La fraude en assurance de personnes

Présentation au sujet: "La fraude en assurance de personnes"— Transcription de la présentation:

1 La fraude en assurance de personnes
Gérard Voilqué

2 La fraude en assurance de personnes
« Un acte volontaire destiné à retirer un profit illégitime de l’assurance. » Son évaluation précise est difficile.

3 L’ampleur du phénomène
Europe : 8 milliards € (Comité Européen des Assurances – 1995) Allemagne : 4 milliards € (Gesamverband der Deutschen Versicherungswirtschaft : 2002) Grande Bretagne : £ 50 millions (Royal and Sun Alliance – 2003)

4 L’ampleur du phénomène
Suisse : 2 à 3 milliards CHF (Fournier – HEG Neuchatel ) Belgique : 5 à 10 % des indemnités versées 250 à 500 M € (Assuralia) France : 2 milliards € (ALFA ) USA : $ 80 milliards (Coalition Against Insurance Fraud – 2003)

5 Résultats comparés des enquêtes fraudes IARD – Assurance de personnes en 2003
73 % du marché IARD 33 M € d’économies dossiers 20 % du marché AP M € d’économies dossiers Source ALFA COMMENTAIRES VARIATION DU CHIFFRE D’AFFAIRES GROUPE Cette variation est d’abord et avant tout la conséquence du maintien d’une souscription stricte dans un environnement davantage concurrentiel. Le Groupe SCOR poursuit sa politique de discipline tarifaire. SCOR gèrera activement le cycle et adaptera son volume de souscription aux conditions du marché. La baisse des primes s’explique également par la diminution du volume de l’activité en réassurance Vie, activité pénalisée par le niveau de notation dans un environnement moins favorable. 30-sept-04 30-sept-05 Evolution Réassurance Non-Vie 1061 1003 -5% Réassurance Vie 899 764 -15% Estimation du CA 2005 Communication actuelle (depuis le 1er septembre) = EUR 2400 millions CONFIDENTIEL : Les dernières estimations de primes 2005 sont dans une fourchette de EUR à 2365 millions du fait d’une révision à la baisse de la Vie

6 Montant correspondant aux fraudes détectées (en millions d'euros)
Progression de la détection des fraudes de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie en France Année Fraudes Montant correspondant aux fraudes détectées (en millions d'euros) 2004 2 947 8 2005 3 241 13 2006 18 500 117,9 2007 18 262 134,5 Source CNAM

7 Évolution des indemnités journalières maladie en montants
Année Montants versés Taux d'évolution en % 1999 2000 7,0% 2001 8,0% 2002 13,3% 2003 5,6% 2004 -0,6% 2005 -2,0% 2006 -2,8% Source CNAM

8 Les motivations du fraudeur
Cupidité Recherche de gains faciles Récupération des primes versées à fonds perdu Tricher pour percevoir des prestations de la part d’un organisme impersonnel aux moyens présumés illimités

9 Les causes Un contexte social permissif Le comportement des assureurs
Les nouveaux produits, les politiques commerciales Les pouvoirs publics Le contexte juridique

10 Les causes : un contexte social permissif
Revue Capital – Janvier 2003 « Ces dérives, qui font plus souvent sourire que grincer, semblent collectivement acceptées par notre pays comme partie intégrante de sa culture. »

11 Les causes : le comportement des assureurs
« Il est beaucoup plus commode pour l’assureur de ne pas reconnaître la fraude comme un problème. La profession préfère augmenter le montant des primes pour couvrir le coût des sinistres frauduleux non décelés. » Professeur Michaël Clarke « The British Journal of Criminology »

12 Les causes : produits et politiques commerciales
De nouveaux produits et politiques commerciales favorisent le développement de la fraude : Nouvelles garanties introduites dans les contrats d’assurances de personnes : arrêts de travail, frais médicaux, garanties spéciales Simplification de l’accès à l’assurance Souci de développer le portefeuille Publicité de produits attractifs

13 Les causes : produits et politiques commerciales
Produits perméables à la fraude : Prestations supérieures à la perte patrimoniale Indemnités journalières supérieures à la perte de gains Capital assuré ne cadrant pas avec la situation sociale Évènement assuré difficile à vérifier Évènement fondé sur les seules déclarations de l’assuré

14 Les causes : les pouvoirs publics
Une faible implication des pouvoirs publics La fraude à l’assurance n’entre pas dans les priorités des services officiels de répression souvent submergés par le traitement d’une forte criminalité.

15 Les causes : le contexte juridique
La preuve de la fraude incombe à l’assureur La présomption d’innocence Le secret médical La protection des données à caractère personnel

16 Code de déontologie médicale
Article 4 : Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.

17 Code Pénal Article : La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de € d’amende. – CP ; ; CPP

18 Le secret médical : la circulations des données médicales

19 Les principales causes du phénomène
Une législation défavorable aux assureurs : En Europe, seuls quatre pays : Allemagne, Danemark, Italie et Portugal ont intégré le délit spécifique de fraude à l’assurance dans leur Code Pénal. La fraude est généralement poursuivie devant les tribunaux sur la base du délit d’escroquerie ou de vol. Comité Européen des Assurances

20 Les pratiques frauduleuses
La fraude à la souscription Non déclaration exacte de toutes les circonstances connues de l’assuré de bonne foi de mauvaise foi Omissions Réticences déclarations inexactes fausses déclarations intentionnelles

21 Motivations de l’assuré
Prévenir le refus de l’assureur de couvrir un mauvais risque Obtenir une minoration de prime Faire couvrir un risque déjà réalisé Dissimulation de circonstances aggravant le risque Présentation minimisée des éléments servant au calcul de prime Organiser un gain ultérieur Cumuls Surassurance Biens inexistants

22 La fraude dans la déclaration de sinistre
Par création d’un sinistre Conséquence de l’assurance d’un mauvais risque Imaginaire Simulé Réel mais préparé, harmonisé ou gonflé

23 La fraude dans la déclaration de sinistre
Confirmation des fausses déclarations faites à la souscription Elle concerne les mauvais risques, les malades ou les blessés qui ont réussi à trouver un assureur.

24 La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre imaginaire Noyade d’une française dans une rivière africaine… Décès d’une française dans un accident de la circulation au Pakistan… Décès en avril 2004 du bénéficiaire d’un crédit automobile…

25 La fraude dans la déclaration de sinistre

26 La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre simulé Un accident de la circulation mortel, la nuit sur une petite route du sud de la France… Une entreprise de Nice, spécialisée dans l’escroquerie à l’assurance maladie…

27 La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre réel préparé par l’assuré Affaire des auriculaires des dockers d’un grand port français Sinistre réel dont les conditions de survenances sont falsifiées

28 La fraude dans la déclaration de sinistre

29 La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre réel mais gonflé Contrat d’hospitalisation aux frais réels Opération de varices, coût environ € Majoration des honoraires avec la complicité du médecin € Avec la différence, l’assuré se fait réaliser une opération esthétique non couverte par le contrat.

30 La fraude dans la déclaration de sinistre
Sinistre réel mais harmonisé Faire entrer le sinistre dans la définition du contrat : Report des dates du sinistre Gommage des exclusions Accident domestique transformé en accident de travail

31 La fraude dans la déclaration de sinistre
Les manœuvres des tiers Tiers accidentés par les assurés Tiers non assurés à la recherche d’un assureur

32 Les armes des assureurs
Prévention Détection Investigations Recours aux organismes professionnelles

33 Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude
Résistance d’un produit à la fraude Conception Produit Modalité de souscription Perméabilité à la fraude = risque de faible rentabilité Blindage contre la fraude = faible compétitivité

34 Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude
Absence de recette anti-fraude absolue Recherche de solutions compatibles avec les solutions du marché et la politique commerciale de l’entreprise : Incitation : participation financière de l’assuré en sinistre et/ou intéressement à la rentabilité du contrat. Contrôles : mesures de contrôles particulières pour les produits perméables à la fraude.

35 Prévention Avant de détecter la fraude, il importe de la rendre difficilement réalisable : Nature des garanties Claires et précises dans la définition et les conséquences Causes de déchéance, de nullité, d’exclusion

36 Prévention Le questionnaire médical
Questions précises excluant des réponses ambiguës sur le passé, le présent, voire le futur du candidat à l’assurance Questionnaire variable selon le type de contrat, la situation de l’assuré, son activité, son état de santé Le médecin conseil doit être sensibilisé sur l’importance et les conséquences financières de sa mission, car c’est lui qui fournit d’abord les éléments d’une tarification équitable.

37 Prévention Le questionnaire financier
Vérifier l’existence d’un intérêt assurable Lutter contre la surassurance et les cumuls Adéquation entre le capital assuré et les revenus du client

38 Prévention La formulation précise des questions est capitale
Le juge n’admettra la mauvaise foi que s’il y a eu une réponse fausse à des questions claires.

39 La détection de la fraude
Rôle important des intermédiaires (agent, centre de gestion, courtiers) qui ont une bonne approche de souscripteur et du risque. Mais dans la pratique, la détection de la fraude repose surtout sur les gestionnaires.

40 La détection de la fraude
Moyens à disposition pour détecter la fraude : Le dossier proprement dit : déclaration de l’assuré, témoignages, pièces justificatives, constats, certificats médicaux, état de pertes, devis, documents de souscription… Les renseignements provenant (ou qui devraient provenir) du traitement de l’information interne à l’entreprise, ou tirés des fichiers gérés par la profession.

41 La détection de la fraude
Mr X, Administrateur de sociétés Dépression nerveuse Incapacité de travail 24 mois Indemnités perte de gain € Ferrari 328 GTS

42 La détection de la fraude
Les 51 indices de fraudes (ils ont été élaborés par un groupe de travail auquel Scor a été associée) : Le fraudeur habile ne peut empêcher qu’ils n’attirent l’attention du gestionnaire perspicace Leur accumulation ouvre la voie au doute

43 Le filtre des indices de fraude
A la souscription / en cours de contrat : Souscription ou régularisation récente de contrat Modification récente des garanties par l’augmentation des montants assurés Extension récente des garanties (ex : Réduction de franchise, adjonction de l’incapacité) Remise en vigueur récente après résiliation

44 Le filtre des indices de fraude
A la souscription / en cours de contrat : Brusque augmentation de salaire avant le sinistre provoquant l’incapacité Sinistre survenu peu de temps avant l’échéance du contrat Importance des garanties Demande d’information sur la garantie peu avant le sinistre

45 Le filtre des indices de fraude
Lors du sinistre : Le milieu (familial, convivial, amical) Les témoins : Absence de témoins Trop de témoignages concordants Témoignage discordants

46 Le filtre des indices de fraude
Lors du sinistre : Causes du sinistre non vérifiables Absence d’intervention des services officiels et des secours Lieu (étranger – loin du domicile) Date (doute sur la date)

47 Le filtre des indices de fraude
Anomalie constatée sur les documents médicaux Absence de certificats médicaux initiaux Documents reproduits, surchargés Certificats dépourvus de date, cachet ou signature Médecin généraliste autre que le médecin traitant Médecin très éloigné du domicile de l’assuré Multiplicité des médecins consultés

48 Le filtre des indices de fraude
Les pathologies non objectivables offrent des perspectives intéressantes aux fraudeurs Constatation médicale ne reposant sur aucune preuve véritable Handicap difficile à évaluer Durée difficilement maîtrisable

49 La preuve de la fraude L’assureur doit prouver l’un des points suivants : L’absence d’assurance parce que le sinistre est hors du champ des garanties Contrat nul pour fausse déclaration L’évènement invoqué n’est pas survenu Conditions prévues dans le contrat non réunies Déchéance de l’assuré pour non respect des obligations Préjudice résultant d’une faute intentionnelle

50 La preuve de la fraude L’expertise :
Un avis technique donné par un expert indépendant soumis à des règles déontologiques. Elle ne se prononce pas sur le caractère frauduleux mais indique un constat devant permettre à l’assureur de prendre une décision.

51 La preuve de la fraude L’expertise, ses objectifs : Etat antérieur
Diagnostic Imputabilité

52 La preuve de la fraude L’expertise :
Nécessité de communiquer à l’expert un dossier complet afin de lui permettre de maîtriser les facteurs d’incertitude : Dossier clinique, examens complémentaire, compte rendu d’hospitalisation etc. Pièces administratives et judiciaires et notamment les circonstances du sinistre et les points douteux Questions claires et précises

53 La preuve de la fraude L’expertise :
Si les conclusions de l’expertise ne lèvent pas le doute, l’assureur peut recourir aux dispositifs anti-fraude mis en place par la profession.

54 Les systèmes anti-fraude français
Le Fichier Échange d’Informations Sur les personnes impliquées dans des sinistres présumés frauduleux sur la base d’indices graves précis ou concordants. La Messagerie Interassurances Recherche de renseignements sur un assuré ou un sinistre par messages circulaires.

55 Les systèmes anti-fraude français
ALFA Fichiers des fraudeurs Echanges d’informations Sinistre Compagnies d’assurances

56 L’enquête et la gestion des sinistres
Quand déclencher une enquête ? Si la fraude est décelée et prouvée au niveau du dossier, l’enquête est inutile Si la fraude est détectée sur la base d’un faisceau d’indices et de présomptions, mais que les preuves font défauts, une enquête est nécessaire.

57 L’enquête et la gestion des sinistres
Les obligations de l’agent privé de recherches : Indépendance et libre arbitre dans la recherche de la vérité Tact et discrétion dans la conduite des enquêtes Non utilisation de procédés répréhensibles pénalement

58 Le contenu du dossier d’enquête
Il doit être complet pour permettre à l’enquêteur d’être immédiatement opérationnel : Nature du risque assuré, conditions de souscription Garanties Possibilité de nullité, d’exclusion, de déchéance Circonstances déclarés du sinistre Réclamations de l’assuré Antécédents connus Ce dossier ne doit jamais comporter de pièces médicales confidentielles.

59 L’enquête et la gestion des sinistres
Les instructions données à l’enquêteur : Rappellent les conditions de souscription Fixent les objectifs à partir des problèmes posés Fixent le champ des investigations à effectuer

60 L’enquête et la gestion des sinistres
Les pouvoirs de l’agent privé de recherches : Absence de pouvoir de contrainte Possibilité de recherche de renseignements fondée sur la charge de la preuve contraire qui repose sur l’assureur

61 L’enquête et la gestion des sinistres
Les conclusions du rapport d’enquête de l’A.P.R peuvent : Établir la bonne foi de l’assuré Ne rien prouver du tout Conforter les présomptions de fraude Prouver la fraude Il vaut simple renseignement et peut être produit en justice.

62 L’enquête et la gestion des sinistres
En fonction des conclusions du rapport, l’assureur dispose de toute gamme de solutions : Transaction Action civile : nullité, déchéance du contrat Action pénale : si l’assuré a commis un délit

63 Conclusion La fraude n’est pas une fatalité, son éradication passe par : Une organisation interne appropriée (responsable anti-fraude, formation du personnel) L’appui des associations professionnelles nationales (fichiers, aides aux investigations, expertises) Une sensibilisation des autorités et de l’opinion publique

64 La fraude en assurance de personnes
G. Voilqué