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Système de santé en Angleterre Organisation des soins primaires M.Sznajder staff DIHSP 18 novembre 2008.

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1 Système de santé en Angleterre Organisation des soins primaires M.Sznajder staff DIHSP 18 novembre 2008

2 « Welfare state » « Beveridge »: NHS, citoyenneté, financement par limpôt; GB, Europe du Nord « Beveridge »: NHS, citoyenneté, financement par limpôt; GB, Europe du Nord « Bismark »: travailleurs et ayant droits, financement par cotisations sociales; France, Allemagne; « Bismark »: travailleurs et ayant droits, financement par cotisations sociales; France, Allemagne; systèmes « mixtes » privé (cabinets,cliniques)/public (hopital, PMI) systèmes « mixtes » privé (cabinets,cliniques)/public (hopital, PMI) CMU en France; Medicare et Medicaid aux USA CMU en France; Medicare et Medicaid aux USA

3 historique Jusquaux 1990s: NHS (contrôle descendant) Jusquaux 1990s: NHS (contrôle descendant) Réforme Thatcher 1991: autonomisation des hôpitaux, achats de soins aux cabinets médicaux; fundholding (budget global) Réforme Thatcher 1991: autonomisation des hôpitaux, achats de soins aux cabinets médicaux; fundholding (budget global) Travaillistes 1997: abandon fundholding; réseaux de cabinets, PCTs (organisation loco-régionale des soins primaires) Travaillistes 1997: abandon fundholding; réseaux de cabinets, PCTs (organisation loco-régionale des soins primaires)

4 MG: « Gatekeepers » Généraliste pivot du système NHS (33000 en 2006; x2 en France) (~médecin référent ou traitant) Généraliste pivot du système NHS (33000 en 2006; x2 en France) (~médecin référent ou traitant) filtre vers spécialistes filtre vers spécialistes Rémunération: capitation ++ Rémunération: capitation ++ Statut de profession libérale, sous contrat avec le NHS (« conventionnement ») Statut de profession libérale, sous contrat avec le NHS (« conventionnement ») 75% dadhésion au BMA(syndicat majoritaire) 75% dadhésion au BMA(syndicat majoritaire)

5 Soins primaires (suite) Depuis 1990s: primary care trusts (PCT) Depuis 1990s: primary care trusts (PCT) n=152 n=152 Bassin denviron habitants; Bassin denviron habitants; 50 cabinets de MG; budget global (fundholding) abandonné en cabinets de MG; budget global (fundholding) abandonné en 1997 personnel salarié (infirmiers, PMI, kiné); 80% du budget du NHS personnel salarié (infirmiers, PMI, kiné); 80% du budget du NHS Acheteur de soins hospitaliers Acheteur de soins hospitaliers

6 Soins primaires (suite) Un cabinet moyen: Un cabinet moyen: 4 médecins 4 médecins 2,4 infirmières (ETP) 2,4 infirmières (ETP) 6,6 autres ETP (administratifs dont practice manager) 6,6 autres ETP (administratifs dont practice manager) Taux dinformatisation près de 100% Taux dinformatisation près de 100%

7 PCT 152 PCT sous contrôle de 10 autorités stratégiques de santé (~ARH) liées au Ministère de la santé + NHS Trusts (soins hospitaliers) 152 PCT sous contrôle de 10 autorités stratégiques de santé (~ARH) liées au Ministère de la santé + NHS Trusts (soins hospitaliers) Achats de soins Achats de soins Contrôle des fournisseurs de soins Contrôle des fournisseurs de soins Objectifs de santé publique Objectifs de santé publique Récemment: practice based commissioning (budgets gérés par groupe de cabinets) Récemment: practice based commissioning (budgets gérés par groupe de cabinets)

8 Contrat cabinet et PCT Définition dun contenu des services rendus: Définition dun contenu des services rendus: 1. Services essentiels, obligatoires (Cs) 1. Services essentiels, obligatoires (Cs) 2. « « additionnels (vaccinations, contraception, frottis), optionnels 2. « « additionnels (vaccinations, contraception, frottis), optionnels 3. « « avancés (petite chirurgie, addictologie, dépistages MST,..), optionnels 3. « « avancés (petite chirurgie, addictologie, dépistages MST,..), optionnels

9 Contrat cabinet et PCT (suite) 2 et 3. traditionnellt « outpatient hospital care » 2 et 3. traditionnellt « outpatient hospital care » 1+2. pris en compte dans rémunération par capitation (pondérée) 1+2. pris en compte dans rémunération par capitation (pondérée) 3. payé à lacte 3. payé à lacte

10 Contrat cabinet et PCT (suite) Modes de rémunération « mixtes »: Modes de rémunération « mixtes »: paiements forfaitaires (zone rurale,.)(15%) paiements forfaitaires (zone rurale,.)(15%) Capitation par patient (indice pondéré selon âge+zone) (50%) Capitation par patient (indice pondéré selon âge+zone) (50%) Paiement à lacte (services avancés, visites de nuit) (25%) Paiement à lacte (services avancés, visites de nuit) (25%) Paiement aux résultats (« target payments) (couverture vaccinale) (10%) Paiement aux résultats (« target payments) (couverture vaccinale) (10%)

11 Paiement à la performance (« maîtrise » « médicalisée » des dépenses de santé) Quality and Outcomes Framework (système de QDS incitatif, lié aux recommandations de BPC définie par HAS); Quality and Outcomes Framework (système de QDS incitatif, lié aux recommandations de BPC définie par HAS); qualité des soins (80 indicateurs) +organisation (43)+attention au patient (4)+services additionnels (8) qualité des soins (80 indicateurs) +organisation (43)+attention au patient (4)+services additionnels (8)

12 Paiement à la performance (« maitrise » « médicalisée » des dépenses de santé?) Incitations financières Incitations financières (> attentes): rémunération +25% entre 2004 et 2006 (polémiques) (> attentes): rémunération +25% entre 2004 et 2006 (polémiques) FMC? Audits ou EPP? FMC? Audits ou EPP? Projet CAPI en France (prime sur objectif) Projet CAPI en France (prime sur objectif)

13 Accessibilité des soins Médecine à 2 vitesses (secteur privé) Médecine à 2 vitesses (secteur privé) Comparaison avec la France ? Comparaison avec la France ?


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