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Quelques repères éthiques pour faciliter la prise de décision V Morel EMASP CHU Rennes Quelques repères éthiques pour faciliter la prise de décision.

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1 Quelques repères éthiques pour faciliter la prise de décision V Morel EMASP CHU Rennes Quelques repères éthiques pour faciliter la prise de décision

2 Un peu dhistoire Une tradition médicale hippocratique Un corpus scientifique Un corpus moral Une laïcisation de la société La prédominance de la science De nouvelles questions posées Le MPR est en permanence traversé par des questions éthiques Finalité des traitements Capacité de récupération Limitation de traitement

3 Éthique appliquée « L'éthique qui est le travail que je consens à faire avec d'autres, sur le terrain, pour réduire, autant que faire se peut, l'inévitable écart entre les valeurs affichées et les pratiques effectives » J-F Malherbe

4 Éthique appliquée Travail : ça ne se fait pas tout seul Je consens : on ne peut forcer personne à léthique Avec dautres : cela suppose la pratique du dialogue et la recherche de la vérité à plusieurs Sur le terrain : la réflexion doit être concrète et adaptée à notre vécu « L'éthique qui est le travail que je consens à faire avec d'autres, sur le terrain, pour réduire, autant que faire se peut, l'inévitable écart entre les valeurs affichées et les pratiques effectives »

5 Ethique appliquée Pour réduire : ne pas rechercher lobjectivité, bénédiction de larbitraire Linévitable écart : reconnaître demblée notre propre imperfection, cest à dire notre humaine condition Les valeurs affichées : mon idéal, ce que je vise Les pratiques effectives : ce que jai réussi à faire et à ne pas faire tous les jours, donc mes frustrations « L'éthique qui est le travail que je consens à faire avec d'autres, sur le terrain, pour réduire, autant que faire se peut, l'inévitable écart entre les valeurs affichées et les pratiques effectives »

6 Comparaison éthique, morale et droit éthiquemoraledroit Porte sur le bon et le mauvais Porte sur le bien et le mal Porte sur le légal et illégal Répond à la question : comment vivre ? Répond à la question : que dois-je faire ? Répond à la question : comment régler les conflits en société ? recommandecommandeContraint et protège Impératif hypothétique. Dépend des circonstances Impératif catégorique sapplique de manière universelle Sapplique de manière universelle pour les lois et selon les circonstances par lapplication des juges

7 Les principesdéfinitionLes règlesLes limites dautonomie «le médecin doit se régler sur la licence que lui donne le malade » Respect des choix des positions personnelles des décisions qui en découlent. Dire la vérité, Respect de la vie privée protéger la confidentialité obtenir le consentement Lindifférence, le consumérisme de bienfaisance « je dirigerai le régime des malades à leur avantage suivant mes forces et ma capacité » Lobligation dagir pour le bien-être des autres Prévenir le mal enlever le mal promouvoir le bien Laliénation, la déresponsabilisation, labus de pouvoir non malfaisance « Et je mabstiendrai de tout mal » Lobligation de ne pas faire de mal aux autres Éviter le mal de justice « et en toute justice » Lobligation de traiter tous les hommes de la même façon À chaque personne : Sa part égale, selon ses besoins, selon ses efforts, selon sa contribution, selon son mérite Éthique principaliste

8 Quelques exemples de conflits Bienfaisance et autonomie: transfusion et Témoin de Jéhovah Bienfaisance et non malfaisance : lacharnement thérapeutique en réa Bienfaisance et justice: question de la disponibilité des organes Autonomie et justice: femme de confession musulmane refuse dêtre prise en charge par un homme

9 Les différentes conceptions de lautonomie Origine du pouvoir autonomie Les conséquences médicales Conception anglo- saxonne Le juge La jurisprudence Liberté individuelle auto -détermination des préférences Refus de soins possible le consentement suffit Conception française Le législateur la loi Le vouloir de ce qui est universalisable Celui qui fait des choix opérationnels nest pas véritablement autonome Le consentement ne suffit pas à justifier lintervention sur le corps

10 Éthique de conviction L'action se réfère à des impératifs auxquels il s'agit d'obéir. Ex : interdit de tuer, traiter chacun comme un égal Théorie philosophique déontologique : on nous demande de toujours respecter certaines règles et cela indépendamment des conséquences possibles. La déontologie est une éthique de la conviction qui accorde une valeur morale aux moyens C'est ainsi qu'un acte éthique ne peut jamais être jugé sur ses résultats.

11 Éthique conséquentialiste Théorie philosophique conséquentialiste : on demanderait directement ou indirectement la promotion du meilleur état des choses possibles Les conséquences de nos actions sont ici seules à prendre en considération. Nous sommes ainsi dans une approche utilitariste qui est une doctrine qui cherche à évaluer de manière objective les actions humaines C'est une éthique de la responsabilité qui ne s'intéresse qu'aux fins et n'est pas regardante sur les moyens.

12 Éthique procédurale Comment, lorsque les acteurs ne partagent pas totalement la question du bien, arriver malgré tout à pouvoir prendre des décisions moralement justes Lélaboration pragmatique et négociée dinstrument de régulation établie en commun qui garantisse les décisions. La procédure employée devient par la même source de valeur

13 Éthique de la discussion Le langage comme cadre nécessaire constitue ici lexemple même de la procédure Habermas « je dois soumettre ma maxime à tous les autres afin dexaminer par la discussion sa prétention à luniversalité » Questions: Ce temps de la discussion est-il toujours possible ? Cette vision de la discussion entre personne rationnelle en situation de parfaite égalité peut sembler utopique Le fait dobtenir un consensus est-il suffisant pour être certain de la justesse de la décision ?

14 Éthique de la vertu Sintéresse moins à la prise de décision quau caractères des décideurs Exemple de vertu: la compassion, la sollicitude

15 Le triangle éthique de Ricœur Visée éthique Le bon Principes Le devoir Situation indications Visée dune vie bonne Sens, Finalités Valeurs Principes Normes et lois Maximes, impératifs, interdits Ligne de conduite Conflits de valeurs Décider le mieux ou le moins mal possible JE Soi Estime de soi Mes valeurs, mes priorités, mon préférable Test duniversalisation Mise à lépreuve de mon préférable Impératif catégorique Confrontations culturelles Universel / particulier Diversité culturelle TU autre Avec et pour autrui Sollicitude pour lautre Ses préférables Réciprocité des libertés Reconnaissance mutuelle Interdits : du meurtre, de linceste, du mensonge Respect dautrui et de sa dignité ; règle dor Humanité = fin en soi et pas seulement moyen Cellule de conseil Groupes daide à la décision éthique Sollicitude pour lautre, pour plusieurs, respect des règles / respect de la liberté IL chacun Dans des institutions justes Visée du bien commun Recherche du bien vivre ensemble Socialisation des valeurs Règles contractuelles Partage équitable Codes déontologiques Droits de lhomme Débat public Débat démocratique (Media, Parlement) Conflit entre les institutions et la conscience morale

16 1.1 Un peu d histoire octobre 1903, lassemblée générale des médecins de lÉtat de New York mit à lordre du jour la question de lattitude à adopter face aux incurables et une majorité se prononça même pour un droit à leuthanasie En Allemagne, le parlement examine en 1913 déjà un projet de loi prévoyant le droit, pour les malades incurables et souffrants, dêtre euthanasiés après accord dun tribunal et consultation dune commission dexpert une grande enquête interne est organisée en décembre de 1913 à juillet 1914 par le Docteur Lucien Gron, Directeur de la Gazette médicale de Paris La question de leuthanasie nest pas une question récente. Dire que lon parle de ce sujet dès le début du XX siècle ne veut pas dire quil est approuvé par lensemble de la communauté médicale. DR Morel le 19/03/10

17 1.2.1 d é finition de l euthanasie Si le mot a une étymologie grecque [il sagit de « la bonne mort »], cette antiquité ne doit pas faire illusion cest Bacon, un médecin anglais qui lemploie pour la première fois en 1663 en évoquant le rôle positif que les médecins pourraient jouer dans la fin de leurs semblables. Contrairement au glissement sémantique, leuthanasie ne renvoie donc pas dans un premier temps à une mort provoquée, avancée, mais à une mort douce, soulagée. Le glissement sémantique se fait à la fin du XIXe, début du XXe siècle pour aboutir à la définition suivante : leuthanasie est laction de donner délibérément la mort à un malade, à sa demande, afin de soulager des souffrances jugées insupportables. DR Morel le 19/03/10

18 1.2.2 d é finition de la limitation de soins En effet, lorsque vous suspendez un traitement, la mort ne survient pas du fait que vous avez suspendu le traitement, Elle survient tout simplement du fait de lévolution naturelle de la maladie (donner lexemple de la réa et dun AVC). En fait, cétait la vie qui était maintenue de façon « artificielle » par le traitement. On voit donc quil ne sagit pas du tout de la même chose entre leuthanasie et la limitation de soins. Dans le premier cas vous initiez et contrôlez le début du processus (administration de la drogue) et la fin du processus (la mort). Dans la limitation de soins, vous ne maîtrisez quun seul élément : le moment où vous acceptez que la maladie évolue spontanément. Elle consiste tout simplement à suspendre, ou à ne pas mettre en œuvre un traitement qui maintenait un malade en vie DR Morel le 19/03/10

19 1.2.3 d é finition du suicide assist é Le suicide, depuis le XVIIIe siècle, est autorisé. Nous avons donc toujours la liberté de nous tuer. Ne pouvons-nous pas légitimement nous interroger sur les personnes qui demandent à mourir de façon médicalisée alors même quelles pourraient passer à lacte ? Il est rare que les patients dépressifs ou psychotiques, lorsquils ne voient plus dautre issue à leur souffrance que la mort, demandent à leurs médecins de les aider. 80 % des personnes qui ont effectué une tentative de suicide ne récidivent pas. Il sagissait dun appel au secours, dun cri de détresse, entendu trop tardivement mais entendu tout de même. Hormis les très rares cas de personnes qui refusent la déchéance, la dépendance, liées aux situations de maladie ou de vieillesse, et pourtant inhérente à notre existence, la demande deuthanasie est le plus souvent un appel au secours. La plupart des demandes deuthanasie sont des appels au secours qui trouvent une réponse dans une prise en charge adaptée 8 fois sur 10 il sagit tout simplement dun traitement antalgique inadapté La plupart des demandes deuthanasie relève dune incompétence médicale DR Morel le 19/03/10

20 Quelques répères pour la dignité

21 1.3.1 conception dite « bourgeoise » Les nobles se souciaient de lhonneur, valeur qui dépendait de leur état, le noble par rapport au tiers état, le marquis supérieur au comte, mais le noble ne soccupait pas de la dignité La notion de dignité est apparue vers lannée 1750 où les « bourgeois » ont essayé de promouvoir une nouvelle valeur qui était la dignité à lépoque ils considéraient que la valeur ne dépendait pas de leur état comme pour les nobles mais dépendait des conduites, donc pour être digne il fallait se conduire dignement et on a inventé le « digninomètre ». Alors, quelle conduite fallait-il avoir pour être digne, avoir une grandeur, une maîtrise, de la pudeur, de la tenue, de la retenue, de la contenance ? Au niveau moral, il fallait arriver à retenir ses envies comme le désir, la jalousie ; bien sûr se pose demblée le problème de ce qui se passe pour les personnes qui navaient plus cette contenance, pour les personnes qui étaient dépendantes ? Pour faire simple, on va définir au sein de la bourgeoisie des critères de dignité et lon sera effectivement plus ou moins digne selon ce que lon fait. Invention dun « dignitomètre » par rapport à des repères partagés DR Morel le 19/03/10

22 1.3.2 conception religieuse dans la plupart des religions monoth é istes tous les hommes sont dignes la dignit é est absolue, intrins è que, inali é nable, en lien avec un dieu. Tr è s rapidement cette affirmation peut être fragile, car, si Dieu n existe pas On voit donc que l affirmation monoth é iste et plus pr é cis é ment chr é tienne de la dignit é humaine est fragile car il faut que deux conditions soient r é alis é es, d une part que Dieu existe et d autre part que tous les hommes soient faits à son image et ressemblants (Dieu s est fait homme). Si ces deux premiers pr é ceptes ne sont pas r é alis é s, que devient la dignit é humaine? Une dignité qui devient universelle Disparition du dignitomètre DR Morel le 19/03/10

23 1.3.3 conception kantienne une r é f é rence beaucoup plus la ï que et d é mocratique de la dignit é Kant dit que tous les hommes sont dignes, de la même dignit é « car si les choses ont un prix, l homme lui a une dignit é laquelle est sans degr é ni partie et cela serait vrai », même si Dieu n existait pas. On voit donc que par rapport à la conception bourgeoise, Kant fait un geste extraordinaire de d é mocratisation de la dignit é, il n y a plus ce dignitom è tre, nous sommes é gaux en dignit é. Il y a é galement une v é ritable la ï cisation de la dignit é par rapport au monoth é isme puisque Kant dit « et cela serait vrai même si Dieu n existait pas ». Lorsque Kant dit « sans degr é ni partie » cela veut dire que l on n est pas plus ou moins digne au sens qu il y aurait des degr é s à la dignit é, non, on l est ou on ne l est pas, et nous le sommes tous. Une dignité universelle, laïque et démocratique DR Morel le 19/03/10

24 1.3.4 conception hegelienne pour que cette dignit é existe compl è tement, elle doit être reconnue par autrui sans pour autant que la reconnaissance fasse la dignit é, elle pr é existe à cette reconnaissance. La reconnaissance de la dignit é me permet de passer de la dignit é en puissance (comme rose non é close par exemple), à la dignit é en acte (la rose é close). Ainsi, dirait Hegel, « en fin de vie, ma dignit é, mon moi s é veillent grâce à toi et au regard que tu portes sur moi », Il y a des regards qui font fondre le sentiment de dignit é comme une neige au soleil, la dignit é ne se perd et ne peut pas se perdre puisqu elle est intrins è que à la personne humaine ; en revanche, ce qui peut se perdre c est le sentiment de sa dignit é, si vous ne rencontrez que des regards hostiles, des regards qui vous assignent à votre corpor é it é d é ficiente vous avez l impression que votre dignit é se d é sactualise. Pour autant, il ne faut pas pour penser que le fait simplement de regarder avec plein de respect et d amour autrui va faire que tout va bien aller alors que la vie est totalement d é vast é e et que la mort s approche.. Le regard dautrui pour passer dune dignité en puissance à une dignité en acte DR Morel le 19/03/10

25 1.3.5 conception dite « moderne » C est la conception par exemple d une association comme l ADMD. (Association du droit de mourir dans la dignit é ). La dignit é est é gale à autonomie, autonomie é gale ma î trise. La perte de la ma î trise serait une perte d autonomie et la perte de l autonomie serait une perte de dignit é. La perte de la ma î trise, l incontinence, le polyhandicap é, la d é pendance, seraient une perte de dignit é dans cette conception de la dignit é, je suis capable de d é finir ma propre dignit é, c est ce que dit tr è s clairement Fran ç ois Caillavet (le pr é sident d honneur de l ADMD) « je suis capable de dire si je suis digne ou non et personne d autre ». lorsque l on devient d é pendant, vieux, incontinent au fond de son lit (malade ou non), que devient notre dignit é ? Conception qui, à mon sens, est peu compatible avec le m é tier de soignant Article 7 du code de d é ontologie « Le m é decin doit é couter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion d é termin é e, leur handicap ou leur é tat de sant é, leur r é putation ou les sentiments qu'il peut é prouver à leur é gard ». Retour du « dignitomètre » à partir de ses propres repères DR Morel le 19/03/10

26 1.3.6 la d é claration des droits de l homme En r é action à l horreur absolue, l Homme avec un grand H. Le pr é ambule de la D é claration des droits de l homme comporte : « Consid é rant que la reconnaissance de la dignit é inh é rente à tous les membres de la famille humaine et de leurs droits é gaux et inali é nables constituent au fondement de la Libert é, de la Justice et de la paix dans le monde, l assembl é e proclame : - article 1er : tous les êtres humains naissent libres et é gaux en dignit é et en droits ». On voit donc que dans le cadre de la D é claration des droits de l homme, La dignit é est donc une valeur inconditionnelle et incomparable attribu é e à l humanit é telle qu elle se r é alise dans les personnes, il n y a pas de degr é dans la dignit é, ce n est pas un attribut abandonn é au libre arbitre de chacun. Appr é hender la dignit é dans une conception dite « moderne » conduit à la faire d é pendre de facteurs ext é rieurs comme l âge, la sant é, la beaut é, la productivit é. la dignité est tout le contraire dune convenance personnelle, elle est laffirmation que lhomme est reconnu comme ayant une valeur absolue et nest donc au pouvoir de personne ni même de moi de nier cette dignité. Le prix Nobel Charles Richet qui (vice-président de la Société française deugénique) cite en 1921 « que cest barbarie que de forcer à vivre un sourd-muet, un idiot, un rachitique, ce qui fait lhomme cest lintelligence ; une masse de chaire humaine sans intelligence humaine ce nest rien, il y a là de la mauvaise matière vivante qui nest ni digne daucun respect ni daucune compassion. Les supprimer résolument ce serait leur rendre service car ils ne pourront jamais que traîner une misérable existence » DR Morel le 19/03/10


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