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Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009.

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1 Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

2 Mais de qui parle-ton?

3 A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (MI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure 140/92 mn Hg.The stigmata of Cushings syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?

4 Basdevant A et coll. 4 e enquête épidémiologique nationale ObÉpi-Roche rendue publique le 19 sept Maigreur (IMC < 18,5 kg/m2) 5 %4,9 % Poids de r é f é rence 58,3 %53,5 % Surpoids (25 < IMC < 30) 28,5 %29,2 % Ob é sit é non massive (30 < IMC < 39,9) 7,9 %11,6 % Ob é sit é massive (IMC > 40) 0,3 %0,8 % Évolution de lIMC des Français entre 1997 et 2006 selon létude ObÉpi

5 Un motif de consultation commun mais une situation complexe …

6 Ladipocyte est une cellule endocrine:

7 HYPERGLYCEMIE OBESITE HTA TG / HDL SYNDROME METABOLIQUE Plaque instable Risque daccident coronaire aigu Diabète de type 2 ITG Dyslipidémie athérogène Triglycérides HDL LDL petites, denses Etat inflammatoire pro-thrombotique PAI-1 Fibrinogène CRP, IL-6, TNF- Adiponectine INSULINORESISTANCE Despres, JEI, 2006: 29,77 Syndrome métabolique: le socle commun, excès de masse Grasse viscéral et insulino-résistance

8 Définition du syndrome métabolique NCEP-ATP III *Diagnosis is established when >3 of these risk factors are present Risk Factor Defining Level Abdominal obesity (Waist circumference) Men>102 cm Women>88 cm TG>150 mg/dL HDL-C Men<40 mg/dL Women<50 mg/dL Blood pressure>130 / >85 mm Hg Fasting glucose>110 (>100**) mg/dL Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285: ** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care)

9 Prévalence NHANES III : 24 % chez les H et 23 % chez les F de plus de 20 ans. MONICA (NCEP) 22.5 % des H et 18.5% des F (de ans) DESIR (NCEP) 10 % (16 % + traitement ) des H (de ans) 7% (11) des F (de ans)

10 Quels sont les risques?

11 Incidence Cumulée % Ischémie Coronaire Maladies CV Années de suivi Syndrome métabolique Contrôles LAKKA HM, JAMA, 2002, 288:2709 Syndrome métabolique Contrôles Incidence Cumulée % RR : 3.7 RR : 3.5 LE SYNDROME METABOLIQUE = UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ACCRU Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study

12 Hazard Ratio for CVD Mortality, Adjusted for Age and Ethnicity: San Antonio Heart Study Baseline StatusWomenMen No DM, No NCEP No DM, Yes NCEP 2.07 (0.72 – 6.00) 1.96 (0.99 – 3.88) Yes DM, No NCEP 3.53 (0.75 – 16.7) 2.34 (0.70 – 7.82) Yes DM, Yes NCEP 8.19 (3.51 – 19.1) 3.09 (1.49 – 6.43) Hunt K et al. Circulation 2004;110:

13 Incidence du diabète p< p< P=0.018 NCEP definition % Yes No Yes IGT Lorenzo C et al. Diabetes Care 2003;26:

14 Comment dépister les patients à risque CV en pratique clinique?

15 Relationship between Waist Circumference and Visceral Adipose Tissue Accumulation Subcutaneous adipose tissue Visceral adipose tissue Front Waist Circumference (cm) 120 Visceral Adipose Tissue (cm 2 ) r = Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73: ; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:

16 Le tour de taille : un élément clé pour évaluer le risque cardio-vasculaire INTERHEART: lobésité abdominale explique 20 % du risque de faire un IDM Yusuf, lancet, 2004: 364, 937

17 Hypertriglyceridemic waist phenotype: + Hypertriglyceridemic waist Tg>2 mmol/l Waist circumference>90 cm The Core Screening Tools The common form of the metabolic syndrome: High- risk visceral obesity The Clinical Identification: The Definition: The Core Components Pathophysiology Hypertension CVD Diabetes HDL HDL TG TG Insulin Insulin Insulin resistance Visceral obesity CRP CRP Small dense LDL Adioponectin Adioponectin Adapted from Després JP, et al. Baylor College of Medicine Reports on Cardiometabolic Disorders. 2006;1(3):1-10.

18 Comment dépister les patients à risque de diabète?

19 Dépistage du D2: glycémie à jeun Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de lâge) au moins un des marqueurs de risque de diabète suivants : origine non caucasienne et/ou migrant ; marqueurs du syndrome métabolique : excès pondéral mesuré à partir de lIMC, défini comme > 28 kg/m², hypertension artérielle (pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artérielle traitée) ; HDL-cholestérol 2 g/L (2,3 mmol/L) et/ou dyslipidémie traitée ; antécédents : diabète familial (du premier degré) diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg, diabète temporairement induit (consensus dexperts). (HAS, 2003)

20 La prise en charge hygiéno-diététique est efficace pour diminuer les complications du syndrome métabolique ….ou les bénéfices dune perte de poids modérée… associée à de lactivité physique Rien de neuf?

21 Syndrome métabolique et risque de diabète Diabetes Prevention Program (DPP) Knowler WC et al. NEJM 2002;346: *Includes 7% weight loss and at least 150 minutes of physical activity per week Placebo Metformin Lifestyle modification Incidence of DM (%) Years 3,234 patients with elevated fasting and post-load glucose levels randomized to placebo, metformin (850 mg bid), or lifestyle modification* for 3 years Lifestyle modification reduces the risk of developing DM

22 Diabetes Prevention Programm (DPP) Programme du « mode de vie intensif » >7% perte du poids initial et maintien de cette perte Lipides < 25 % >150 minutes par semaine dactivité physique Protocole difficile à appliquer en clinique (16 cs au départ, un coach/patient pendant 24 semaines, suivi: 1 / mois)

23 Effets des modifications hygiéno diététiques sur les composantes du syndrome métabolique Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005;142: *All subjects had an FPG >95 at baseline; p<0.01; p<0.05 vs. placebo. Subjects without MetS diagnosis at baseline* Subjects with MetS diagnosis at baseline* % Meeting MetS Criteria Waist, waist circumference; HDL, high-density lipoprotein; Trig, triglycerides; FPG, fasting plasma glucose; BP, blood pressure.

24 Les médicaments? Prévention du diabète Amaigrissement

25 Prévention du diabète de type 2: place des interventions pharmacologiques EssaiJournalDescriptionResultats Finnish Prevention Study (FPS) NEJM / 2001RHD58% RR Diabetes Prevention Program (DPP) NEJM / 2002Metformin31% RR RHD Intensives 58% RR XENDOSDiabetes Care/ 2004Orlistat+ RHD37% RR STOP-NIDDMLancet / 2002Acarbose25% RR TRIPODDiabetes / 2002Troglitazone55% RR DREAMLancet / 2006Rosiglitazone62% RR NEJM / 2006Ramipril9% RR (NS)

26 XENDOS: Orlistat associé aux règles hygiéno diététiques Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004;27: Change in Body Weight (kg) Week Weight loss with orlistat + lifestyle reduced and maintained weight better than lifestyle alone p<0.001 Orlistat + Lifestyle Placebo + Lifestyle DPP-type Intervention –3.0 kg Orlistat + DPP-type Intervention –5.8 kg

27 Effete de la sibutramine associée aux règles hygiéno diététiques Wadden TA et al. N Engl J Med 2005;35: Weight Loss (kg) Weeks Lifestyle modification alone Combined therapy Sibutramine + brief therapy Sibutramine alone

28 Les espoirs déçus….

29 Rimonabant CB 1 Adipocyte cerveau CB 1 - -Restaurateur de la sensibilité à linsuline - -Amélioration du métabolisme du glucose - -Amélioration du métabolisme des lipides - Diminution de linflammation Adiponectine Oxydation des acides gras (muscle, graisse) Diminution du poids corporel Diminution de lappétit Réduction de lapport calorique Effets centraux Effets métaboliques périphériques FFA clairance Rimonabant : Antagoniste Sélectif des Récepteurs CB1 Effets Centraux et Périphériques JP Després et al. NEJM 2005, 353,

30 RIMONABANT

31 La Chirurgie? IMC > ou 40 IMC > 35 + Co morbidités

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33 Conduite pratique pour Mme X?

34 Principes du traitement FDR classiques Diabete Hypertension Tabac LDL Cholesterol HDL Obésité abdominale Traiter la cause Complications : SAS, arthrose Complications : NASH, MCV

35 Diététique du syndrome métabolique Obésité: Calories Lipides Hypertriglycéridémie et baisse du HDL- < 55% de Glucides Fructose, Saccharose Fibres Index glycémique bas Acides gras mono insaturés McKeownMcKeown, Diabetes Care February 2004 vol. 27 no

36 Conseils minimaux pour un sujet à risque cardiovasculaire Poissons: 2 à 3 fois par semaine Éviter la charcuterie, privilégier les viandes maigres Huile dolive et colza > 2 fruits par jour > 1 plat de légumes par jour > 1 plat de crudités

37 Recommandations des Sociétés Savantes Exercice aérobie +- intense % de la FMT 30 minutes par jour échauffement récupération 5-10 min endurance Conseils pour limiter lactivité: se déplacer à pied, escalier, jardin

38 Comment initier puis maintenir dans le temps les règles hygiéno diététiques?

39 Rôle de léducation thérapeutique? Prise en charge en équipe multidisciplinaire (médecin, IDE, diététique, kinésithérapeute, psychologue) Éducation thérapeutique: En groupe ou individuel Centré sur: Identification des facteurs de risques, Reconnaître les matières grasses, Analyser son comportement alimentaire Mettre en place une activité physique à son niveau Suivi rapproché

40 Aide à la motivation….mais aussi aide à laction! Partenariat avec des associations dactivités physiques adaptées ! Adams et White, Br J Sports Med 2003;37,106 Brug J Behav NutrAct. 2005;2,2

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43 Effect of Bariatric Surgery on Obesity-related Metabolic Complications Sjöström: N Engl J Med 2004;351:2683. Ratio of Recovery (% of subjects) DiabetesHypertensionHypertriglyceridemia ControlSurgery

44 Tuomilehto J et al. NEJM 2001;344: Intervention Control 11% 23% % with Diabetes Mellitus Finnish Diabetes Prevention Study Defined as a glucose >140 mg/dl 2 hours after an oral glucose challenge 522 overweight (mean BMI=31 kg/m 2 ) patients with impaired fasting glucose randomized to intervention or usual care for 3 years Lifestyle modification reduces the risk of developing DM Aimed at reducing weight (>5%), total intake of fat ( 15 g/1000 cal); and physical activity (moderate at least 30 min/day) Syndrome métabolique et risque de diabète


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