardivement). Population à fort risque dacquisition du VIH (proportion importante de personnes infectées diagnostiquées tardivement). PrEP favorise la détection plus précoce des personnes infectées et leur accès au traitement. PrEP favorise la détection plus précoce des personnes infectées et leur accès au traitement. 30

31 Outil susceptible de renforcer lautonomie de chacun PrEP en amont de la situation dexposition au risque sa maîtrise dépend de la personne qui souhaite se protéger et non du partenaire. PrEP en amont de la situation dexposition au risque sa maîtrise dépend de la personne qui souhaite se protéger et non du partenaire. Autonomie renforcée dans les situations de risque subies, ou lors de difficultés à conserver une maîtrise de soi suffisante pour se protéger efficacement et systématiquement. Autonomie renforcée dans les situations de risque subies, ou lors de difficultés à conserver une maîtrise de soi suffisante pour se protéger efficacement et systématiquement. 31

32 Responsabilisation du patient La PrEP nest pas synonyme dabsence de toute contrainte: La PrEP nest pas synonyme dabsence de toute contrainte: Contraintes différentes mais importantes, Contraintes différentes mais importantes, Outil complexe et exigeant. Outil complexe et exigeant. Investissement accru de la personne dans une démarche active de prévention, patients soucieux de se protéger. Investissement accru de la personne dans une démarche active de prévention, patients soucieux de se protéger. Recours à la PrEP: passages obligés par des étapes dont limpact favorable sur les comportements de prévention est démontré. Recours à la PrEP: passages obligés par des étapes dont limpact favorable sur les comportements de prévention est démontré. 32

33 Impact sur les comportements Questions de la désinhibition et de la compensation du risque? Questions de la désinhibition et de la compensation du risque? Modification de la perception du risque? Modification de la perception du risque? Mais difficilement évaluable dans les essais, incertitude qui ne sera vraiment levée qua posteriori, dans la vie réelle. Mais difficilement évaluable dans les essais, incertitude qui ne sera vraiment levée qua posteriori, dans la vie réelle. 33

34 Cependant, désinhibition peu probable… Tendance au relâchement des comportements de prévention depuis de nombreuses années, bien avant la PrEP. Tendance au relâchement des comportements de prévention depuis de nombreuses années, bien avant la PrEP. En effet, nombreux facteurs explicatifs: En effet, nombreux facteurs explicatifs: Déterminants multiples des comportements sexuels / des prises de risques / des stratégies de prévention. Déterminants multiples des comportements sexuels / des prises de risques / des stratégies de prévention. Pas de désinhibition après lintroduction de la prophylaxie post-exposition, ni suite à la circoncision dans les pays dAfrique. Pas de désinhibition après lintroduction de la prophylaxie post-exposition, ni suite à la circoncision dans les pays dAfrique. Pas daugmentation du risque dans une population de MSM participant aux études sur la PreP Pas daugmentation du risque dans une population de MSM participant aux études sur la PreP 34 Liu AY et al. J AIDS 2013

35 Relation de confiance médecin / patient Prévention sur ordonnance rôle clef du médecin, intégration du médecin dans une sphère intime des comportements sexuels. Prévention sur ordonnance rôle clef du médecin, intégration du médecin dans une sphère intime des comportements sexuels. Qualité de dialogue et de transparence. Qualité de dialogue et de transparence. 35

36 Contre la PrEP… 36

37 Efficacité à long terme Suivis moyens/médians des études <2 ans Risque dun effet inverse à moyen terme et en population? 37 EtudeSuivi moyen Caprisa 0041,5 ans IpreX1,2 ans Partners Prep1,9 ans* Fem Prep0,7 ans TDF21,1 ans* * Médian Daprès « IpreX »

38 Effets secondaires à long terme Sujets sains! Rénaux, Osseux, Hépatiques. Aggravation cytolyse VHB. Vaccination. Réponse vaccinale? CI PreP séquentielle chez non traité? 38

39 Problème de lobservance Etudes FEM-Prep et VOICE mises en échec du fait de la faible observance, Malgré toute une démarche de prévention combinée. Discordance entre prises déclarées et dosages sanguins. Importance de lobservance dans les études: Caprisa, Iprex, TDF2, Partners PreP. Observance en dehors du contexte idéal de létude? Problème de lourdeur du suivi. 39

40 40Hosek SG et al.. J AIDS 2012

41 Impact sur les résistances Seulement quelques cas dans les études, Mais études non conçues pour cela, Suivi insuffisant. Mais quid Sur de grandes populations, A long terme. A 10 ans, la prévalence de la résistance augmenterait de 2,5% (scénario optimiste) à 40% (scénario pessimiste). Progression des résistances directement corrélée à la taille des populations utilisant les anti-infectieux. 41Abbas UL et al. Plos One 2011

42 Impact des comportements à risque sur la PreP Quel va être limpact de la PreP chez des sujets ne se protégeant habituellement pas? Faire bénéficier dune chimioprophylaxie les personnes nadoptant pas un comportement préventif? Risque dutilisation détournée? PreP « sauvage » chez 2,5% HSH en Australie, avec associations à des comportements à haut risque 42Zablotska IB. J AIDS 2012

43 Impact de la PreP sur les comportements à risque Risque de diminution de lutilisation du préservatif. Augmentation des rapports à risques? Impact sur les autres IST. Augmentation du nombre de partenaires? Des rapports plus risqués? Pas encore détudes en ouvert… 43Holt M et al. Sex Transm Dis. 2012

44 Rapport cout-efficacité Coût: 536,36 pour 30 cps Truvada®. Coût du suivi. Prise en charge? Prise en charge préservatifs? Et à long terme? 44

45 Cout-efficacité Etudes très hétérogènes. Diversité des hypothèses sous jacentes Contextes différents (Afrique, UDI, MSM, PreP quotidienne ou topique…) Variabilité de prise en compte des changements comportementaux, du risque de résistance, de ladhérence, de lexpansion des ARV, du coût de suivi. De Cost-saving à $/QALY Résultats sensibles au coût de la prep, à lobservance, à son efficacité, au dépistage et à laccès au traitement en absence de PrEP, au contexte épidémiologique, à la stratégie employée. 45

46 Cout-efficacité Avec les coûts actuels, Il serait plus cout- efficace de traiter plus tôt les patients que de proposer la PreP à des sujets non- infectés La PreP serait la moins cout-efficace des différentes prophylaxies 46 Cremin I et al. AIDS Long EF et al. J Gen Intern Med

47 Privilégier les autres moyens de prévention? 350M de VIH+ dans le monde, 75% lignorent, 6,5M ont accès aux ARV, Privilégier le dépistage? Choix entre TasP et PreP? Efficacité diminue avec le taux de couverture antirétrovirale (3x) Efficacité 96% (HPTN 052). Circoncision (60%). 47Pretorius. 2010

48 Le système de soins peut-il absorber cette nouvelle population? Nombre et Temps de consultation, Infectiologues? Place des généralistes? Nouvelle patientèle, Pas de recul, Pas de relation de confiance établie lors de la 1 ère consultation, Difficulté des patients et des médecins à parler de lintimité sexuelle des patients. Cest la crise… 48

49 Difficultés dutilisation pratique Qui? Différence dun pays à lautre. Comment? PrEP / I-PrEP / Topique (Contraintes), Molécule? On nutilise pas les mêmes molécules en préventif quen curatif… Quand linstaurer? Evaluation de lobservance prédictible? 49

50 Difficultés dutilisation en pratique Combien de temps? On ne connait pas lefficacité à long terme. Comment larrêter? Problème éthique. Quelle surveillance? Sérologique, médicale, biologique, DMO. CAT situations particulières? Grossesse. 50

51 Une place en France? Faible prévalence, Mais populations particulières. Les populations des différentes études ne correspondent pas à la population française. Résultats non applicables, Essai IPERGAY. 51

52 Une place dans le monde? 350M de VIH+ dans le monde, 75% lignorent, 6,5M ont accès aux ARV, 1 individu a accès aux ARV quand 2 sont contaminés. Un débat de riches? 52

53 Bibliographie RCTs: « Caprisa 004 » : Abdool Karim Q et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science « Iprex » : Grant RM et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in Men who have sex with men. N Engl J Med « Partners PreP » : Baeten JM et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med « FEM PreP » : Van Damme L et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med « TDF2 » : Thigpen MC et al. Antiretroviral Preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med « VOICE » : Marrazzo J et al. Pre-exposure Prophylaxis for HIV in Women: Daily Oral Tenofovir, Oral Tenofovir/Emtricitabine, or Vaginal Tenofovir Gel in the VOICE Study (MTN 003). 20th Conference on Retroviruses and opportunistic infections

54 Bibliographie Cout-efficacité : Gomez GB et al. The cost and impact of scaling up Pre-exposure prophylaxis for HIV prevention : A systematic review of cost-effectiveness modelling studies. Plos Med Paltiel AD. HIV Preexposure prophylaxis in the united states : impact on lifetime infection risk, clinical outcomes and cost-effectiveness. Clin Infect Dis Desai K. Modeling the impact of HIV chemoprophylaxis strategies among men who have sex with men in the united states: HIV infections prevented and cost- effectiveness. AIDS Pretorius C. Evaluating the cost-effetiveness of pre-exposure prophylaxis (PrEP) and its impact on HIV-1 transmission in South Africa. Plos One Long EF et al. Portfolios of Biomedical HIV Interventions in South Africa: A Cost-Effectiveness Analysis. J Gen Intern Med Cremin I et al. The new role of antiretrovirals in combination HIV prevention: a mathematical modelling analysis. AIDS WHO. Guidance on pre-exposure oral prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV : Recommandations in use in the context of demonstration projects. July

55 Bibliographie HPTN 052 : Cohen MS. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med Peterson L. Tenofovir Disoproxil Fumarate for prevention of HIV infection in women : A phase 2, double-blind, randomized, placebo- controlled trial. Plos CLINICAL TRIALS Conseil national du SIDA. Avis sur lintérêt potentiel du concept de prophylaxie pre- exposition du VIH/SIDA (PreP). Janvier

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