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Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor.

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1 Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Quand ? Pourquoi ? Comment ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

2 Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Comment ? Pourquoi ? Quand ? J Marzelle, P Desgranges Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

3 Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ? Comment ? Pourquoi ? Quand ? ENDARTERIECTOMIE Bien sûr ! J Marzelle, E Allaire, P Desgranges, H Kobeiter, JP Becquemin Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri Mondor CRETEIL, France ARMVOP, Madrid, Novembre 2009

4 Chirurgie Carotidienne Naissance: Eastcott Lancet 1954 Enthousiasme: cas (USA) en 1985 Doutes: Winslow NEJM 1988 « The appropriateness of CE » 1/3 Dilatation 1981 : Mathias Angiology 1981

5 Comment ? Endartériectomie Éversion Pontage

6 Comment ? Endartériectomie Éversion Pontage

7 Comment ? Endartériectomie Éversion Pontage

8 Risque chirugical Complications chirurgicales –embolie –thrombose aiguë –dissection Ischémie / Reperfusion –Risque de clampage anesthésie loco-régionale évaluation pré-opératoire du Willis –Risque de reperfusion polypédiculaire infarctus en zone muette Syndrome dhypercoagulabilité

9 Pourquoi ? Sténoses symptomatiques –Accident ischémique transitoire bref < 24 heures prolongé 24 heures à 3 semaines –Accident en évolution < 3 semaines AIT itératifs ou saggravant en dent de scie en tache dhuile –Accident non résolutif saggravant régressif : séquelles mineures / modérées / sévères 40%

10 Pourquoi ? Sténoses symptomatiques

11 Pourquoi ? Sténoses asymptomatiques –Patient asymptomatique neurologique –Patient symptomatique neurologique hémisphérique contro-latéral vertébro-basilaire insuffisance cérébrale chronique –Scanner ( IRM ) + 2-4%

12 Pourquoi ? Sténoses asymptomatiques –Réduction RR de DC + AVC homolat. VAAT 30% à 4 ans ACST 53% à 5 ans

13 Pourquoi ? ACST Lancet 2004

14 Pourquoi ? Traiter les femmes asymptomatiques ?

15 Quand ? Sténose > 75% Ø Mortalité neuro + DC < 7,5% c/o symptomatiques < 3% c/o asymptomatiquesBarnett, Lancet 2004

16 Quand ? < 15 j.

17 Quand ? Augmentation du risque chirurgical PS: ces facteurs augmentent aussi le risque dAVC sous Tt Medical

18 Que choisir ? Reproductible (succès technique) Fiable (risque, efficacité à long terme) Bénéfice (CNAM) Choix du praticien Choix du patient

19 Que choisir ? Analyse de risque Sundt 1994

20 Que choisir ? Clinical Criteria Age > 75 CCS Class III/IV or Unstable Angina CHF (NYHA Class III/IV) LVEF < 35% Prior MI within 2-6 weeks Current CAD with 2 vessel disease Severe pulmonary disease Dialysis dependant renal failure Planned CABG or valve replacement Anatomical Criteria Contralateral occlusion CEA re-stenosis Low infraclavicular lesion Tandem lesion 70% Laryngeal nerve palsy Previous neck radiation, tracheostomy/stoma Cervical immobility High cervical lesion at or above C2

21 Que choisir ? Clinical Criteria Age > 75 CCS Class III/IV or Unstable Angina CHF (NYHA Class III/IV) LVEF < 35% Prior MI within 2-6 weeks Current CAD with 2 vessel disease Severe pulmonary disease Dialysis dependant renal failure Planned CABG or valve replacement Anatomical Criteria Contralateral occlusion CEA re-stenosis Low infraclavicular lesion Tandem lesion 70% Laryngeal nerve palsy Previous neck radiation, tracheostomy/stoma Cervical immobility High cervical lesion at or above C2

22 Que choisir ? CAS n / N CEA n / N Peto odds ratio (95 % CI fixed) Weight % Peto odds ratio (95 % CI fixed) CAVATAS / / (0.56, 1.81) Kentucky / 531 / (0.00, 6.56) Kentucky / 430 / 420.0* (excluded) Leicester / 110 / (1.85, 89.61) SAPPHIRE / 1679 / (0.33, 2.34) Wallstent / 1075 / (1.05, 7.22) Combined 117/ / (0.93, 1.72) Test for heterogeneity chi²=10.46, df=5; p=0.063 Test for overall effect z=1.48; p=0.14 Favours CAS Favours CEA CAS 7.8% CEA 5.9% / / SPACE / / (0.77, 186) / 263/ EVA3S 25 / / (1.2, 45.1)

23 Que choisir ? Volume dactivité ? Expérience ? –Experience 10.5% –Supervision 7.1% –Après training 12.3% P = 0.54, Chi-square

24 Conclusion Chirurgie = Gold Standard ? Études randomisées: effectifs ? patients à haut-risque ? sélection (caractérisation de plaque ?) Angioplastie = cas (bien) particuliers


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