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Robert BOYER Séminaire dEconomie Politique de la Santé, Maison des Sciences Economiques, Paris, 7 Juin 2013 Le cas de la Santé L E MODÈLE ANTHROPOGÉNÉTIQUE.

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1 Robert BOYER Séminaire dEconomie Politique de la Santé, Maison des Sciences Economiques, Paris, 7 Juin 2013 Le cas de la Santé L E MODÈLE ANTHROPOGÉNÉTIQUE COMME HORIZON DU XXI E SIÈCLE

2 Les analyses des régimes de long terme privilégient les questions de démographie et de changement technique dans la production des biens matériels Les analyses des régimes de long terme privilégient les questions de démographie et de changement technique dans la production des biens matériels Traditionnellement, léconomie de la santé est conçue comme une analyse sectorielle. Traditionnellement, léconomie de la santé est conçue comme une analyse sectorielle. Et si la santé (et léducation) étaient en train de devenir le cœur des régimes de croissance ? Et si la santé (et léducation) étaient en train de devenir le cœur des régimes de croissance ?

3 Le présent exposé est la réunion de trois courants de recherche Le présent exposé est la réunion de trois courants de recherche Une étude des transformations de lhôpital en France en longue période Une étude des transformations de lhôpital en France en longue période Une analyse comparative des systèmes de couverture sociale Une analyse comparative des systèmes de couverture sociale La recherche de successeurs au régime de croissance fordiste La recherche de successeurs au régime de croissance fordiste o Tiré par linnovation et lexportation o Impulsé par la finance o Une société tertiaire ? o Un modèle de production de lHomme par lHomme

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5 I.Lhôpital en France : une étude rétrospective II.Santé et croissance : les enseignements des théories du développement III.Les théories économiques face à la spécificité de la santé IV.Problèmes institutionnels et organisationnels V.Sous la révolution de linformation perce le modèle anthropogénétique

6 1.Une décomposition de la croissance des coûts de lhôpital Pas dexplosion de la fréquentation hospitalière Pas dexplosion de la fréquentation hospitalière Une croissance modérée du prix relatif de lhôpital Une croissance modérée du prix relatif de lhôpital Plus de moyens mobilisés pour chaque admission à lhôpital Plus de moyens mobilisés pour chaque admission à lhôpital

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9 2.Les fausses explications de la croissance de la fréquentation hospitalière La faible contribution de lévolution de la structure par âge La faible contribution de lévolution de la structure par âge Même si existent des différences selon le type détablissement Même si existent des différences selon le type détablissement

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11 3.La demande hospitalière, au sens des économistes, ne répond pas aux facteurs traditionnels Pas dévidence forte dune élasticité par rapport au revenu Pas dévidence forte dune élasticité par rapport au revenu Pas deffet significatif des prix relatifs Pas deffet significatif des prix relatifs En dynamique, le degré de couverture nexplique pas les coûts. En dynamique, le degré de couverture nexplique pas les coûts.

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13 Growth rateShare in total Observed evolution of health care expenditure Explained by: Income effect 5141 Relative price effect 2923 Level of collective coverage 86 Medical technical change 3226 Residual 33 Source: LHorty, Quinet, Rupprecht (1997) in Rupprechet F. (1999: 157)

14 4.Ne pas confondre une analyse statique en coupe avec létude de la dynamique temporelle Une intuition commune mais fallacieuse Une intuition commune mais fallacieuse Une lacune de la théorie économique standard Une lacune de la théorie économique standard

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16 5.Un déclin marqué et continu de la productivité hospitalière Un résultat contre intuitif Un résultat contre intuitif Quil sagisse de la productivité apparente du travail ou globale des facteurs Quil sagisse de la productivité apparente du travail ou globale des facteurs Un résultat qui demeure même avec une mesure plus adéquate de la production hospitalière : le soin dune affection. Un résultat qui demeure même avec une mesure plus adéquate de la production hospitalière : le soin dune affection.

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20 6.La conséquence dune mauvaise gestion de lhôpital : un mythe qui a la vie dure Un véritable indicateur doutput : le coût de la maladie Un véritable indicateur doutput : le coût de la maladie Pas de contribution de lévolution des affections, à techniques médicales constantes Pas de contribution de lévolution des affections, à techniques médicales constantes Pas dimpact des variables traditionnelles visant à lamélioration de lefficience des hôpitaux. Pas dimpact des variables traditionnelles visant à lamélioration de lefficience des hôpitaux.

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24 7.Le cœur de lexplication : un progrès technique médical qui augmente les coûts Une explosion des prestations techniques associées à chaque hospitalisation. Une explosion des prestations techniques associées à chaque hospitalisation. La transformation correspondante de la structure des coûts de lhôpital. La transformation correspondante de la structure des coûts de lhôpital. Une confirmation directe : Une tendance générale à laugmentation du coût de traitement de chaque affection Une confirmation directe : Une tendance générale à laugmentation du coût de traitement de chaque affection Une pseudo fonction de progrès technique endogène inspirée par Nicholas Kaldor. Une pseudo fonction de progrès technique endogène inspirée par Nicholas Kaldor.

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29 La place du secteur santé change dans lhistoire La place du secteur santé change dans lhistoire Une causalité complexe entre santé et croissance Une causalité complexe entre santé et croissance Le secteur de la santé nest pas le seul à contribuer au bien-être Le secteur de la santé nest pas le seul à contribuer au bien-être

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31 2.Lhôpital nest que lune des composante du système de santé

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34 5.Le volume du financement, importe mais il nest pas le seul déterminant

35 Quelques problèmes méthodologiques Dans lanalyse des trajectoires historiques, comment surmonter le problème de causalité circulaire? Dans lanalyse des trajectoires historiques, comment surmonter le problème de causalité circulaire? Comment prendre en compte la différenciation des trajectoires nationales ? Comment prendre en compte la différenciation des trajectoires nationales ? Linadéquation des théories statiques formalisant un équilibre en labsence de changement technique. Linadéquation des théories statiques formalisant un équilibre en labsence de changement technique.

36 1.La santé est un bien tutélaire Une asymétrie dinformation entre patients et personnel médical Une asymétrie dinformation entre patients et personnel médical Une incertitude quant aux résultats des traitements Une incertitude quant aux résultats des traitements Une sous-estimation des risques et erreurs danticipation (addiction) Une sous-estimation des risques et erreurs danticipation (addiction) A la charnière entre bien public (vaccination) et consommation privée. A la charnière entre bien public (vaccination) et consommation privée.

37 Fournisseur de soin Individu Système de couverture Bien tutélaire Asymétrie dinformation Degré dincertitude Incitation Contexte institutionnel Evolution des normes scientifiques mondiales Effet de domination Aléa moral Statut économique (privé, public, libéral Aléa moral Effet de domination

38 2.Lanalyse microéconomique Linterdépendance dun réseau dacteurs… Linterdépendance dun réseau dacteurs… …Dotés de pouvoirs inégaux et dinformations partielles… …Dotés de pouvoirs inégaux et dinformations partielles… …Rend inopérantes les catégories de la microéconomie standard … …Rend inopérantes les catégories de la microéconomie standard … …Et la théorie du contrat… …Et la théorie du contrat… …Et celle des incitations de marché. …Et celle des incitations de marché.

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40 3.Lanalyse macroéconomique La théorie physiocratique : la terre seule productrice, la démographie comme variable dajustement La théorie physiocratique : la terre seule productrice, la démographie comme variable dajustement Léconomie politique des classiques : terre, capital et travail et la convergence vers un état stationnaire Léconomie politique des classiques : terre, capital et travail et la convergence vers un état stationnaire Lanalyse de Marx : produire du capital avec du capital comme loi de l laccumulation… Lanalyse de Marx : produire du capital avec du capital comme loi de l laccumulation… …Et la tendance à lautomatisation de la création de valeur. …Et la tendance à lautomatisation de la création de valeur.

41 Lapport de Schumpeter : des innovations productives organisationnelles pour stimuler le capital Lapport de Schumpeter : des innovations productives organisationnelles pour stimuler le capital La réinterprétation par Sraffa des classiques : la production des marchandises par des marchandises La réinterprétation par Sraffa des classiques : la production des marchandises par des marchandises Les théories de la croissance endogène : produire de nouvelles idées à partir des anciennes pour renouveler la production. Les théories de la croissance endogène : produire de nouvelles idées à partir des anciennes pour renouveler la production. La finance moderne : produire de largent avec de largent sans autres intermédiations La finance moderne : produire de largent avec de largent sans autres intermédiations La production de lHomme par lHomme : éducateurs, formateurs, personnels de santé et artistes comme producteurs de lhomme lui-même. La production de lHomme par lHomme : éducateurs, formateurs, personnels de santé et artistes comme producteurs de lhomme lui-même.

42 1.Production, organisation et financement

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45 Source : CREDES. Extracted from Henriet D., Rochet J.-Ch. (1999 :117) 2.La croyance en la supériorité du privé sur le public est-elle fondée ?

46 Source : Computed from Henriet D., Rochet J.-Ch. (1999: 117,119) and World Health Organization (2000: )

47 3.La couverture sociale (dont la santé) nest pas quun coût, cest aussi une contribution au bien-être, et sous certaines conditions, à la croissance

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49 Source: Computed from OECD Economic outlook, December 1999, Statistical Appendix

50 Source: Bassanini A., Scarpetta S., Visco I. (2000: 27)

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52 Source : OCDE. Extracted from Henriet D., Rochet J.-Ch. (1999 :119)

53 CountriesBel- gium Den- mark Germa ny FranceItalyNether- lands Portu- gal SpainSwedenUnited King- dom Nature of the system National Health Care System XXXXXX Reimburseme nt System XX Contractual System XX Leading financing source Social Security TaxSocial Security Social Security + Tax Social Security + Private regime Tax Tax + Social Security Tax 4.Une grande variété de configurations à léchelle internationale

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58 Source : OCDE-CREDES (1999) 4.Léchec des systèmes privés de santé : explosion des coûts, inégalités

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60 6.Les Etats-Unis : affirmation du modèle anthropogénétique, non reconnu comme tel

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62 C1 – La croissance, apparemment inexorable des coûts de santé défie la pertinence des théories économiques et leur focalisation sur lefficacité des mécanismes de marché. C2 – Les analyses en coupe internationale ou sur données individuelles ne livrent pas les clés dune interprétation de la croissance des coûts à partir dune équation de demande traditionnelle. C3 – La santé est un bien tutélaire dont il est particulièrement difficile de mesurer la contribution au bien-être

63 C4 – A la lumière de données et de méthodologie, certes anciennes, il est largement erroné dattribuer la croissance des coûts hospitaliers à une mauvaise gestion ou à la violation du principe de la concurrence. C5 – Contrairement aux autres secteurs dans lesquels le changement technique réduit les coûts, le secteur médical se caractérise par une croissance des coûts améliorant la qualité des soins, donc de la réponse à une même affection et les nouvelles maladies sont de plus en plus rebelles.

64 C6 – Il est donc illusoire de compter sur linstauration de mécanismes de concurrence pour enrayer une tendance séculaire. C7 – Il existe a priori une multiplicité de configurations des systèmes de santé, en fonction du contexte sociopolitique et il semblerait quun fort contrôle public favorise tant lefficacité quune plus grande justice dans la distribution des soins

65 Pour en savoir plus Les financiers détruiront-ils le capitalisme, Economica, Paris, La croissance début de siècle, Albin Michel, Paris The French Welfare State WP Cepremap n° Essai danalyse de la dynamique des coûts hospitalier, Mémoire de DEA, Octobre 1971, Paris.

66 Robert BOYER Institut des Amériques 60 Boulevard du Lycée VANVES, France web site :


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