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PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant,

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1 PICC: Risque infectieux et moyens de contrôle Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille RICAI 2013 Session Infections sur chambres implantables Vendredi 22 novembre 2013

2 A titre personnel: Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi Comme dirigeant de la SPILF: Astellas - Astra Zeneca - Gilead - Viiv Healthcare - Janssen - MSD - Sanofi Pasteur MSD - Pfizer - Bayer Pharma - BMS - Abbott - Roche - Novartis – Vitalaire - Biofilm control - GSK – Celestis –ThermoFisher – Qiagen – Sigma-Tau - Déclaration de liens dintérêts de 2010 à 2013

3 Insertion par voie périphérique Veine basilique (brachiale, céphalique) Extrémité distale Jonction VC-OD Pose échoguidée Contrôle position Longueur ajustable par le poseur PICC: Peripherally inserted central catheter Cathéter central à insertion périphérique Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

4 Matériau Silicone ou polyuréthane Mono ou bilumières Diamètre externe 1 à 2 mm Diamètres internes en proportion Ouverts ou valvés Fixation du cathéter Sutures Adhésifs stériles Dispositif sans sutures (type Statlock®, Grip-lok®, KT Fix plus®) Cathéter central à insertion périphérique Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83

5 Pose Pas de risque de pneumothorax/hémothorax Faible risque ponction artérielle/hématome Pose rapide sous AL Utilisation Confort patient/vie quotidienne Pas de CI Troubles hémostase Sd médiastinal Séquelles chirurgie thoracique/ORL PICC: avantages

6 Retrait inopiné Faible débit Bi lumière Bras plié Gène patient PICC: inconvénients

7 Indications théoriques Accès vasculaire central Nutrition parentérale Chimiothérapie Antibiothérapie IV prolongée Prélèvements sanguins répétés contre indications Besoin prévisible de fistule A/V pour dialyse Etat local Lymphœdème/infection cutanée/thrombose veineuse mb sup PICC:

8 CDC: Utilisation possible de PICC si durée de perfusion > 6 jours Repris dans Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011 SF2H En cours de rédaction: Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé PICC: recommandations sociétés savantes OGrady et al, CDC guidelines. CID 2011;52: ,

9 ENP 2012 – Exposition aux cathéters 1 cathéter central : 6,9% Diapositive: B. Coignard, InVS

10 2 risques principaux Infection Thrombose Complications des PICC

11 PICC et infection Dispositifs disponible depuis 25 ans Mais…. Peu de données ! Peu détudes prospectives comparatives (~25) Peu détudes donnent des densités dincidence (13) 1 étude randomisée comparée à CVP 1 étude randomisée comparée à CVC

12 Crnich & Maki. CID 2002;34: Revue de la litérature: BLC par type de KT Pour 100 KTPour 1000J KT Type de cathéterMoy.95% CIMoy.95% CI IV périphérique – – 1.2 Artériel – – 4.5 CCV court terme – – 2.4 Artère pulmonaire – – 12.4 Hémodialyse Sans manchon Avec manchon – – – – 1.6 PICC – – 0.7 CCV tunnelisé, manchoné – – 1.3 Chambre implantable – – 0.2

13 Revue de la litérature: BLC par type de KT Revue 200 études prospectives: Exprimé en bactériémies/1000 J KT Chambres implantables0.1 KT periph0.5 PICC à domicile1 KT arteriels1.7 KT manchon/tunnel1.6 Hémodialyse manchon/tunnel1.6 PICC en hospitalisation2.1 KT central courte durée1.2 à 4.8 Hémodialyse courte durée4.8 Maki et al, Mayo Clin Proc, 2006;81: ,

14 Certaines ne montrent pas de différences Adultes hors réanimation 622 PICC/628CVC - ILC: 2,3 vs 2,4% BLC: 2 vs 2% Hématologie 75 PICC/31 CVC - BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS Al Raiy et al, AJIC 2010:38:149-53, Worth et al, Support care cancer 2009; , Etudes prospectives non randomisées

15 Dautres montrent des différences Onco et hémopathies malignes 1227 KT (dont 807 PICC) Risque Relatif BLC (PICC fixé à 1) 1,59 (CIP) – 2,78 (tunnelisé) – 8,7 (CVC) Brulés 75 PICC/31 CVC - BLC/1000JKT: 6,6 (PICC) vs 10,3 (CVC): NS Mollee et al, J Hosp Inf 2011;78:26-30 Fearonce et al, J Burn Care Res 2010;31:31-5. Etudes prospectives non randomisées

16 Adultes nécessitant un kt 5j PICC (n= 31) vs CVP (n=29) Durée moyenne: 9,4 et 7,3j Infections: PICC = CVP Plus dautres complications 24% vs 4,7% (p<0.01) Etude randomisée: PICC/CVP Periard et al. J Thromb Haemost. 2008;6:

17 PICC vs KT sous clavier 102 adultes en TPN ILC: 4/1000 J (PICC) vs 5,9/1000J (CVC): NS Plus dautres complications Etude randomisée: PICC/CVC Cowl et al, Clin Nut 2000;19:237-43

18 Pikwer et al, Anaesthesia 2012;67:65-71, PICC et infection: méta-analyses Méta analyse 9 études

19 Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18, PICC et risque infectieux Méta analyse 23 études 12 retrospectives 10 prospectives 1 randomisée Au global PICC: risque BLC < CVC (RR = 0,62; IC95: 0,40-0,94) Mais variable selon lieu Patients ambulatoire: RR = 0,22 [0,18-0,27] Patients hospitalisés: RR= 0,73 [0,54-0,98])

20 Chopra et al, ICHE 2013;34:908-18, PICC et risque infectieux Etudes de meilleure qualité Densité dincidence connue: RR = 0,91 [0,46-1,79])

21 3 exemples Marseille 2006/2007 Bordeaux 2010/2011 Clermont Ferrand 2012/2013 Et en France ?

22 Marseille Vidal et, J Radiol 2008;89:495-8,

23 Suivi prospectif 7 mois 267 PICC dont 200 suivis jusquà lablation Médiane maintien: 17 j ATB 68% - TPN 13% - chimio 9% Retrait prématuré: 68 soit 34% Obstruction: 16 Retrait accidentel: 14 Thrombose: 5 Autre problème cutané: 9 Inconnu: 4 Infection prouvée/probable: 20 (10%), dont: ILC: 0,64/1000JKT BLC: 0,86/1000JKT Bordeaux Leroyer et al, Med Mal Infect 2013;43:350-5,

24 Suivi prospectif 6 mois 204 PICC/5116 Jours cathéters Durée moyenne 21,1 jours 194 PICC retirés/58 pour complications ILC: 0,39 /1000JKT (0,98%) BLC: 0,98 /1000JKT (2,5%) Autres 35 PICC obstrués dont 12 retraits 18 retraits involontaires Clermont Ferrand Guyot et al, JNI 2013

25 Prévention des infections de PICC

26 Cest un cathéter veineux central Pose en conditions dasepsie chirurgicale Manipulations aseptiques tubulures/robinets/connexions Pansement /8j sauf souillure/décollement Surveillance état local Surveillance taux dinfection Particularités Rincage pulsé 1/sem et après chaque injection de produit Formation spécifique nécessaire pour fixation sans suture En particulier si IDE à domicile Risque de désinsertion du cathéter PICC: conditions de pose et dentretien Carbonne et al, Note technique SF2H – Juin 2011

27 Porter des manches amples Eviter les charges lourdes au niveau du bras Douche déconseillée sauf si protège plâtre de bras Risque de retrait inopiné PICC: Education du patient

28 PICC LINE55 HT KTVC simple lumière5.5 HT KTVC double lumière10 HT CIP65 à 85 HT Coût Système de fixation Ex Statlock®, 4, changement 1x/sem, non remboursé (si pas inclus dans prestation), boîtes de 50 Pose: IDE (USA, Lyon) Radiologue, anesthésistes… Diapo O Lesens,

29 Ne pas prendre les PICC pour ce quils ne sont pas Des voies périphériques Des chambres implantables Risque infectieux ~ cathéter veineux central Autres éléments à mettre en balance/CVC Risques mécaniques et hémorragiques Utilisation en Cadrant les indications Sécurisant lutilisation Evitant les dérives Au total: PICC et risque infectieux


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