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Annex1 - Les modalités de tarification en médecine de ville Les revenus des médecins sont une variable clé de la régulation du système de santé. Du côté

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1 Annex1 - Les modalités de tarification en médecine de ville Les revenus des médecins sont une variable clé de la régulation du système de santé. Du côté de loffre de soins, ils sont déterminants pour le maintien de lattractivité des études de médecine et de la profession de médecin. Par ailleurs, les revalorisations des tarifs des consultations influencent fortement les dépenses de la Sécurité sociale. Les revenus des médecins sont une variable clé de la régulation du système de santé. Du côté de loffre de soins, ils sont déterminants pour le maintien de lattractivité des études de médecine et de la profession de médecin. Par ailleurs, les revalorisations des tarifs des consultations influencent fortement les dépenses de la Sécurité sociale. Mais le secteur 2 et les dépassements dhonoraires nuisent à la couverture des soins et sont susceptibles de creuser les inégalités dans laccès aux soins. Impliquant les médecins, lÉtat et les patients, la rémunération des médecins est un enjeu de politique économique considérable. Mais le secteur 2 et les dépassements dhonoraires nuisent à la couverture des soins et sont susceptibles de creuser les inégalités dans laccès aux soins. Impliquant les médecins, lÉtat et les patients, la rémunération des médecins est un enjeu de politique économique considérable.

2 Nous analyserons limpact du système de paiement à lacte, principe fondateur de la médecine libérale, sur le montant et la dispersion des revenus des médecins et indiquerons pourquoi une remise en cause partielle de ce système de rémunération est nécessaire pour assurer lefficience de notre système de santé. Nous analyserons limpact du système de paiement à lacte, principe fondateur de la médecine libérale, sur le montant et la dispersion des revenus des médecins et indiquerons pourquoi une remise en cause partielle de ce système de rémunération est nécessaire pour assurer lefficience de notre système de santé. Le paiement à la performance sur le modèle britannique du QOF (Quality and Outcomes Framework)par exemple serait -il adapté ?

3 A - Les revenus des médecins libéraux Ici, le terme de revenus renvoie aux honoraires nets des charges professionnelles (loyer, location de matériel, frais de personnel, déplacements,..). Il va sagir des médecins libéraux, exclusifs ou non. Certains dentre eux ont une activité mixte : ils combinent leur activité libérale avec un emploi salarié, à lhôpital par exemple. Ne seront étudiés que les revenus issus de leur activité libérale. Il sagit de généralistes et spécialistes, qui représentent 59 % de lensemble des médecins français. Ici, le terme de revenus renvoie aux honoraires nets des charges professionnelles (loyer, location de matériel, frais de personnel, déplacements,..). Il va sagir des médecins libéraux, exclusifs ou non. Certains dentre eux ont une activité mixte : ils combinent leur activité libérale avec un emploi salarié, à lhôpital par exemple. Ne seront étudiés que les revenus issus de leur activité libérale. Il sagit de généralistes et spécialistes, qui représentent 59 % de lensemble des médecins français. En France, comme dans lensemble des pays de lOCDE, les médecins constituent une des professions les mieux rémunérées. En 2004, un médecin généraliste gagnait en moyenne nets mensuels et un médecin spécialiste En comparaison, le salaire moyen dun cadre était de Ces médecins sont payés à lacte : leurs revenus sont directement liés à leur activité et au volume de soins quils délivrent au cours de chaque consultation. En France, comme dans lensemble des pays de lOCDE, les médecins constituent une des professions les mieux rémunérées. En 2004, un médecin généraliste gagnait en moyenne nets mensuels et un médecin spécialiste En comparaison, le salaire moyen dun cadre était de Ces médecins sont payés à lacte : leurs revenus sont directement liés à leur activité et au volume de soins quils délivrent au cours de chaque consultation.

4 1 - Le médecin libéral intégré au système conventionnel et payé à lacte A partir du milieu des années 1960, la pression démographique a commencé à être forte chez les médecins ; en fait, il sagit plus dun sentiment de pléthore que dun réel excès de médecins, sentiment suscité par laccroissement des effectifs détudiants en médecine dans les années 1960 (en raison de la hausse du niveau détudes mais aussi de la généralisation de lassurance maladie, qui rend lexercice de la médecine plus sécurisant). La densité de médecins libéraux nétait en fait que de 67 médecins pour habitants au début des années 1960 et a atteint un maximum de 196 en 1995 et décroît légèrement depuis : elle est aujourdhui de 187. A partir du milieu des années 1960, la pression démographique a commencé à être forte chez les médecins ; en fait, il sagit plus dun sentiment de pléthore que dun réel excès de médecins, sentiment suscité par laccroissement des effectifs détudiants en médecine dans les années 1960 (en raison de la hausse du niveau détudes mais aussi de la généralisation de lassurance maladie, qui rend lexercice de la médecine plus sécurisant). La densité de médecins libéraux nétait en fait que de 67 médecins pour habitants au début des années 1960 et a atteint un maximum de 196 en 1995 et décroît légèrement depuis : elle est aujourdhui de 187. Jointe à la nécessité déviter la concurrence par les prix entre médecins, celle de maintenir des niveaux de revenus élevés a conduit les médecins à accepter la première convention nationale (1971) et donc linstauration de tarifs conventionnels, fixés par arrêté ministériel (tarifs qui seront ensuite revalorisés à chaque nouvelle convention nationale où lors de louverture de fenêtres conventionnelles). En contrepartie, les caisses ont pris en charge une partie des cotisations sociales des médecins. Aujourdhui, 99 % des médecins libéraux sont « conventionnés » : le paiement à lacte est maintenu en échange de lapplication des tarifs fixés par les conventions nationales. Jointe à la nécessité déviter la concurrence par les prix entre médecins, celle de maintenir des niveaux de revenus élevés a conduit les médecins à accepter la première convention nationale (1971) et donc linstauration de tarifs conventionnels, fixés par arrêté ministériel (tarifs qui seront ensuite revalorisés à chaque nouvelle convention nationale où lors de louverture de fenêtres conventionnelles). En contrepartie, les caisses ont pris en charge une partie des cotisations sociales des médecins. Aujourdhui, 99 % des médecins libéraux sont « conventionnés » : le paiement à lacte est maintenu en échange de lapplication des tarifs fixés par les conventions nationales. Dès lors, la profession de médecin fait figure dexception au sein de lensemble des professions libérales. Certes, le médecin a le statut dun libéral, mais ses revenus sont assurés par lensemble de la collectivité, laquelle exerce un droit de regard sur ses revenus. La problématique des revenus des médecins a été au cœur même de la naissance du système conventionnel, ainsi que de lensemble des réformes conduites par les pouvoirs publics à partir de cette date. Dès lors, la profession de médecin fait figure dexception au sein de lensemble des professions libérales. Certes, le médecin a le statut dun libéral, mais ses revenus sont assurés par lensemble de la collectivité, laquelle exerce un droit de regard sur ses revenus. La problématique des revenus des médecins a été au cœur même de la naissance du système conventionnel, ainsi que de lensemble des réformes conduites par les pouvoirs publics à partir de cette date.

5 Tableau 1 - Évolution de lorganisation de la médecine libérale

6 Deux exemples dévolution de la régulation relative aux médecins libéraux : Deux exemples dévolution de la régulation relative aux médecins libéraux : Exemple : Linstauration du numerus clausus en 1971, qui fixe le nombre détudiants admis à sinscrire en deuxième année de médecine. Initialement, il a été mis en place pour contenir la progression des dépenses de santé. Tout dabord fixé à places, il est resté stable à ce niveau relativement élevé pendant plusieurs années. Mais dès la fin des années 1970, les syndicats de médecins prennent massivement conscience quun nombre excessif de praticiens peut constituer une menace pour leurs revenus. Leur mobilisation conduit à une forte réduction du numerus clausus à partir de 1978 ; celle-ci est continue jusquà la fin des années Le numerus clausus atteint alors le plancher de places, une réduction de plus de la moitié par rapport à son niveau initial. Lamorce dune diminution de la densité médicale a conduit les pouvoirs publics à laugmenter progressivement : il a été relevé à places en Exemple : Linstauration du numerus clausus en 1971, qui fixe le nombre détudiants admis à sinscrire en deuxième année de médecine. Initialement, il a été mis en place pour contenir la progression des dépenses de santé. Tout dabord fixé à places, il est resté stable à ce niveau relativement élevé pendant plusieurs années. Mais dès la fin des années 1970, les syndicats de médecins prennent massivement conscience quun nombre excessif de praticiens peut constituer une menace pour leurs revenus. Leur mobilisation conduit à une forte réduction du numerus clausus à partir de 1978 ; celle-ci est continue jusquà la fin des années Le numerus clausus atteint alors le plancher de places, une réduction de plus de la moitié par rapport à son niveau initial. Lamorce dune diminution de la densité médicale a conduit les pouvoirs publics à laugmenter progressivement : il a été relevé à places en Autre exemple : la création du secteur 2 (secteur à « honoraires libres ») lors de la troisième convention nationale de Pour maintenir la progression des revenus des médecins, tout en limitant les revalorisations tarifaires afin de freiner la progression des dépenses de santé, les pouvoirs publics décident de la création dun deuxième secteur de conventionnement qui autorise les médecins à pratiquer des tarifs libres. En échange, leurs cotisations sociales ne sont plus prises en charge par les caisses. Ce secteur est cependant gelé en 1990 ; rencontrant un véritable succès auprès des médecins (et en particulier des spécialistes), il a contribué à creuser les inégalités dans laccès aux soins. Aujourdhui, 87 % des généralistes libéraux appartiennent au secteur 1, contre 60 % des médecins spécialistes. Autre exemple : la création du secteur 2 (secteur à « honoraires libres ») lors de la troisième convention nationale de Pour maintenir la progression des revenus des médecins, tout en limitant les revalorisations tarifaires afin de freiner la progression des dépenses de santé, les pouvoirs publics décident de la création dun deuxième secteur de conventionnement qui autorise les médecins à pratiquer des tarifs libres. En échange, leurs cotisations sociales ne sont plus prises en charge par les caisses. Ce secteur est cependant gelé en 1990 ; rencontrant un véritable succès auprès des médecins (et en particulier des spécialistes), il a contribué à creuser les inégalités dans laccès aux soins. Aujourdhui, 87 % des généralistes libéraux appartiennent au secteur 1, contre 60 % des médecins spécialistes.

7 Les médecins se sont toujours opposés aux politiques de maîtrise des dépenses de santé qui pèsent lourdement sur leurs revenus (et leur autonomie). Mais appartenant à une profession à hauts revenus, ils ne peuvent pas utiliser largument de leur rémunération pour susciter ladhésion de lopinion publique à leur cause. Ils utilisent donc généralement un registre de légitimation centré sur la santé de la population. Les médecins se sont toujours opposés aux politiques de maîtrise des dépenses de santé qui pèsent lourdement sur leurs revenus (et leur autonomie). Mais appartenant à une profession à hauts revenus, ils ne peuvent pas utiliser largument de leur rémunération pour susciter ladhésion de lopinion publique à leur cause. Ils utilisent donc généralement un registre de légitimation centré sur la santé de la population. Ce fut par exemple le cas en 1996 lors des manifestations contre le plan Juppé, qui prévoyait la mise en place dune enveloppe globale, limitant le volume dactivité des médecins (et donc leurs revenus) : « en attaquant la médecine libérale, le gouvernement joue avec la santé des français » (tract du syndicat des médecins libéraux (SML) du 17/12/95). Ce fut par exemple le cas en 1996 lors des manifestations contre le plan Juppé, qui prévoyait la mise en place dune enveloppe globale, limitant le volume dactivité des médecins (et donc leurs revenus) : « en attaquant la médecine libérale, le gouvernement joue avec la santé des français » (tract du syndicat des médecins libéraux (SML) du 17/12/95).

8 2 - Des revenus libéraux très dispersés Parce que le paiement à lacte relie étroitement le revenu des médecins au nombre dactes pratiqués ainsi quà la composition de leur activité, il contribue à générer des écarts importants de revenus entre spécialités médicales, mais aussi entre médecins au sein dune même spécialité. Parce que le paiement à lacte relie étroitement le revenu des médecins au nombre dactes pratiqués ainsi quà la composition de leur activité, il contribue à générer des écarts importants de revenus entre spécialités médicales, mais aussi entre médecins au sein dune même spécialité. Les revenus sont très dispersés entre spécialités médicales (graphique 1). Le revenu mensuel moyen dun radiologue était de en 2005, de pour un ophtalmologue et de pour un généraliste (IGAS, 2009). Malgré les tentatives de revalorisation de cette profession, les médecins généralistes, devenus spécialistes avec la réforme des études médicales de 2004 et au cœur du dispositif de soins avec la mise en place du médecin traitant (2005), sont les moins bien rémunérés parmi lensemble des médecins libéraux. Selon la source des données, le classement entre les différentes spécialités peut varier, mais les médecins généralistes restent en dernière ou en avant-dernière place. En effet, le tarif de leur consultation reste très inférieur à celui des médecins spécialistes. Ils effectuent par ailleurs beaucoup moins dactes techniques, qui sont plus rémunérateurs. Enfin, 87 % dentre eux sont en secteur 1 et ils pratiquent peu de dépassements dhonoraires (les dépassements représentaient, en 2005, 4,8 % des honoraires totaux des généralistes contre 30 % de ceux des chirurgiens et 43 % de ceux des stomatologues. Dans ces conditions, on conçoit que les étudiants en médecine choisissent en priorité les postes de spécialistes à lissue des épreuves classantes nationales. En 2008, 98 % des postes vacants à lissue de la procédure daffectation des étudiants étaient des postes de médecine générale. Les revenus sont très dispersés entre spécialités médicales (graphique 1). Le revenu mensuel moyen dun radiologue était de en 2005, de pour un ophtalmologue et de pour un généraliste (IGAS, 2009). Malgré les tentatives de revalorisation de cette profession, les médecins généralistes, devenus spécialistes avec la réforme des études médicales de 2004 et au cœur du dispositif de soins avec la mise en place du médecin traitant (2005), sont les moins bien rémunérés parmi lensemble des médecins libéraux. Selon la source des données, le classement entre les différentes spécialités peut varier, mais les médecins généralistes restent en dernière ou en avant-dernière place. En effet, le tarif de leur consultation reste très inférieur à celui des médecins spécialistes. Ils effectuent par ailleurs beaucoup moins dactes techniques, qui sont plus rémunérateurs. Enfin, 87 % dentre eux sont en secteur 1 et ils pratiquent peu de dépassements dhonoraires (les dépassements représentaient, en 2005, 4,8 % des honoraires totaux des généralistes contre 30 % de ceux des chirurgiens et 43 % de ceux des stomatologues. Dans ces conditions, on conçoit que les étudiants en médecine choisissent en priorité les postes de spécialistes à lissue des épreuves classantes nationales. En 2008, 98 % des postes vacants à lissue de la procédure daffectation des étudiants étaient des postes de médecine générale.

9 Graphique 1 - Les écarts de revenus entre spécialités médicales en 2005

10 3 - Lexemple des écarts de revenus entre spécialités médicales en 2005 Le maintien de lattractivité de la médecine générale doit devenir aujourdhui une question majeure pour les pouvoirs publics. À spécialité donnée, de fortes disparités subsistent entre les médecins ; elles sexpliquent (en partie) par la localisation des médecins, leur genre, leur ancienneté, mais aussi leur secteur de conventionnement. Le maintien de lattractivité de la médecine générale doit devenir aujourdhui une question majeure pour les pouvoirs publics. À spécialité donnée, de fortes disparités subsistent entre les médecins ; elles sexpliquent (en partie) par la localisation des médecins, leur genre, leur ancienneté, mais aussi leur secteur de conventionnement. On observe une relation négative entre la densité de médecins sur un territoire et leurs revenus. Le graphique 2 illustre cette relation pour les ophtalmologues libéraux en 2005, mais ce constat peut se généraliser à lensemble des spécialités. Il sagit ici dune analyse univariée, cest-à-dire que lon ne contrôle pas les autres facteurs explicatifs susceptibles dinfluencer les écarts de revenus entre régions (par exemple, composition par âge et sexe des médecins ou de la clientèle par région). Les médecins choisissant dexercer dans des régions où la densité médicale est forte (comme en PACA ou en Languedoc-Roussillon, régions plus attractives en termes de qualité de vie) sont confrontés à un niveau de demande plus faible que les médecins exerçant dans le Nord, où la densité médicale est relativement faible. En conséquence, leur activité et leurs revenus sont inférieurs. Indépendamment de toute mesure spécifique visant à encourager les médecins à sinstaller dans des régions sous-dotées en médecins, ces résultats montrent quil existe déjà un sérieux avantage financier à sinstaller dans ces zones ; cet avantage saccompagne toutefois dune charge de travail accrue. On observe une relation négative entre la densité de médecins sur un territoire et leurs revenus. Le graphique 2 illustre cette relation pour les ophtalmologues libéraux en 2005, mais ce constat peut se généraliser à lensemble des spécialités. Il sagit ici dune analyse univariée, cest-à-dire que lon ne contrôle pas les autres facteurs explicatifs susceptibles dinfluencer les écarts de revenus entre régions (par exemple, composition par âge et sexe des médecins ou de la clientèle par région). Les médecins choisissant dexercer dans des régions où la densité médicale est forte (comme en PACA ou en Languedoc-Roussillon, régions plus attractives en termes de qualité de vie) sont confrontés à un niveau de demande plus faible que les médecins exerçant dans le Nord, où la densité médicale est relativement faible. En conséquence, leur activité et leurs revenus sont inférieurs. Indépendamment de toute mesure spécifique visant à encourager les médecins à sinstaller dans des régions sous-dotées en médecins, ces résultats montrent quil existe déjà un sérieux avantage financier à sinstaller dans ces zones ; cet avantage saccompagne toutefois dune charge de travail accrue.

11 Graphique 2 - Une relation négative entre densité moyenne et revenu mensuel par région : lexemple des ophtalmologues

12 Toutes spécialités confondues, les revenus libéraux des hommes sont en moyenne 1,7 fois supérieurs à ceux des femmes. Ces dernières ont un temps de travail inférieur à celui de leurs collègues masculins : elles sont par exemple 27 % à travailler à temps partiel contre seulement 5 % des hommes. Toutes spécialités confondues, les revenus libéraux des hommes sont en moyenne 1,7 fois supérieurs à ceux des femmes. Ces dernières ont un temps de travail inférieur à celui de leurs collègues masculins : elles sont par exemple 27 % à travailler à temps partiel contre seulement 5 % des hommes. Une étude sur données américaines (Rizzo et Zeckhauser, 2007) a montré par ailleurs que les femmes ont un « revenu de référence » inférieur de 26 % à ceux de leurs collègues masculins. En outre, ces derniers réagissent activement lorsque leur revenu passe en dessous de leur niveau de référence : sans augmenter leur durée totale de travail, ils raccourcissent la durée de consultation et modifient la structure des soins fournis en faveur dune plus grande proportion de procédures plus rémunératrices. Une étude sur données américaines (Rizzo et Zeckhauser, 2007) a montré par ailleurs que les femmes ont un « revenu de référence » inférieur de 26 % à ceux de leurs collègues masculins. En outre, ces derniers réagissent activement lorsque leur revenu passe en dessous de leur niveau de référence : sans augmenter leur durée totale de travail, ils raccourcissent la durée de consultation et modifient la structure des soins fournis en faveur dune plus grande proportion de procédures plus rémunératrices.

13 Des différences importantes de revenus sont observées en fonction de lavancée dans la carrière des médecins. Les profils de carrière des médecins nont été étudiés que pour les médecins généralistes (Dormont et Samson, 2008). Seules des données de panel, permettant de suivre les médecins sur lensemble de leur carrière, permettent de caractériser les profils de carrière des médecins. De telles données ne sont, à lheure actuelle, disponibles que pour les médecins généralistes. En raison de la difficulté de se constituer une clientèle et des investissements importants à rembourser, les revenus des généralistes sont généralement très faibles en début de carrière. Des différences importantes de revenus sont observées en fonction de lavancée dans la carrière des médecins. Les profils de carrière des médecins nont été étudiés que pour les médecins généralistes (Dormont et Samson, 2008). Seules des données de panel, permettant de suivre les médecins sur lensemble de leur carrière, permettent de caractériser les profils de carrière des médecins. De telles données ne sont, à lheure actuelle, disponibles que pour les médecins généralistes. En raison de la difficulté de se constituer une clientèle et des investissements importants à rembourser, les revenus des généralistes sont généralement très faibles en début de carrière. Dautres effets, notamment les effets temporels, les effets de la densité, le genre du médecin, interviennent pour déterminer les profils et lévolution des revenus avec lexpérience. ils croissent ensuite rapidement pour atteindre un maximum au bout de 12 années dexpérience. Ils décroissent ensuite, et plus fortement à partir de 25 ans dexpérience. Le médecin libéral, qui, contrairement aux salariés, a une grande latitude dans lallocation de son temps de travail au cours de sa carrière, semble préférer concentrer son activité en début de carrière, pour progressivement alléger sa charge de travail. Dautres effets, notamment les effets temporels, les effets de la densité, le genre du médecin, interviennent pour déterminer les profils et lévolution des revenus avec lexpérience. ils croissent ensuite rapidement pour atteindre un maximum au bout de 12 années dexpérience. Ils décroissent ensuite, et plus fortement à partir de 25 ans dexpérience. Le médecin libéral, qui, contrairement aux salariés, a une grande latitude dans lallocation de son temps de travail au cours de sa carrière, semble préférer concentrer son activité en début de carrière, pour progressivement alléger sa charge de travail.

14 Cette même étude sur les carrières des médecins généralistes met par ailleurs en évidence de très fortes disparités de revenus entre cohortes de médecins, cest-à-dire en fonction de leur date dinstallation en libéral. Lécart entre les revenus des différentes cohortes de médecins peut atteindre 20 %, toutes choses égales par ailleurs. Les médecins généralistes installés dans les années 1980 subissent les impacts conjoints du baby-boom et dun numerus clausus très élevé : ils ont les revenus les plus faibles. En revanche, la diminution progressive du numerus clausus a amélioré la situation financière des cohortes installées à partir du milieu des années Les revenus des médecins généralistes sont donc très fortement influencés par la situation de la démographie médicale qui prévaut lors de leur installation. Cette même étude sur les carrières des médecins généralistes met par ailleurs en évidence de très fortes disparités de revenus entre cohortes de médecins, cest-à-dire en fonction de leur date dinstallation en libéral. Lécart entre les revenus des différentes cohortes de médecins peut atteindre 20 %, toutes choses égales par ailleurs. Les médecins généralistes installés dans les années 1980 subissent les impacts conjoints du baby-boom et dun numerus clausus très élevé : ils ont les revenus les plus faibles. En revanche, la diminution progressive du numerus clausus a amélioré la situation financière des cohortes installées à partir du milieu des années Les revenus des médecins généralistes sont donc très fortement influencés par la situation de la démographie médicale qui prévaut lors de leur installation. Enfin, les tarifs sont libres pour les médecins du secteur 2. La pratique des dépassements est devenue courante, en particulier chez les spécialistes pour qui le taux moyen de dépassement est passé de 23 % en 1985 à 45 % en 2004 (IGAS, 2007). Cette liberté tarifaire creuse très nettement les écarts de revenus entre spécialités médicales et au sein des spécialités. À titre dexemple, les taux de dépassement chez les chirurgiens du secteur 2 sont compris entre 14 % (1er décile) et 229 % (9ème décile). En outre, en se généralisant, ces dépassements dhonoraires, qui restent à la charge du patient, nuisent très fortement à la couverture des soins et sont susceptibles de creuser encore plus les inégalités daccès aux soins. Enfin, les tarifs sont libres pour les médecins du secteur 2. La pratique des dépassements est devenue courante, en particulier chez les spécialistes pour qui le taux moyen de dépassement est passé de 23 % en 1985 à 45 % en 2004 (IGAS, 2007). Cette liberté tarifaire creuse très nettement les écarts de revenus entre spécialités médicales et au sein des spécialités. À titre dexemple, les taux de dépassement chez les chirurgiens du secteur 2 sont compris entre 14 % (1er décile) et 229 % (9ème décile). En outre, en se généralisant, ces dépassements dhonoraires, qui restent à la charge du patient, nuisent très fortement à la couverture des soins et sont susceptibles de creuser encore plus les inégalités daccès aux soins.

15 4 - La remise en cause du paiement à lacte ? Fondement de la médecine libérale, le paiement à lacte nest cependant pas exempt de critiques. Une comparaison internationale permet de situer le mode de rémunération des médecins français par rapport aux différents systèmes de paiement et dévaluer sa pertinence dans le contexte actuel dévolution de la médecine ambulatoire. Fondement de la médecine libérale, le paiement à lacte nest cependant pas exempt de critiques. Une comparaison internationale permet de situer le mode de rémunération des médecins français par rapport aux différents systèmes de paiement et dévaluer sa pertinence dans le contexte actuel dévolution de la médecine ambulatoire. On distingue trois modes de rémunération des médecins : le paiement à lacte, la capitation et le salariat. Les propriétés de ces différents systèmes de rémunération sont décrites dans le tableau 2 (définition, effet sur les dépenses de santé, sur la qualité des soins et sur laccès aux soins On distingue trois modes de rémunération des médecins : le paiement à lacte, la capitation et le salariat. Les propriétés de ces différents systèmes de rémunération sont décrites dans le tableau 2 (définition, effet sur les dépenses de santé, sur la qualité des soins et sur laccès aux soins

16 Tableau 2 - Les propriétés des systèmes de paiement

17 On reproche au paiement à lacte dengendrer une surproduction de soins : pour augmenter leurs revenus, les médecins sont incités à multiplier le nombre dactes effectués. Ainsi, des comportements de demande induite ont pu être mis en évidence en France pour les médecins généralistes du secteur 1: lorsque la densité dans leur zone dexercice augmente, les médecins voient leur nombre de consultations chuter, car ils sont plus nombreux à se partager le même nombre de patients. Ils compensent ce rationnement en augmentant le volume de soins délivrés au cours de chaque consultation. Une comparaison internationale [Majnoni dIntignano, 1999] montre que le système de soins français est efficace pour la médecine curative mais en retard, voire défaillant, pour la médecine préventive. Le paiement à lacte incite en effet les médecins à répondre aux besoins des patients et à fournir des soins de qualité. Une étude américaine (Cutler et Reber, 1998) montre dailleurs que les patients les plus malades choisissent principalement des systèmes assurantiels avec paiement à lacte plutôt quavec capitation ; aux yeux des patients, les soins prodigués par des médecins payés à lacte paraissent de meilleure qualité. En revanche, ce système de paiement nincite pas les médecins à effectuer des soins préventifs. En revanche, ce système de paiement nincite pas les médecins à effectuer des soins préventifs.

18 Pour autant, les autres modes de rémunération des médecins ne sont pas exempts de critiques. Si la capitation nincite pas à la multiplication des actes, elle nincite pas non plus à procurer aux patients des soins de qualité ; assurés de toucher leur forfait, les médecins peuvent être tentés de minimiser le nombre de consultations accordées à chaque patient, ainsi que leur durée Et dautant plus si les médecins exercent dans des régions où la densité médicale est faible et quils ne redoutent pas la concurrence.. Cest encore plus le cas pour les médecins salariés. Pour autant, les autres modes de rémunération des médecins ne sont pas exempts de critiques. Si la capitation nincite pas à la multiplication des actes, elle nincite pas non plus à procurer aux patients des soins de qualité ; assurés de toucher leur forfait, les médecins peuvent être tentés de minimiser le nombre de consultations accordées à chaque patient, ainsi que leur durée Et dautant plus si les médecins exercent dans des régions où la densité médicale est faible et quils ne redoutent pas la concurrence.. Cest encore plus le cas pour les médecins salariés. Tout système de rémunération unique présente donc à la fois des avantages et des inconvénients. Afin de combiner les objectifs de qualité et de quantité des soins fournis, la plupart des pays de lOCDE ont introduit des systèmes de rémunérations « mixtes » : capitation et paiement à lacte au Danemark et aux Pays-Bas pour les médecins généralistes ; salariat et paiement à lacte pour certains spécialistes aux États- Unis (OCDE, 2008). Au Québec depuis 1999, les médecins spécialistes hospitaliers peuvent (sur la base du volontariat) adopter un mode de rémunération qui associe une rémunération partielle à lacte à une rémunération forfaitaire par jour travaillé. Dumont et al. En 2008 montrent que le revenu des médecins ayant adopté ce mode de rémunération mixte sest accru de 8 %. Tout système de rémunération unique présente donc à la fois des avantages et des inconvénients. Afin de combiner les objectifs de qualité et de quantité des soins fournis, la plupart des pays de lOCDE ont introduit des systèmes de rémunérations « mixtes » : capitation et paiement à lacte au Danemark et aux Pays-Bas pour les médecins généralistes ; salariat et paiement à lacte pour certains spécialistes aux États- Unis (OCDE, 2008). Au Québec depuis 1999, les médecins spécialistes hospitaliers peuvent (sur la base du volontariat) adopter un mode de rémunération qui associe une rémunération partielle à lacte à une rémunération forfaitaire par jour travaillé. Dumont et al. En 2008 montrent que le revenu des médecins ayant adopté ce mode de rémunération mixte sest accru de 8 %. Par ailleurs, le temps moyen par service médical a augmenté de 3,8 % : les auteurs suggèrent que ce nouveau mode de rémunération a introduit une substitution entre la quantité et la qualité des services (dans lhypothèse où la durée de la consultation est positivement corrélée à la qualité des soins). Les médecins ont également accru le temps consacré aux tâches administratives et denseignement, activités non rémunérées par la rémunération à lacte.

19 Plus récemment, les systèmes de «paiement à la performance» (pay for performance), initiés au Royaume- Uni à partir de 1990, se sont largement développés dans les pays de lOCDE. Plus récemment, les systèmes de «paiement à la performance» (pay for performance), initiés au Royaume- Uni à partir de 1990, se sont largement développés dans les pays de lOCDE. Ils sajoutent aux systèmes de paiement déjà existant en proposant une rémunération complémentaire fondée sur la réalisation dobjectifs destinés à inciter les médecins à améliorer la qualité des soins. Ils sajoutent aux systèmes de paiement déjà existant en proposant une rémunération complémentaire fondée sur la réalisation dobjectifs destinés à inciter les médecins à améliorer la qualité des soins. Concernant la Grande-Bretagne, les études montrent cependant que les objectifs fixés en termes de qualité des soins sont probablement trop faciles à atteindre. En outre, leur réalisation est auto-déclarée. La majorité des médecins ont atteint des objectifs supérieurs au niveau nécessaire pour percevoir le surcroît de rémunération (Gravelle et al., 2008). (voir ci-après) Concernant la Grande-Bretagne, les études montrent cependant que les objectifs fixés en termes de qualité des soins sont probablement trop faciles à atteindre. En outre, leur réalisation est auto-déclarée. La majorité des médecins ont atteint des objectifs supérieurs au niveau nécessaire pour percevoir le surcroît de rémunération (Gravelle et al., 2008). (voir ci-après)

20 En pratique, en France, les modes de rémunération des médecins commencent à se diversifier. Le premier pas fut la mise en place du « médecin référent » en 1997, qui proposait aux médecins généralistes référents une capitation annuelle (fixée à 150 F, soit 22,87 par patient, puis doublée en 2001). Ce système a toutefois connu une adhésion très limitée des médecins généralistes (10 % dentre eux) ainsi que des patients (1 %). En pratique, en France, les modes de rémunération des médecins commencent à se diversifier. Le premier pas fut la mise en place du « médecin référent » en 1997, qui proposait aux médecins généralistes référents une capitation annuelle (fixée à 150 F, soit 22,87 par patient, puis doublée en 2001). Ce système a toutefois connu une adhésion très limitée des médecins généralistes (10 % dentre eux) ainsi que des patients (1 %). Depuis 2000, les médecins reçoivent une partie de leur rémunération sous forme forfaitaire. Ces forfaits rémunèrent plus directement la qualité des soins et la prévention (rémunération des gardes et astreintes, rémunération du médecin traitant, suivi des patients atteints dune affection longue durée). Ces forfaits représentent encore une faible proportion de la rémunération des médecins (6,1 % de la rémunération des généralistes, 3 % de celle des anesthésistes en 2006 (Fréchou et Guillaumat-Tailliet, 2008), mais elle est en augmentation. Depuis 2000, les médecins reçoivent une partie de leur rémunération sous forme forfaitaire. Ces forfaits rémunèrent plus directement la qualité des soins et la prévention (rémunération des gardes et astreintes, rémunération du médecin traitant, suivi des patients atteints dune affection longue durée). Ces forfaits représentent encore une faible proportion de la rémunération des médecins (6,1 % de la rémunération des généralistes, 3 % de celle des anesthésistes en 2006 (Fréchou et Guillaumat-Tailliet, 2008), mais elle est en augmentation. Par ailleurs, pour la première fois à partir de mars 2009, des médecins traitants volontaires pourront être en partie rémunérés « à la performance », sur des objectifs de dépistage et de prévention (objectifs de vaccination, de dépistage des cancers,…), de suivi des pathologies chroniques et defficience des prescriptions (utilisation systématique de génériques). Le complément de rémunération pourrait atteindre annuels, soit près de 10 % de la rémunération des généralistes Par ailleurs, pour la première fois à partir de mars 2009, des médecins traitants volontaires pourront être en partie rémunérés « à la performance », sur des objectifs de dépistage et de prévention (objectifs de vaccination, de dépistage des cancers,…), de suivi des pathologies chroniques et defficience des prescriptions (utilisation systématique de génériques). Le complément de rémunération pourrait atteindre annuels, soit près de 10 % de la rémunération des généralistes

21 Lévolution actuelle de la médecine ambulatoire en France conforte la nécessité de dépasser le paiement à lacte et de diversifier les modes de rémunération des médecins, notamment pour la médecine de premier recours. Lévolution actuelle de la médecine ambulatoire en France conforte la nécessité de dépasser le paiement à lacte et de diversifier les modes de rémunération des médecins, notamment pour la médecine de premier recours. Dans les départements où la densité médicale est faible, le paiement à lacte est le mode de rémunération qui incite le plus à une activité soutenue des médecins : il peut permettre de compenser la faiblesse de loffre de soins, même si cela saccompagne dune forte charge de travail pour les médecins (qui pourraient donc préférer un système avec capitation). Intégrer une part de capitation dans la rémunération des médecins, avec un forfait variant en fonction de la zone dans laquelle le médecin exerce (comme en Grande-Bretagne) pourrait probablement contribuer à améliorer la répartition des médecins sur le territoire (Anne Laure Samson,2009). Dans les départements où la densité médicale est faible, le paiement à lacte est le mode de rémunération qui incite le plus à une activité soutenue des médecins : il peut permettre de compenser la faiblesse de loffre de soins, même si cela saccompagne dune forte charge de travail pour les médecins (qui pourraient donc préférer un système avec capitation). Intégrer une part de capitation dans la rémunération des médecins, avec un forfait variant en fonction de la zone dans laquelle le médecin exerce (comme en Grande-Bretagne) pourrait probablement contribuer à améliorer la répartition des médecins sur le territoire (Anne Laure Samson,2009).

22 La récente mise en place du système de « médecin traitant » va de pair avec une prise en charge globale du patient, incompatible avec la seule rémunération à lacte. En outre, la faible attractivité de la médecine générale est aujourdhui un des problèmes majeurs de lorganisation de la médecine ambulatoire. Sa revalorisation nécessite une réévaluation des revenus des médecins généralistes par rapport à ceux des autres spécialités. Cet objectif nest pas incompatible avec une modification, même partielle, du mode de rémunération des médecins français. La récente mise en place du système de « médecin traitant » va de pair avec une prise en charge globale du patient, incompatible avec la seule rémunération à lacte. En outre, la faible attractivité de la médecine générale est aujourdhui un des problèmes majeurs de lorganisation de la médecine ambulatoire. Sa revalorisation nécessite une réévaluation des revenus des médecins généralistes par rapport à ceux des autres spécialités. Cet objectif nest pas incompatible avec une modification, même partielle, du mode de rémunération des médecins français. Bien que la rémunération des médecins spécialistes français se situe dans la moyenne des autres pays de lOCDE, la France est un des pays où la rémunération des médecins généralistes est la plus faible : avec une moyenne de $ par an, la France est devant la Finlande et la République Tchèque, mais loin derrière le Canada ( $), lAllemagne ( $), le Royaume-Uni ( $) ou les États-Unis ( $) qui ont adopté des modes de rémunération mixtes (OCDE, 2008). Bien que la rémunération des médecins spécialistes français se situe dans la moyenne des autres pays de lOCDE, la France est un des pays où la rémunération des médecins généralistes est la plus faible : avec une moyenne de $ par an, la France est devant la Finlande et la République Tchèque, mais loin derrière le Canada ( $), lAllemagne ( $), le Royaume-Uni ( $) ou les États-Unis ( $) qui ont adopté des modes de rémunération mixtes (OCDE, 2008).

23 Les différences dans les modes de rémunération nexpliquent cependant pas la totalité des écarts de revenus entre généralistes des différents pays. La médecine générale se caractérise aujourdhui par sa féminisation croissante. La proportion de femmes parmi les médecins libéraux est passé de 16 % en 1983 à 30 % en 2007 (Eco-Santé, 2009) ; la tendance est à laccroissement de cette proportion puisque le nombre détudiantes en médecine dépasse aujourdhui celui des étudiants. On note aussi le développement de la médecine de groupe. Les aspirations des médecins ont évolué (notamment en termes de conditions et de temps de travail) ; elles incluent probablement une rémunération qui ne soit plus fonction du seul nombre dactes réalisés mais qui valorise également la prise en charge du patient sur le long terme. Les différences dans les modes de rémunération nexpliquent cependant pas la totalité des écarts de revenus entre généralistes des différents pays. La médecine générale se caractérise aujourdhui par sa féminisation croissante. La proportion de femmes parmi les médecins libéraux est passé de 16 % en 1983 à 30 % en 2007 (Eco-Santé, 2009) ; la tendance est à laccroissement de cette proportion puisque le nombre détudiantes en médecine dépasse aujourdhui celui des étudiants. On note aussi le développement de la médecine de groupe. Les aspirations des médecins ont évolué (notamment en termes de conditions et de temps de travail) ; elles incluent probablement une rémunération qui ne soit plus fonction du seul nombre dactes réalisés mais qui valorise également la prise en charge du patient sur le long terme. Enfin, les dépassements dhonoraires considérables, qui ne sont nullement synonymes de qualité des soins, sont un des effets néfastes du paiement à lacte. Un autre mode de rémunération, moins inflationniste, permettrait de lutter contre cette pratique qui creuse les inégalités dans laccès aux soins. Enfin, les dépassements dhonoraires considérables, qui ne sont nullement synonymes de qualité des soins, sont un des effets néfastes du paiement à lacte. Un autre mode de rémunération, moins inflationniste, permettrait de lutter contre cette pratique qui creuse les inégalités dans laccès aux soins.

24 En résumé, lévolution de la médecine ambulatoire montre quil faut aujourdhui remettre – partiellement – en cause le paiement à lacte pour se tourner vers des modes de rémunération complémentaires permettant à la médecine française dêtre réellement efficiente, cest-à-dire datteindre un compromis entre : pour les patients, qualité des soins et facilité daccès aux soins ; pour les médecins, maintien de revenus élevés et de bonnes conditions de travail ; pour lÉtat, équité dans laccès aux soins et maîtrise des dépenses de santé. La diversification des modes de rémunération des médecins est en cours ; le paiement à lacte, principe fondateur de la médecine libérale, semble aujourdhui dépassé. En résumé, lévolution de la médecine ambulatoire montre quil faut aujourdhui remettre – partiellement – en cause le paiement à lacte pour se tourner vers des modes de rémunération complémentaires permettant à la médecine française dêtre réellement efficiente, cest-à-dire datteindre un compromis entre : pour les patients, qualité des soins et facilité daccès aux soins ; pour les médecins, maintien de revenus élevés et de bonnes conditions de travail ; pour lÉtat, équité dans laccès aux soins et maîtrise des dépenses de santé. La diversification des modes de rémunération des médecins est en cours ; le paiement à lacte, principe fondateur de la médecine libérale, semble aujourdhui dépassé.

25 B - Le paiement à la performance, substitut ou complément au paiement à lacte ? Nous allons traiter principalement de lexemple du Royaume-Uni (voir document complémentaire 1 pour le cas des Etats-Unis). Nous allons traiter principalement de lexemple du Royaume-Uni (voir document complémentaire 1 pour le cas des Etats-Unis). LIGAS a étudié deux expériences étrangères qui visent à lier une partie de la rémunération de la médecine de ville, essentiellement les médecins de premier recours, à leurs performances. Examinons le cas du Royaume-Uni. Il y existe depuis 2004 un dispositif de paiement à la performance dit Quality Outcomes Framework (QOF). Examinons le cas du Royaume-Uni. Il y existe depuis 2004 un dispositif de paiement à la performance dit Quality Outcomes Framework (QOF). Ce dispositif sappuie sur des indicateurs qui concernent la qualité clinique, la satisfaction des patients et lorganisation du cabinet. Selon les résultats obtenus au regard de ces indicateurs, le cabinet obtient des points, le nombre de points obtenus détermine un montant de rémunération pour le cabinet médical.

26 On remarque que les indicateurs de qualité clinique ont le poids le plus important 655 point sur 1000 points maximum. Ils retracent les performances du cabinet pour 19 pathologies ; ce sont des pathologies qui sont des priorités de santé publique et pour lesquelles il est démontré que laction de la médecine de premier recours est déterminante. Il est possible de distinguer des indicateurs dorganisation (par exemple, disposer dun registre de patients diabétiques du cabinet), des indicateurs de procédures (par exemple, fréquence des dosages de lhémoglobine glyquée dans le cas du diabète et des indicateurs de résultats ((par exemple, niveau du dosage de lhémoglobine glyquée). Il est possible de distinguer des indicateurs dorganisation (par exemple, disposer dun registre de patients diabétiques du cabinet), des indicateurs de procédures (par exemple, fréquence des dosages de lhémoglobine glyquée dans le cas du diabète et des indicateurs de résultats ((par exemple, niveau du dosage de lhémoglobine glyquée).

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31 Les points obtenus reflètent les pourcentages des patients qui bénéficient de soins conformes aux recommandations de la médecine fondée sur les preuves. Les points obtenus reflètent les pourcentages des patients qui bénéficient de soins conformes aux recommandations de la médecine fondée sur les preuves. Le dispositif britannique ne comporte pas directement dindicateurs defficience, toutefois des dispositifs dincitation à lefficience sont développés par ailleurs (contrat doptimisation des prescriptions entre les cabinets et les autorités sanitaires décentralisées, intéressement des cabinets sur un budget de soins secondaires).

32 Dans les faits, les cabinets anglais ont obtenu en moyenne sur les trois premières années plus de 90% des points maximum. Le niveau initial de performance avait été sous-estimé, le dispositif apparaît peu exigeant. Le Royaume-Uni consacre de sommes importantes à la rémunération à la performance, environ 1,25 milliard deuros, soit 26% des sommes reçues par les cabinets au titre de la capitation. Dans les faits, les cabinets anglais ont obtenu en moyenne sur les trois premières années plus de 90% des points maximum. Le niveau initial de performance avait été sous-estimé, le dispositif apparaît peu exigeant. Le Royaume-Uni consacre de sommes importantes à la rémunération à la performance, environ 1,25 milliard deuros, soit 26% des sommes reçues par les cabinets au titre de la capitation. Le QOF sest inscrit dans le contexte dune démarche volontariste de revalorisation de la médecine générale, les revenus annuels des praticiens indépendants ont augmenté de 60% entre et , pour atteindre environ euros. Il semble que les résultats en termes damélioration des pratiques soient modestes. Le QOF sest inscrit dans le contexte dune démarche volontariste de revalorisation de la médecine générale, les revenus annuels des praticiens indépendants ont augmenté de 60% entre et , pour atteindre environ euros. Il semble que les résultats en termes damélioration des pratiques soient modestes. Le QOF aurait permis daccélérer une tendance à lamélioration de la qualité pour certaines pathologies. Pour autant, il faut probablement apprécier le dispositif dans la durée : une augmentation progressive des exigences pourrait favoriser une amélioration continue des pratiques. Le QOF aurait permis daccélérer une tendance à lamélioration de la qualité pour certaines pathologies. Pour autant, il faut probablement apprécier le dispositif dans la durée : une augmentation progressive des exigences pourrait favoriser une amélioration continue des pratiques.

33 Les expériences étrangères montrent que la notion de performance peut être comprise dans une acception plus ou mois large. Elle inclut naturellement la qualité clinique mais lintégration de lefficience est plus problématique. Une rémunération en fonction de lefficience suscite inévitablement, à tort ou à raison, des interrogations éthiques : le médecin nest-il pas « acheté » pour réduire les soins ?. Ces interrogations rejaillissent sur la légitimité du dispositif. Aussi, il paraît préférable dexclure des indicateurs defficience dun éventuel dispositif de paiement à la performance, quitte, comme les Britanniques lont fait, à développer par ailleurs, si nécessaire, des dispositifs dincitation à lefficience. Les expériences étrangères montrent que la notion de performance peut être comprise dans une acception plus ou mois large. Elle inclut naturellement la qualité clinique mais lintégration de lefficience est plus problématique. Une rémunération en fonction de lefficience suscite inévitablement, à tort ou à raison, des interrogations éthiques : le médecin nest-il pas « acheté » pour réduire les soins ?. Ces interrogations rejaillissent sur la légitimité du dispositif. Aussi, il paraît préférable dexclure des indicateurs defficience dun éventuel dispositif de paiement à la performance, quitte, comme les Britanniques lont fait, à développer par ailleurs, si nécessaire, des dispositifs dincitation à lefficience. Ajoutons que le paiement à la performance semble aussi lié à lutilisation des NTI qui permettent de gérer des registres de patients, des dispositifs de rappel, daide à la décision, etc…Il est également lié au travail en équipe, le médecin doit pouvoir sappuyer sur des collaborateurs pour prendre en charge les démarches induites par le paiement à la performance, notamment en ce qui concerne laccompagnement des patients. Ajoutons que le paiement à la performance semble aussi lié à lutilisation des NTI qui permettent de gérer des registres de patients, des dispositifs de rappel, daide à la décision, etc…Il est également lié au travail en équipe, le médecin doit pouvoir sappuyer sur des collaborateurs pour prendre en charge les démarches induites par le paiement à la performance, notamment en ce qui concerne laccompagnement des patients.

34 Pour ce qui concerne les modalités de la rémunération à la performance, il est préférable de valoriser latteinte de certains niveaux cibles de qualité ainsi que les progrès réalisés. La rémunération à la performance doit représenter une part minimale (environ 10%) de la rémunération globale des médecins pour quun tel dispositif ait un impact. Cette part minimale doit être mise en regard des investissements attendus du médecin. Si au Royaume-Uni, la mise en place du paiement à la performance sest accompagnée dune hausse significative des sommes affectées à la médecine générale, la situation financière de lAssurance-maladie en France ne semble pas permettre une telle générosité. Le paiement à la performance devrait certainement y être financé par laffectation à ce mode de rémunération des sommes consacrées aux revalorisations de lacte. Si au Royaume-Uni, la mise en place du paiement à la performance sest accompagnée dune hausse significative des sommes affectées à la médecine générale, la situation financière de lAssurance-maladie en France ne semble pas permettre une telle générosité. Le paiement à la performance devrait certainement y être financé par laffectation à ce mode de rémunération des sommes consacrées aux revalorisations de lacte.

35 LIGAS envisage à moyen-long terme lintroduction dun tel dispositif en France parce quil semble plus pertinent de rémunérer selon la qualité que selon lactivité. Mais les conditions de la mise en place dun tel dispositif en France sont loin dêtre réunies. En effet, le mode dexercice actuel de la médecine générale est fondé, même dans le cadre de cabinets de groupe, sur lexercice isolé. Le médecin généraliste travaille lui-même beaucoup (55 à 59 heures par semaine). Il ne sappuie pas sur une équipe et notamment des infirmières et sinscrit davantage dans une démarche opportuniste (réponse à la demande du patient) que dans une démarche proactive (gestion de la population). Il utilise peu de moyens techniques informatiques ou ne les utilise que dans loptique dune gestion individuelle de dossier. Aussi la démarche dinvestissement dans la qualité de la pratique qui est à la base du paiement à la performance ne bénéficie pas dun terrain favorable pour se développer.

36 Cela étant, il faudra veiller à la pertinence des objectifs et des indicateurs sélectionnés ainsi quà la construction dun consensus (avec les professionnels de santé tout particulièrement) autour de ces indicateurs. Cela étant, il faudra veiller à la pertinence des objectifs et des indicateurs sélectionnés ainsi quà la construction dun consensus (avec les professionnels de santé tout particulièrement) autour de ces indicateurs.§§§


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