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Luxembourg – 24 novembre 2008 La fraude en assurance de personnes Gérard Voilqué

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1 Luxembourg – 24 novembre 2008 La fraude en assurance de personnes Gérard Voilqué

2 Luxembourg – 24 novembre 2008 2 La fraude en assurance de personnes « Un acte volontaire destiné à retirer un profit illégitime de lassurance. » Son évaluation précise est difficile.

3 Luxembourg – 24 novembre 2008 3 Lampleur du phénomène Europe : 8 milliards (Comité Européen des Assurances – 1995) Allemagne : 4 milliards (Gesamverband der Deutschen Versicherungswirtschaft : 2002) Grande Bretagne : £ 50 millions (Royal and Sun Alliance – 2003)

4 Luxembourg – 24 novembre 2008 4 Lampleur du phénomène Suisse : 2 à 3 milliards CHF (Fournier – HEG Neuchatel - 2003) Belgique : 5 à 10 % des indemnités versées 250 à 500 M (Assuralia) France : 2 milliards (ALFA - 1996) USA : $ 80 milliards (Coalition Against Insurance Fraud – 2003)

5 Luxembourg – 24 novembre 2008 5 Résultats comparés des enquêtes fraudes IARD – Assurance de personnes en 2003 73 % du marché IARD33 M déconomies 10 000 dossiers 20 % du marché AP30 M déconomies 3 000 dossiers Source ALFA

6 Luxembourg – 24 novembre 2008 6 Progression de la détection des fraudes de la Caisse Nationale dAssurance Maladie en France AnnéeFraudes Montant correspondant aux fraudes détectées (en millions d'euros) 20042 9478 20053 24113 200618 500117,9 200718 262134,5 Source CNAM

7 Luxembourg – 24 novembre 2008 7 Évolution des indemnités journalières maladie en montants AnnéeMontants versésTaux d'évolution en % 19993 968 358 599 20004 245 997 3407,0% 20014 587 580 3278,0% 20025 199 095 52813,3% 20035 488 180 9205,6% 20045 455 454 181-0,6% 20055 345 699 962-2,0% 20065 193 554 672-2,8% Source CNAM

8 Luxembourg – 24 novembre 2008 8 Les motivations du fraudeur Cupidité Recherche de gains faciles Récupération des primes versées à fonds perdu Tricher pour percevoir des prestations de la part dun organisme impersonnel aux moyens présumés illimités

9 Luxembourg – 24 novembre 2008 9 Les causes Un contexte social permissif Le comportement des assureurs Les nouveaux produits, les politiques commerciales Les pouvoirs publics Le contexte juridique

10 Luxembourg – 24 novembre 2008 10 Les causes : un contexte social permissif Revue Capital – Janvier 2003 « Ces dérives, qui font plus souvent sourire que grincer, semblent collectivement acceptées par notre pays comme partie intégrante de sa culture. »

11 Luxembourg – 24 novembre 2008 11 Les causes : le comportement des assureurs « Il est beaucoup plus commode pour lassureur de ne pas reconnaître la fraude comme un problème. La profession préfère augmenter le montant des primes pour couvrir le coût des sinistres frauduleux non décelés. » Professeur Michaël Clarke « The British Journal of Criminology » - 1990

12 Luxembourg – 24 novembre 2008 12 Les causes : produits et politiques commerciales De nouveaux produits et politiques commerciales favorisent le développement de la fraude : Nouvelles garanties introduites dans les contrats dassurances de personnes : arrêts de travail, frais médicaux, garanties spéciales Simplification de laccès à lassurance Souci de développer le portefeuille Publicité de produits attractifs

13 Luxembourg – 24 novembre 2008 13 Les causes : produits et politiques commerciales Produits perméables à la fraude : Prestations supérieures à la perte patrimoniale Indemnités journalières supérieures à la perte de gains Capital assuré ne cadrant pas avec la situation sociale Évènement assuré difficile à vérifier Évènement fondé sur les seules déclarations de lassuré

14 Luxembourg – 24 novembre 2008 14 Les causes : les pouvoirs publics Une faible implication des pouvoirs publics La fraude à lassurance nentre pas dans les priorités des services officiels de répression souvent submergés par le traitement dune forte criminalité.

15 Luxembourg – 24 novembre 2008 15 Les causes : le contexte juridique La preuve de la fraude incombe à lassureur La présomption dinnocence Le secret médical La protection des données à caractère personnel

16 Luxembourg – 24 novembre 2008 16 Code de déontologie médicale Article 4 : Le secret professionnel, institué dans lintérêt des patients, simpose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans lexercice de sa profession, cest-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce quil a vu, entendu ou compris.

17 Luxembourg – 24 novembre 2008 17 Code Pénal Article 226-13 : La révélation dune information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison dune fonction ou dune mission temporaire, est punie dun an demprisonnement et de 15 245 damende. – CP 434.3 ; 434.11 ; CPP 11.109.

18 Luxembourg – 24 novembre 2008 18 Le secret médical : la circulations des données médicales

19 Luxembourg – 24 novembre 2008 19 Les principales causes du phénomène Une législation défavorable aux assureurs : En Europe, seuls quatre pays : Allemagne, Danemark, Italie et Portugal ont intégré le délit spécifique de fraude à lassurance dans leur Code Pénal. La fraude est généralement poursuivie devant les tribunaux sur la base du délit descroquerie ou de vol. Comité Européen des Assurances - 1995

20 Luxembourg – 24 novembre 2008 20 Les pratiques frauduleuses La fraude à la souscription Non déclaration exacte de toutes les circonstances connues de lassuré de bonne foide mauvaise foi OmissionsRéticences déclarations inexactes fausses déclarations intentionnelles

21 Luxembourg – 24 novembre 2008 21 Motivations de lassuré Prévenir le refus de lassureur de couvrir un mauvais risque Obtenir une minoration de prime Faire couvrir un risque déjà réalisé Dissimulation de circonstances aggravant le risque Présentation minimisée des éléments servant au calcul de prime Organiser un gain ultérieur CumulsSurassurance Biens inexistants

22 Luxembourg – 24 novembre 2008 22 La fraude dans la déclaration de sinistre Par création dun sinistre Conséquence de lassurance dun mauvais risque Imaginaire Simulé Réel mais préparé, harmonisé ou gonflé

23 Luxembourg – 24 novembre 2008 23 La fraude dans la déclaration de sinistre Confirmation des fausses déclarations faites à la souscription Elle concerne les mauvais risques, les malades ou les blessés qui ont réussi à trouver un assureur.

24 Luxembourg – 24 novembre 2008 24 La fraude dans la déclaration de sinistre Sinistre imaginaire Noyade dune française dans une rivière africaine… Décès dune française dans un accident de la circulation au Pakistan… Décès en avril 2004 du bénéficiaire dun crédit automobile…

25 Luxembourg – 24 novembre 2008 25 La fraude dans la déclaration de sinistre

26 Luxembourg – 24 novembre 2008 26 La fraude dans la déclaration de sinistre Sinistre simulé Un accident de la circulation mortel, la nuit sur une petite route du sud de la France… Une entreprise de Nice, spécialisée dans lescroquerie à lassurance maladie…

27 Luxembourg – 24 novembre 2008 27 La fraude dans la déclaration de sinistre Sinistre réel préparé par lassuré Affaire des auriculaires des dockers dun grand port français Sinistre réel dont les conditions de survenances sont falsifiées

28 Luxembourg – 24 novembre 2008 28 La fraude dans la déclaration de sinistre

29 Luxembourg – 24 novembre 2008 29 Sinistre réel mais gonflé Contrat dhospitalisation aux frais réels Opération de varices, coût environ 7 000 Majoration des honoraires avec la complicité du médecin 14 000 Avec la différence, lassuré se fait réaliser une opération esthétique non couverte par le contrat. La fraude dans la déclaration de sinistre

30 Luxembourg – 24 novembre 2008 30 La fraude dans la déclaration de sinistre Sinistre réel mais harmonisé Faire entrer le sinistre dans la définition du contrat : Report des dates du sinistre Gommage des exclusions Accident domestique transformé en accident de travail

31 Luxembourg – 24 novembre 2008 31 La fraude dans la déclaration de sinistre Les manœuvres des tiers Tiers accidentés par les assurés Tiers non assurés à la recherche dun assureur

32 Luxembourg – 24 novembre 2008 32 Les armes des assureurs Prévention Détection Investigations Recours aux organismes professionnelles

33 Luxembourg – 24 novembre 2008 33 Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude Résistance dun produit à la fraude Conception Produit Modalité de souscription Perméabilité à la fraude = risque de faible rentabilité Blindage contre la fraude = faible compétitivité

34 Luxembourg – 24 novembre 2008 34 Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude Absence de recette anti-fraude absolue Recherche de solutions compatibles avec les solutions du marché et la politique commerciale de lentreprise : Incitation : participation financière de lassuré en sinistre et/ou intéressement à la rentabilité du contrat. Contrôles : mesures de contrôles particulières pour les produits perméables à la fraude.

35 Luxembourg – 24 novembre 2008 35 Prévention Avant de détecter la fraude, il importe de la rendre difficilement réalisable : Nature des garanties Claires et précises dans la définition et les conséquences Causes de déchéance, de nullité, dexclusion

36 Luxembourg – 24 novembre 2008 36 Prévention Le questionnaire médical Questions précises excluant des réponses ambiguës sur le passé, le présent, voire le futur du candidat à lassurance Questionnaire variable selon le type de contrat, la situation de lassuré, son activité, son état de santé Le médecin conseil doit être sensibilisé sur limportance et les conséquences financières de sa mission, car cest lui qui fournit dabord les éléments dune tarification équitable.

37 Luxembourg – 24 novembre 2008 37 Prévention Le questionnaire financier Vérifier lexistence dun intérêt assurable Lutter contre la surassurance et les cumuls Adéquation entre le capital assuré et les revenus du client

38 Luxembourg – 24 novembre 2008 38 Prévention La formulation précise des questions est capitale Le juge nadmettra la mauvaise foi que sil y a eu une réponse fausse à des questions claires.

39 Luxembourg – 24 novembre 2008 39 La détection de la fraude Rôle important des intermédiaires (agent, centre de gestion, courtiers) qui ont une bonne approche de souscripteur et du risque. Mais dans la pratique, la détection de la fraude repose surtout sur les gestionnaires.

40 Luxembourg – 24 novembre 2008 40 La détection de la fraude Moyens à disposition pour détecter la fraude : Le dossier proprement dit : déclaration de lassuré, témoignages, pièces justificatives, constats, certificats médicaux, état de pertes, devis, documents de souscription… Les renseignements provenant (ou qui devraient provenir) du traitement de linformation interne à lentreprise, ou tirés des fichiers gérés par la profession.

41 Luxembourg – 24 novembre 2008 41 La détection de la fraude Mr X, Administrateur de sociétés Dépression nerveuse Incapacité de travail 24 mois Indemnités perte de gain 76 000 Ferrari 328 GTS

42 Luxembourg – 24 novembre 2008 42 La détection de la fraude Les 51 indices de fraudes (ils ont été élaborés par un groupe de travail auquel Scor a été associée) : Le fraudeur habile ne peut empêcher quils nattirent lattention du gestionnaire perspicace Leur accumulation ouvre la voie au doute

43 Luxembourg – 24 novembre 2008 43 Le filtre des indices de fraude A la souscription / en cours de contrat : Souscription ou régularisation récente de contrat Modification récente des garanties par laugmentation des montants assurés Extension récente des garanties (ex : Réduction de franchise, adjonction de lincapacité) Remise en vigueur récente après résiliation

44 Luxembourg – 24 novembre 2008 44 Le filtre des indices de fraude A la souscription / en cours de contrat : Brusque augmentation de salaire avant le sinistre provoquant lincapacité Sinistre survenu peu de temps avant léchéance du contrat Importance des garanties Demande dinformation sur la garantie peu avant le sinistre

45 Luxembourg – 24 novembre 2008 45 Le filtre des indices de fraude Lors du sinistre : Le milieu (familial, convivial, amical) Les témoins : Absence de témoins Trop de témoignages concordants Témoignage discordants

46 Luxembourg – 24 novembre 2008 46 Le filtre des indices de fraude Lors du sinistre : Causes du sinistre non vérifiables Absence dintervention des services officiels et des secours Lieu (étranger – loin du domicile) Date (doute sur la date)

47 Luxembourg – 24 novembre 2008 47 Le filtre des indices de fraude Anomalie constatée sur les documents médicaux Absence de certificats médicaux initiaux Documents reproduits, surchargés Certificats dépourvus de date, cachet ou signature Médecin généraliste autre que le médecin traitant Médecin très éloigné du domicile de lassuré Multiplicité des médecins consultés

48 Luxembourg – 24 novembre 2008 48 Le filtre des indices de fraude Les pathologies non objectivables offrent des perspectives intéressantes aux fraudeurs Constatation médicale ne reposant sur aucune preuve véritable Handicap difficile à évaluer Durée difficilement maîtrisable

49 Luxembourg – 24 novembre 2008 49 La preuve de la fraude Lassureur doit prouver lun des points suivants : Labsence dassurance parce que le sinistre est hors du champ des garanties Contrat nul pour fausse déclaration Lévènement invoqué nest pas survenu Conditions prévues dans le contrat non réunies Déchéance de lassuré pour non respect des obligations Préjudice résultant dune faute intentionnelle

50 Luxembourg – 24 novembre 2008 50 La preuve de la fraude Lexpertise : Un avis technique donné par un expert indépendant soumis à des règles déontologiques. Elle ne se prononce pas sur le caractère frauduleux mais indique un constat devant permettre à lassureur de prendre une décision.

51 Luxembourg – 24 novembre 2008 51 La preuve de la fraude Lexpertise, ses objectifs : Etat antérieur Diagnostic Imputabilité

52 Luxembourg – 24 novembre 2008 52 La preuve de la fraude Lexpertise : Nécessité de communiquer à lexpert un dossier complet afin de lui permettre de maîtriser les facteurs dincertitude : Dossier clinique, examens complémentaire, compte rendu dhospitalisation etc. Pièces administratives et judiciaires et notamment les circonstances du sinistre et les points douteux Questions claires et précises

53 Luxembourg – 24 novembre 2008 53 La preuve de la fraude Lexpertise : Si les conclusions de lexpertise ne lèvent pas le doute, lassureur peut recourir aux dispositifs anti-fraude mis en place par la profession.

54 Luxembourg – 24 novembre 2008 54 Les systèmes anti-fraude français Le Fichier Échange dInformations Sur les personnes impliquées dans des sinistres présumés frauduleux sur la base dindices graves précis ou concordants. La Messagerie Interassurances Recherche de renseignements sur un assuré ou un sinistre par messages circulaires.

55 Luxembourg – 24 novembre 2008 55 Les systèmes anti-fraude français ALFA Fichiers des fraudeursEchanges dinformations Compagnies dassurances Sinistre

56 Luxembourg – 24 novembre 2008 56 Lenquête et la gestion des sinistres Quand déclencher une enquête ? Si la fraude est décelée et prouvée au niveau du dossier, lenquête est inutile Si la fraude est détectée sur la base dun faisceau dindices et de présomptions, mais que les preuves font défauts, une enquête est nécessaire.

57 Luxembourg – 24 novembre 2008 57 Lenquête et la gestion des sinistres Les obligations de lagent privé de recherches : Indépendance et libre arbitre dans la recherche de la vérité Tact et discrétion dans la conduite des enquêtes Non utilisation de procédés répréhensibles pénalement

58 Luxembourg – 24 novembre 2008 58 Le contenu du dossier denquête Il doit être complet pour permettre à lenquêteur dêtre immédiatement opérationnel : Nature du risque assuré, conditions de souscription Garanties Possibilité de nullité, dexclusion, de déchéance Circonstances déclarés du sinistre Réclamations de lassuré Antécédents connus Ce dossier ne doit jamais comporter de pièces médicales confidentielles.

59 Luxembourg – 24 novembre 2008 59 Lenquête et la gestion des sinistres Les instructions données à lenquêteur : Rappellent les conditions de souscription Fixent les objectifs à partir des problèmes posés Fixent le champ des investigations à effectuer

60 Luxembourg – 24 novembre 2008 60 Lenquête et la gestion des sinistres Les pouvoirs de lagent privé de recherches : Absence de pouvoir de contrainte Possibilité de recherche de renseignements fondée sur la charge de la preuve contraire qui repose sur lassureur

61 Luxembourg – 24 novembre 2008 61 Lenquête et la gestion des sinistres Les conclusions du rapport denquête de lA.P.R peuvent : Établir la bonne foi de lassuré Ne rien prouver du tout Conforter les présomptions de fraude Prouver la fraude Il vaut simple renseignement et peut être produit en justice.

62 Luxembourg – 24 novembre 2008 62 Lenquête et la gestion des sinistres En fonction des conclusions du rapport, lassureur dispose de toute gamme de solutions : Transaction Action civile : nullité, déchéance du contrat Action pénale : si lassuré a commis un délit

63 Luxembourg – 24 novembre 2008 63 Conclusion La fraude nest pas une fatalité, son éradication passe par : Une organisation interne appropriée (responsable anti-fraude, formation du personnel) Lappui des associations professionnelles nationales (fichiers, aides aux investigations, expertises) Une sensibilisation des autorités et de lopinion publique

64 Luxembourg – 24 novembre 2008 64 La fraude en assurance de personnes G. Voilqué


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