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Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire.

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1 Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire Karine Fradet, Jean Luc Chambon, O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle. chirurgie thoracique et cardiaque, service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, France. Congrés de lAFICCT, Marseille, Vendredi 14 juin 2013

2 Introduction Staphylococcus aureus : agent pathogène le plus fréquent dans les complications post opératoires de chirurgie cardiaque. Nez : réservoir principal et le site facilement prélevable mise en place dun dépistage nasal rapide dès la consultation préopératoire. But : décoloniser les patients porteurs 3 jours avant et 3 jours après lintervention afin déviter les infections du site opératoire. Ce dépistage et le suivi du protocole nécessitent une collaboration étroite pluridisciplinaire.

3 Plan Rappels bactériologiques Élaboration et mise en place du protocole Procédure de dépistage et de décolonisation Résultats à 9 mois Conclusions

4 Rappels bactériologiques 1878 Pasteur découvre au microscope le staphylocoque. Il établira plus tard la nécessité de la stérilisation et du lavage des mains Alexander Ogston décrit le SA ou Staphylocoque doré ère utilisation de la pénicilline (découverte en 1929) découverte de la résistance à la pénicilline. Années 60 découverte de la méthicilline, permettant de traiter les résistances.

5 Rappels bactériologiques 20% des adultes porteurs permanents. 30% des adultes porteurs intermittents. Colonisation porteur sain, ne provoque pas dinfection. Peau et muqueuses barrières naturelles tant quelles sont saines.

6 La médiastinite Infection de plaie profonde. Mise en évidence par un prélèvement profond et non de surface. Complication rare (1 à 2%) mais redoutable de la chirurgie cardiaque. de morbidité et mortalité de 10 à 15%. 45% médiastinites à SAMS. 15% médiastinites à SAMR.

7 Élaboration du protocole Au vu de la littérature et des résultats encourageants dune étude intérêt dun dépistage préopératoire du SA. A partir de mai 2012 discussion entre biologistes et chirurgiens cardiaques. Naissance dun groupe de travail et élaboration dun protocole collaboration étroite entre tous les intervenants.

8 Élaboration du protocole Les contraintes du dépistage Dépistage à ladmission: retard dans la mise en place dun protocole. Technique de dépistage : classique par culture: longue ( 72 h) intérêt dun dépistage par PCR: simple et rapide ( 71 min). La PCR : permet linformation du patient avant la fin de consultation et si besoin lexplication du protocole.

9 Élaboration du protocole Les contraintes logistiques Contraintes logistiques: acheminement des prélèvements au laboratoire par un coursier toutes les heures délais de traitement rallongés. Contraintes horaires: cet acheminement impose que le prélèvement soit réalisé dès larrivée du patient. 19/06/2012 début du protocole 05/07/2012 arrêt car délai danalyse trop long 31/07/2012 reprise après amélioration des délais

10 Élaboration du protocole Améliorations des délais La secrétaire faxe la veille au bactériologiste la liste des patients et lheure de visite. La secrétaire avertit lIDE dès larrivée du patient. Bon vert et pochette jaune prise en charge plus rapide au laboratoire. Un interne de bactériologie prend en charge ces prélèvements. Cas des patients qui partent sans leur résultat.

11 Organisation du dépistage et du protocole de décolonisation en chirurgie cardiaque au CHU de Poitiers

12 Procédure / Protocole Dépistage à la consultation pré-opératoire 2 jours de consultation / semaine: – avec le chirurgien, lanesthésiste et lIDE. – environ 1 mois avant lintervention. – durée totale denviron 2h. Cas de lurgence différée: – prélèvement direct en chambre. – inclusion si au moins 2 jours avant la chirurgie.

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14 Procédure / Protocole Suivi du protocole Chaque vendredi (staff programmation): – appel de tous les patients opérés la semaine suivante. – rappel de la procédure à suivre si besoin. A domicile: – décolonisation de J-3 opératoire jusquà lhospitalisation la veille de lintervention.

15 Procédure / Protocole Suivi du protocole A lhospitalisation en chirurgie cardiaque: – récupération et archivage de la fiche de traçabilité. – poursuite du protocole jusquau matin de lintervention. Bloc et réanimation: – pas de modification de lantibioprophylaxie si SAMS. – Vancomycine à la place de Kéfandol si SAMR. – poursuite du protocole de décolonisation jusquà J2 postopératoire.

16 Résultats du protocole de décolonisation de septembre 2012 à mai 2013

17 354 inclusions 305 opérés un refus 38 patients programmés et 10 patients jamais opérés 38 opérés <1 mois 2 échecs en PCR 353 dépistages 267 suivi à un mois 46% chirurgie coronarienne 36% chirurgie valvulaire 18% chirurgie combinée

18 266 négatifs 8 SAMR77 SAMS 85 positifs 353 dépistages 305 opérés 53 Protocoles complets 54 Fiches de traçabilité 21 fiches non rapportées Résultats < 2h30 : 75% 24,1% de portage 2,3 % de SAMR Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours 72% de traçabilité du protocole de décontamination Résultats < 2h30 : 75% 24,1% de portage 2,3 % de SAMR Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours 72% de traçabilité du protocole de décontamination 75 positifs 230 négatifs 1 médiastinites à P acnes 1 reprise sans germe Pas de médiastinite à S aureus sur la période 267 suivis à un mois 1 refus de traitement

19 Conclusions Le portage nasal de Staphylococcus aureus est un facteur de risque dISO en chirurgie propre. Lefficacité de la décolonisation des porteurs est démontrée surtout en chirurgie cardiaque. Réussite de ce projet au CHU de Poitiers en partie grâce à une organisation pluridisciplinaire des consultations. Interêt sanitaire par sensibilisation des patients à lhygiène.

20 Conclusions Coût dun dépistage par PCR ? – Test PCR 35/patient – Une médiastinite X3 coût du séjour Prise en charge initiale sur budget innovation. Validation par le CLIN et financement institutionnel actuel. Nécessité dune collaboration pluridisciplinaire.

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22 Procédure / Protocole Analyse de lécouvillon Structure pavillonnaire du pôle cœur poumon: – Acheminement du prélèvement par coursier jusquà la réception centralisée des prélèvements – Navette horaire Récupération de la pochette par interne de bactériologie: – 15 après le départ de la navette. Analyse par PCR Genexpert: – 71 Transmission du résultat par téléphone à lIDE. Archivage des résultats.

23 Procédure / Protocole Information du patient Dès la fin de consultation IDE Si positif: – explication du protocole de décolonisation à débuter à domicile. – remise de lordonnance et de la fiche de traçabilité. Protocole 3 applications nasales de mupirocine (bactroban) + 1 douche bétadinée par jour pendant 6 jours (3 jours avant et 3 jours après lintervention).

24 PCR (polymerase chain reaction) Amplification dune partie de lADN bactérien 3 étapes Extraction de lADN à partir du prélèvement Amplification trois cibles sur lADN bactérien – Un gène de Staphylocoque aureus (Présence/Absence de S. aureus) – Deux gènes codant pour la résistance à la meticilline (SAMR ou SAMS) Détection de la présence ou non des cibles (courbes) Négatif Positif Positif à SAMR


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