LES ETATS REGIONAUX DE L’INCLUSION

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1 LES ETATS REGIONAUX DE L’INCLUSION
La santé : une logique d’accompagnement en évolution CONSTATS, ENJEUX

2 Des constats (évolutions constatées)
Evolution de la population : Croissance (inégale) Vieillissement Urbanisation Evolutions du système de santé Technologies plus complexes Déclin démographique et vieillissement des P.S. Médicaments, soins plus coûteux Evolutions économiques Baisse du pouvoir d'achat Chômage croissant Déséquilibre financier de l'assurance maladie Accroissement des inégalités sociales Evolutions sociologiques Rythmes de travail Loisirs Evolution des concepts de santé Personnes en difficulté d’inclusion Des constats à quantifier et à qualifier Les facteurs d’évolution à l’oeuvre sont bien connus. En voici quelques uns parmi les principaux. Mais encore fait-il en préciser la portée pour ne pas se méprendre sur leur importance ou céder inutilement au pessimisme.

3 Quelques données sur la démographie
Densité de population et Évolution INSEE : Au 1er janvier 2009, sa population s'élevait à 4 889 000 habitants, soit près de 383 000 habitants de plus qu'en Avec une évolution moyenne de 0,8 % par an entre 1999 et 2009, la région Paca fait partie des régions françaises et européennes les plus dynamiques sur le plan démographique. Paca représente 7,8 de la population de France métropolitaine pour 5,8 % de sa superficie. Sur la période la plus récente, cette croissance tend à se ralentir et l’on prévoit qu’elle serait d’environ 0,4 % par an pour atteindre entre 5,4 et 5,7 millions d’habitants en 2040, soit environ de plus qu’en 2009. Paca est déjà aujourd’hui une région dont la densité de population, à 156 hab/km² contre 91 en moyenne des autres régions de Province est considérée comme élevée, mais comme nous le voyons sur la carte, très inégalement répartie.

4 Quelques données sur la démographie
Paca est une région dont la population est plutôt âgée. La part des 60 ans et plus est de 25,3 % en paca alors qu’elle est de 23.0 % en moyenne des autres régions de province et de 22,1 % en France métropolitaine. On voit sur la carte que les personnes âgées de plus de 65 ans sont plus nombreuses dans le Var et les Alpes Maritimes. Plus précisément, sur le littoral entre Marseille et menton et à un moindre degré dans les départements alpins.

5 Quelques données sur la démographie
Départements Personnes 75 ans et plus, 2012 Projection 2040 Alpes-de-Haute-Provence 19 000 36 000 Hautes-Alpes 15 000 30 000 Alpes-Maritimes Bouches-du-Rhône Var Vaucluse 55 000 Total PACA :                     A l’horizon 2040, une augmentation de 70 % du nombre de personnes âgées de 75 ans et plus. Dans les départements alpins et le Vaucluse, leur nombre pourrait doubler. Source : INSEE, ARS Paca

6 L’urbanisation Dans les territoires ruraux de la région Paca, la population est souvent très éloignée des équipements « supérieurs » (Lycées, hôpitaux, supermarchés), globalement quatre fois plus que dans la moyenne française des territoires ruraux. En une décennie, 87 communes rurales sont devenues urbaines en Paca. Globalement, ce mouvement améliore la proximité des équipements accessibles aux habitants. Néanmoins, les transports en commun n’ont pas toujours suivi et al densité de professionnels de santé est basse dans ces nouvelles unités urbaines. Les

7 Données socio-démographiques : indice de désavantage social (2012)
L’indice de désavantage social (défavorisation sociale) a été construit par le département des études de l’ARS Paca en combinant différents indicateurs : - le niveau de revenu médian - le taux de chômage - la part de non diplômés chez les 15 ans et plus - la proportion de logements en location - la part de familles monoparentales Une corrélation robuste a été montrée avec le score de Havard, lui-même publié et validé mais surtout représentatif en milieu urbain. La carte montre la concentration du désavantage social dans les villes, centre historique des grandes villes telles que Marseille, Toulon, Nice, La Seyne, et aussi dans les quartiers périphériques, y compris dans des villes comme Manosque et Digne. Selon l’atlas social du DROS, en Paca un habitant sur 5 vit dans un quartier prioritaire de la politique de la ville. Près d’une personne sur 6 vit au dessous du seuil de pauvreté et cette pauvreté touche également les personnes ayant un emploi : plus de personnes en 2011 travaillent et ont moins de 982 euros par mois et par unité de consommation.

8 Les personnes en situation de handicap (enfants)
Le réseau REHOP évalue qu’environ 8,3 enfants sur 1000 sont atteints de déficiences sur les générations nées entre 1998 et 2002, soit potentiellement 9400 enfants atteints d’un handicap sévère en Paca. Il est toujours très difficile d’estimer le nombre de personnes en situation de handicap. C’est ce que s’efforce de faire le CREAI Paca via sa publication annuelle handidonnées. Il y a 9200 places en établissements et services pour enfants en situation de handicap, et si on inclut les places en CAMSP, mais il y a la même année (2012) enfants bénéficiant de l’AEEH, donc plutôt un déficit d’offre quelle que soit la façon de compter. Rehop couvre Isere, Savoie et Haute Savoie

9 Les personnes en situation de handicap (adultes)
Il y a bénéficiaires de l’AAH au , mais ils ne résument pas tous les adultes en situation de handicap : si l’on inclut les pensions et cartes d’invalidité et la RQTH, le nombre monte Avec 30 allocataires pour 1000 adultes, la région Paca a un taux d’AAH légèrement supérieur à la moyenne métropolitaine. Compte tenu du caractère subsidiaire de cette prestation, ces résultats sont difficiles à interpréter, mais ils traduisent en fin de compte l’insuffisance de revenus des bénéficiaires. Au-delà des bénéficiaires de l’AAH, la grande difficulté est d’estimer le nombre de personnes en situation de handicap vivant à domicile et la grande crainte est de les sous estimer, de ne pas prendre en compte leurs besoins.

10 L’offre de santé : Le SROS ambulatoire, territoires et offre de santé
Maille territoriale Les « ESP » Espaces de Santé de Proximité 133 espaces ayant une cohérence en consommation de soins et d’accès aux équipements (moyenne hab.) pertinents pour les professionnels de proximité : Kinésithérapeutes Infirmières Médecins généralistes Chirurgiens dentistes En Paca, dans le cadre de l’élaboration du premier schéma régional d’organisation des soins ambulatoires, l’ARS a découpé les territoires de santé en espaces de santé de proximité considérés comme pertinents pour y analyser et y organiser l’offre de soins de premier recours, parce que comportant à la fois des services médicaux et des services à la population tels que supermarché, collège, aide à domicile… ARS LS CRSA 4 octobre 2013

11 Le SROS ambulatoire (suite)
pas de déserts médicaux en Paca; mais * des zones « fragiles » selon les critères: - faible effectif de médecin généraliste avec densité inférieure à la moyenne nationale ; - prise en compte d’ESP particulièrement signalés par les groupes de travail; * des zones « à risques » identifiées par les groupes de travail A l’issue de ce travail ont été sélectionnés des espaces fragiles considérés comme posant déjà des problèmes d’accès aux soins de premier recours et des espaces « à risque » c’est-à-dire susceptibles de connaître des difficultés à court terme. Les zones fragiles constituent la base du zonage « pluri professionnel » ouvrant droit à l’attribution d’aides à l’installation des professionnels de santé. Ces zones fragiles et à risques sont particulièrement nombreuses dans les Alpes Maritimes dans le Haut pays et à un moindre degré dans le moyen et Haut Var ainsi que dans les deux autres départements alpins. ARS LS CRSA 4 octobre 2013

12 1. Les médecins : une situation favorable
En ce qui concerne les médecins, la situation de la région est plutôt favorable, selon l’atlas de la démographie médicale de l’Ordre des médecins paru en juin, 2013, globalement pour les médecins généralistes, avec une situation de densité moyenne de médecins spécialistes dans les Alpes de Haute Provence.

13 1. Les médecins : une diminution attendue
Une diminution attendue en raison de la moyenne d’âge et de la dynamique de remplacement des effectifs, mais qui reste difficile à quantifier dans notre région en raison de son attractivité. Une projection de - 5% de médecins généralistes en 2018, mais qui sera peut-être plus modérée en fin de compte.

14 1. Les médecins : des temps d’accès inégaux
Cette carte de l’IRDES montre clairement que la région paca est l’une des régions françaises où se pose le plus le problème de l’accès rapide à un médecin généraliste, dans les départements alpins. A noter que la région la plus concernée est la région Corse et que l’on ya trouve des réponses au problème…

15 1. Les médecins : une répartition suboptimale
« inverse care law » sur le 13

16 2. Les infirmières et infirmiers
Les zones sur et sous dotées en offre infirmière ont été définies par la CNAMTS, et amendées localement La convention prévoit des modalités permettant de corriger progressivement ces disparités Les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des infirmiers libéraux ont été arrêtées le 29 mai 2012 par le directeur général de l’ARS Paca et sont publiées au recueil des actes administratifs. toute installation en libéral nécessite de prendre contact, au préalable, avec la caisse primaire d’assurance maladie du département concerné. Le calcul effectué se base sur 4 critères : - les honoraires moyens sans dépassement par infirmier sur la zone (inclut libéraux, SSIAD et centre de soins infirmiers) - la part des personnes de plus de 75 ans sur la zone - la densité d ’infirmiers pour habitants (standardisé sur âge) - le nombre moyen d ’indemnités kilométriques par infirmier On en tire un classement en 5 catégories, voir la carte. Ces zones viennent compléter le zonage pluriprofessionnel du schéma (zones fragiles) arrêté et présenté ci-dessus, en apportant un éclairage particulier sur la profession d’infirmiers ; elles font partie intégrante du schéma régional d’organisation des soins ambulatoires. Certains ESP présentent des densités faibles alors même qu ’ils sont considérés comme sur dotés, l ’ESP de Briançon par exemple. Par ailleurs, les infirmières et infirmiers exercent le plus souvent en déplacement à domicile, tandis que les calculs de basent sur le lieu d ’installation. Il est aisé d ’ouvrir un cabinet en zone intermédiaire et d’exercer malgré tout en zone sur dotée.

17 L’offre médico-sociale, enfants
Département SESSAD, janvier 2013 Nb de structure Capacité autorisée Taux d'équip. 04 - Alpes-de-Haute-Provence 2 123 3,4 05 - Hautes-Alpes 6 135 4,3 06 - Alpes-Maritimes 24 670 2,8 13 - Bouches-du-Rhône 41 1 085 2,3 83 - Var 22 589 2,6 84 - Vaucluse 14 392 2,9 93 - Provence-Alpes-Côte d'Azur 109 2 994 France métropolitaine 1 565 45 640 3,0 L’offre en matière d’établissements et services pour enfants handicapés reste insatisfaisante tant en volume qu’en répartition territoriale. Sources : FINESS, recensement population 2009

18 L’offre médico-sociale, enfants
Département Institut Médico-Educatif Etablissement pour Enfants ou Adolescents Polyhandicapés Institut Thérapeutique, Educatif et Pédagogique Nb de structure Capacité autorisée Taux d'équipement 04 - Alpes-de-Haute-Provence 2 122 3,3 1 17 0,5 24 0,7 05 - Hautes-Alpes 3 134 4,3 28 0,9 0,8 06 - Alpes-Maritimes 19 821 3,5 118 5 160 13 - Bouches-du-Rhône 27 1 647 3,4 9 285 0,6 13 322 83 - Var 21 889 4,0 66 0,3 140 84 - Vaucluse 10 457 4 57 0,4 62 93 - Provence-Alpes-Côte d'Azur 82 4 070 3,6 571 29 732 France métropolitaine 1 218 67 398 4,4 198 5 542 440 15 556 1,0 Le taux d’équipement de la région en matière d’établissements représentait en 2011 un « déficit » d’environ 1700 place s au regard de la moyenne nationale. Sources : FINESS, recensement population 2009

19 L’offre médico-sociale,adultes
Département Maison d'Accueil Spécialisée Foyer d'Accueil Médicalisé Nb de structure Capacité autorisée Taux d'équipement 04 - Alpes-de-Haute-Provence 2 75 1,0 35 0,4 05 - Hautes-Alpes 4 91 1,3 6 127 1,8 06 - Alpes-Maritimes 7 362 0,7 13 394 13 - Bouches-du-Rhône 19 670 0,6 20 565 0,5 83 - Var 10 371 0,8 18 456 0,9 84 - Vaucluse 5 224 194 93 - Provence-Alpes-Côte d'Azur 47 1 793 65 1 771 France métropolitaine 659 27 365 892 26 934 La situation est plus nuancée concernant les adultes en situation de handicap. L’offre en places de MAS et Fam a connu une forte croissance depuis 8 ans, ayant permis de réduire significativement le nombre d’adultes maintenus après 20 ans en établissements pour enfants au titre de l’amendement Creton. Sources : FINESS, recensement population 2009

20 Des enjeux (conséquences des évolutions)
Evolution des besoins, des risques : Maladies chroniques Pertes d'autonomie Maladies émergentes Risques environnementaux Des besoins inégalement répartis sur les territoires Tensions sur l'offre de soins Nécessité de regrouper des plateaux techniques Difficultés d'accès aux soins (géographique) Tensions sur l'accès financier aux soins

21 Enjeux: inégalités territoriales
Mortalité prématurée Beaucoup de zones de Paca ressortent en sous mortalité, notamment dans les départements alpins qui n’ont pas la meileure accessibilité aux soins (Cf. Le queyras, Barcelonnette, exemples saisissants). Il existe également des poches de surmortalité significative qui n’ont sans doute pas toutes la même causalité. On retrouve là les principales agglomérations : Marseille, Toulon, Nice, Cannes, Avignon, Orange, Digne, et l’on songe à la précarité. Mais sur Port Saint Louis, il y a sans doute plus de nuisances environnementales. Sur d’autres zones, comme La Brigue, Tende, Saint-Etienne de Tinée, Puge-Théniers, Vallouise, y a-t-il des problèmes d’accès aux soins ? Sans doute puisque récemment on y a suscité des maisons de santé pluriprofessoinnelles. Et que penser de l’excès de mortalité prématurée à Apt ?

22 Enjeux : inégalités d’accès aux soins
Temps d’accès aux urgences

23 Enjeux : accès aux prestations sociales
CMU-C On retrouve ici certains des territoires en mortalité prématurée, mais pas tous. Port Saint Louis, le taux d’assurés en CMU-C est important mais moins que dans le canton d’Arles.

24 Des réponses Faciliter les parcours de santé :
- personne âgée fragile - Porteur de maladie chronique - Personne en situation de handicap Faciliter le maintien à domicile - support social - accompagnement médico-social - Aménagement du logement, domotique, téléalarme, actimétrie… Accompagner les évolutions de l’offre Regrouper quand c'est indispensable Conforter l'offre de soins de premier recours Mettre en œuvre les T.I.C - Télémédecine -Dossier informatisé partagé

25 Des réponses : regroupements de PS
Maisons de santé pluri professionnelles (33 projets), maisons régionales de santé…

26 Les services de soins infirmiers à domicile

27 Les défis de l’économie sociale et solidaire
L’économie sociale et solidaire, dont l’une des finalités est le lien social, constitue un poids important dans tous les aspects de l’activité économique et sociale de la région, avec près d’un emploi sur dix dans ce secteur.. Elle produit des biens et services dans de nombreux secteurs – industrie, services à la personne, banque, assurance, insertion par l’activité économique, action sanitaire et sociale, commerce équitable, culture, tourisme, sport… 60 % des emplois de l’action sociale relèvent de l’économie sociale et solidaire en 2009 en Paca Avec plus de 28 % de salariés de 50 ans et plus, les départs à la retraite à l’horizon devraient concerner personnes, soit plus d’un salarié sur quatre. Les bénévoles des structures de l’économie sociale et solidaire seront également concernés par le phénomène. La région est la 3 e de France pour le nombre d’emplois salariés dans l’économie sociale et solidaire (ESS) mais la 19 e pour le poids de ce secteur dans l’emploi régional (Panorama Cress Paca, 2011). Ce constat atteste d’un potentiel de développement du secteur en région.

28 Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé
Les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) constituent un dispositif fondamental d’accès aux droits et aux soins. En 2012 notre région comptait 38 PASS réparties sur 33 établissements. Ces PASS se répartissent en 34 PASS généralistes, quatre PASS psychiatriques et trois consultations dentaires PASS. La file active 2012 est de patients avec des différences d’activité considérables entre les PASS (min. 66 – max. 1735). Sur 22 PASS déjà analysées en 2008, une comparaison 2007 – 2012 est donc possible : l’activité passe de à 12 687 personnes accueillies soit un accroissement de 52,8% en 5 ans.

29 Place aux intervenants