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Dr Laurent Delaunay Annecy Des internes danesthésie dans le privé …? ou !

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1 Dr Laurent Delaunay Annecy Des internes danesthésie dans le privé …? ou !

2 Introduction (CMP) Article 1er : Missions des établissements de santé et missions de service public Les établissements de santé publics, privés et privés dintérêt collectif assurent, dans les conditions prévues par le présent code, le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes.

3 Introduction IV. – Les articles L , L et L du même code sont ainsi rédigés : « Art. L – Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes : – 1° La permanence des soins ; – 2° La prise en charge des soins palliatifs ; – 3° Lenseignement universitaire et post-universitaire ; – 4° La recherche ; – 5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers – 6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ; – 7° Les actions déducation et de prévention pour la santé et leur coordination ; – 8° Laide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ; – 9° La lutte contre lexclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de linsertion et de la lutte contre lexclusion et la discrimination ; – 10° Les actions de santé publique ; – 11° La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement ; – 12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ; – 13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de larticle L du code de lentrée et du séjour des étrangers et du droit dasile ; – 14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté. santé, personnes et serv5 / 127 – 3° Lenseignement universitaire et post-universitaire ; – 4° La recherche ;

4 Daprès Guy Collet La modernisation des établissements de santé (Public et Privé) amélioration du fonctionnement des établissements Les missions de service public – redéfinition des missions de service public égalité daccès aux soins (notamment pour les personnes en situation de précarité), accueil 24 / 24, respect dun tarif opposable pour la permanence des soins et les urgences (pour permettre au patient de bénéficier de soins aux tarifs de la sécurité sociale, quelle que soit la période) – amélioration de la procédure dattribution attribution « à la carte » et transparence – attribution par lagence régionale de santé (Ars) sur la base du volontariat en principe et, subsidiairement, de manière obligatoire – insertion des missions de service public dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (Cpom) conclu entre létablissement et lagence régionale de sante + pour le patient : un accès aux soins pour tous, sans discrimination, une meilleure visibilité sur lactivité des différents établissements, la transparence sur la nature et le coût des prestations offertes, un tarif unique dans le cadre des missions de service public assurées par les établissements, quel que soit leur statut + pour lorganisation sanitaire : une offre de soins en fonction des besoins de santé, un encadrement plus fort des missions de service public, une meilleure complémentarité entre ville et hôpital

5 Arguments pour ! Augmentation du numerus clausus Passage à 5 ans de la maquette =>Le nombre de DESAR va augmenter problème : – Des terrains de stage – Du budget pour financer ces postes Pour la faculté et les tutelles

6 Certaines spécialités sont peu réalisées en CH ou en CHU Selon les endroits, certaines équipes ont acquis une expertise reconnue dans certains domaines Praticiens expérimentés 30 % des anesthésistes iront dans le privé => choisir une équipe, le secteur, racheter une clientèle, négocier un contrat … Arguments pour ! Pour les internes

7 Collaboration, contact public/privé Création, renforcement développement de réseaux RMM commune par exemple … Activité importante sous utilisée pour une activité de recherche clinique Arguments pour ! Pour le CHU/PU-PH

8 Arguments pour ! Pour les praticiens libéraux Ouverture vers lextérieur +++ Nous sommes trop facilement des produits « finis » ! Obligation de « replonger » dans les livres Mise en place détudes cliniques Futur recrutement : remplaçants, associés …

9 Arguments contre ! Pour les praticiens libéraux Perte de temps Changement des habitudes Surcoût financier …

10 Arguments contre ! Pour les Internes Niveau de formation insuffisant Risque de dérive vers un rôle de super IADE Sentiment dexploitation … Difficultés dadaptation

11 Compte tenu de la démographie, il existerait un risque de concurrence public – privé : Choix = pratiques cliniques + rémunérations + qualité de vie Mais : Indépendamment de critères géographiques ou familiaux, ce choix ne sera probablement pas en terme public / privé mais plutôt détablissements attractifs ou moins ! Perte de contrôle de la formation des internes par les CHU Tout dépendra de la façon dont cela pourrait se mettre en place Arguments contre ! Pour les CHU/PU-PH

12 Arguments contre ! Pour nos chères PU-PH Verbatim …

13 « Lenseignement est tout ce qui nous reste, nous scions la branche sur laquelle nous sommes assis » Dérive vers des postes denseignement non universitaire => CCA puis professeur ! Ils ne pourront pas remplir le cahier des charges défini par le CFAR Nous risquons donc de voir nos postes de chefs partir vers le privé. Il vaut mieux ouvrir des postes pour les internes danesthésie en médecine interne que de voir partir nos postes de chefs dans le privé. « Les coordonnateurs inter-régionaux savent quils seront confrontés à la tutelle qui est prête à ouvrir au privé. Comment résister à cela ? Si nous sommes contraints par loi, essayons dencadrer au mieux. »

14 « …position de principe pour ne pas brader le joyau de notre métier, cest à dire lenseignement ». « Après le financement de la PDS, à quand le MERRI pour le privé … Regardons les choses en face arrêtons de nous faire tondre !! … Jexclus de cette réflexion les PSPH qui pour la plupart respectent leur mission » « Il ne faut pas discuter. Nous sommes dans le secteur public nous défendons le secteur public » « Le fait douvrir [aux structures privées] la formation enlève des emplois universitaires » « la formation nest pas au niveau dans les CHU. Face à cette bonne question [interne en privé] la réponse est mauvaise : il faut plutôt améliorer la formation dans les CHU… »

15 Bilan dexpérience après 5 années dinternes en privé Etude réalisée à Lyon en 2007 Dr Laurent Gergelè M Yan Faure (sociologue ENS Lyon)

16 Matériels & Méthodes Questionnaire réalisé avec laide dun sociologue Les internes – Internes de Lyon ayant bénéficié de ce stage – 32 internes, 2 exclus, 28 ont répondu Les praticiens libéraux – Praticiens libéraux ayant accueilli des internes – 40 praticiens, 31 ont répondu

17 Matériels & Méthodes Les établissements : 1 gros établissement polyvalent avec chirurgie cardiaque 2 établissements polyvalents de moyenne importance 1 établissement de spécialité : orthopédie 1 établissement mutualiste

18 Qualité technique et pédagogique des stages – Qualité des praticiens : 3,3 / 4 – Pratique conforme aux recommandations : 3,0 / 4 – Les patients traités sont ils moins lourd quen CHU oui (1à2) non (3à4) => 2,9 / 4 – Le choix de la technique danesthésie est influencé par « la culture du rendement » Résultats

19 Ambiance au sein des cliniques Sentiment dexploitation oui – non : 3,25 / 4 Les internes étaient satisfaits de lambiance générale et de la motivation des équipes Excellente considération par le personnel paramédical Participation à la FMC La majorité des internes ont considéré avoir fait évoluer les pratiques médicales dans létablissement Résultats

20 Motifs du choix et satisfaction: – La majorités des internes passent en dernières années – Aucun interne ne regrette son choix et tous le rechoisiraient – Objectifs de formations plutôt que pour gouter au libéral – Satisfaction globale : Motifs du choix et satisfaction: – La majorité des internes passe en dernière année – Aucun interne ne regrette son choix et tous le rechoisiraient – Objectifs de formation plutôt que pour gouter au libéral – Satisfaction globale : 8,8 / 10

21 Résultats pour les praticiens Majorités danciens DES, CCA 25 % thèse de science ou DEA 100 % auraient aimé effectuer ce stage Plus value +++ en terme de FMC : 29 / 30 Importance des réunions de bibliographie (1/s) Forte motivation qui sest renforcée après lexpérience Satisfaction globale : Résultats Résultats pour les praticiens Majorités danciens DES, CCA 25 % thèse de science ou DEA 100 % auraient aimé effectuer ce stage Plus value +++ en terme de FMC : 29 / 30 Importance des réunions de bibliographie (1/s) Forte motivation qui sest renforcée après lexpérience Satisfaction globale : 9,53 / 10

22 Discussion Qualité satisfaisante de lenseignement Absence de dérive du rôle de linterne Le rattachement à un DAR du CHU est un garde fou. 1 seul semestre par cursus Variété des situations cliniques Influence de la culture du rendement sur le choix anesthésique mais respect des reco …

23 Commentaires libres il manque la réponse "sans opinion"! 6 mois en clinique permettent de démystifier l'anesthésie, on peut travailler, vite, bien, en sécurité, dans de bonnes conditions. Pas besoin d'être 3 pour endormir un malade! Ni 4 ou 5 pour installer! On a une autre vision de l'anesthésie mais aussi de l'activité au bloc en général ! On y trouve le souci de l'efficacité (plutôt que du rendement) ! Mais sans doute toutes les cliniques ne sont pas équivalentes en terme de pédagogie et de qualité desoins. Et enfin, il y a plein de MAR > ou égal à 40 ans qui aiment leur boulot! Incroyable, non?

24 Commentaires libres :Expérience très enrichissante, permettant de "décloisonner" et de sortir de l'archaïque dichotomie PUBLIC-PRIVE. Il n'existe qu'une seule anesthésie réanimation, avec des modes d'exercice différents et il faut rétablir des ponts entre ces modes (dans un sens ou l'autre...). On assiste à un véritable échange de savoir entre l'interne et les MAR qui l'accueillent. Enfin, pour vaincre les peurs qui pourraient encore exister de voir s'engager en libéral tous les internes qui auraient "essayé » : ce stage n'a jamais fait changer d'avis un interne sur ses orientations futures, la majorité de ceux accueillis ici ayant décidé pour l'instant de faire une carrière hospitalière!!!...

25 Conclusion « Je pense qu'il faut dédramatiser cette affaire car, au fond, quel est le risque puisque ce sont les autorités hospitalo- universitaires qui signeront les conventions avec le secteur privé ou qui les résilieront. Vous avez en quelque sorte le carnet de chèques. La concurrence est toujours stimulante quel que soit le secteur d'activité et je vois avec intérêt que sentant le danger, vous avez initié une réflexion sur les stages visant à en améliorer la qualité. Il est en effet très important de pouvoir disposer de critères de qualité pour les discussions qui ne vont pas manquer de venir sur les demandes d'agrément venant du secteur privé. » Pr Jean Marie Desmonts nov 2009

26 Conclusion Pr Jean Paul Viale …


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