ENQUETE DES SMUR PEDIATRIQUES AP-HP DE L’ILE DE FRANCE

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1 INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES DE L’ENFANT A PROPOS DE 106 OBSERVATIONS
ENQUETE DES SMUR PEDIATRIQUES AP-HP DE L’ILE DE FRANCE Années er quadrimestre 2001 ° SMUR PEDIATRIQUE 75 NECKER-ENFANTS MALADES - O.CHOUAKRI - F.KTARI - J.LAVAUD ° SMUR PEDIATRIQUE 75 ROBERT DEBRE I. MAURY - N. LODE ° SMUR PEDIATRIQUE 92 CLAMART S. DURAND - J.L. CHABERNAUD ° SMUR PEDIATRIQUE 93 MONTREUIL H. ARBAOUI - A. LEMOUCHI - M.L. BARBIER

2 1O6 OBSERVATIONS 49 INTERVENTIONS I/I-II 57 INTERVENTIONS II
10 PRIMAIRES PRIMO-SECONDAIRES ° Domicile 5 ° urgences hospitalières 38 ° pédiatrie générale 38 ° Cabinet médical 3 ° clinique libérale 1 ° pédiatrie spécialisée 10 ° Service médical ° réanimation pédiatrique 9 aéroport Roissy 2

3 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 49 Observations
AGE DES ENFANTS : 1 mois - 1 an 67, 3 % 1 an ans 13 2 ans ans ,5 % > 6 ans ,2 % SEXE : Filles Garçons ,4 %

4 MOTIFS D’APPEL AU SMUR PEDIATRIQUE
- Arrêt cardio-respiratoire - Malaise grave - Coma - Détresse respiratoire sévère - Etat de choc infectieux - Purpura fébrile - Méningite avec purpura sans purpura - Etat de mal convulsif

5 ANTECEDENT - 1/49 - PTI SPLÉNECTOMISÉ
A L’ARRIVEE DU SMUR SUR PLACE ° Etat jugé catastrophique ° Etat jugé instable ° Bonne impression - état stable PRINCIPALES CONSTANTES ALARMANTES ° T° > 4O° C ° Mauvais état hémodynamique collapsus ° Tachycardie entre 150 et 220/mn ° Arrêt cardiaque et bradycardie extrême ° Polypnée > 60/mn

6 ETAT CLINIQUE DES ENFANTS PRINCIPAUX SIGNES ALARMANTS
° Cyanose majeure ° Gros troubles vaso-moteurs des membres 6 ° Pâleur impressionnante ° Conscience altérée ° Coma ° Convulsions ° Purpura pétéchial ° ecchymotique ° nécrotique

7 PRINCIPAUX GESTES TECHNIQUES ET REANIMATION
EQUIPE LOCALE SMUR PÉDIATRIQUE - MCE + ventilation manuelle - Intubation + ventilation mécanique contrôlée - Oxygénation + V.spontanée - Oxygénation + V.manuelle - Perfusion périphérique - Voie centrale (SVL sup/Fem/Jug.Int/PIO) (Fém 3 P10 3) 2 (Jug Int 1 Jug Int 1 - SVLS 1) PIO ) - Remplissage vasculaire - Inotropes positifs - Antipyrétiques - Corticoïdes - Antibiotiques - Anticonvulsivants - Sédation TABLEAU 1 TRANSPORTS PRIMAIRES ET PRIMO - SECONDAIRES

8 DEVENIR DES ENFANTS - 3 DCD laissés sur place
- 46 transportés (état stable 31 - instable 10- aggravation 2) URGENCES - LITS PORTE REANIMATION PEDIATRIQUE O.R.L. EVOLUTION A COURT TERME FAVORABLE VIVANT AVEC SEQUELLES DCD 33 5 8

9 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES
5 ENFANTS PORTEURS DE SÉQUELLES - 10 % - Méningite à strepto B - HSD frontal gauche évacué troubles neurologiques - Méningite à pneumo - encéphalopathie sévère - Méningite à pneumo - dilatation tétraventriculaire atrophie corticale - épilepsie - Purpura fulminans à méningo B - nécroses cutanées étendues greffes jambe gauche - Staphylo. pp avec hypoxie réfractaire - encéphalopathie anoxique post-ACR - épilepsie.

10 DIAGNOSTICS RETENUS - PURPURA FULMINANS (méningo B 3 - C 4) 15
- MÉNINGITE A PNEUMOCOQUE - MÉNINGITE A MÉNINGOCOQUE (B 2 - C 1) - MÉNINGITE A STREPTOCOQUE TARDIVE (J 40) - CHOC SEPTIQUE ET SEPTICÉMIE PROUVÉE (pyo 1. strepto b 1 - coli K1 1 - staphylo 1 - pneumo 2) - PNEUMOPATHIES SURINFECTEES (virale 3 - staphylo pp 1) 4 - FAUSSE EPIGLOTTITE - ANGINE SÉVÈRE - PURPURA FÉBRILE A GERME NON IDENTIFIÉ

11 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES
- MENINGITES A PNEUMOCOQUE 5/7 - PURPURAS FULMINANS /15 - MENINGITES A MENINGOCOQUE 2/8 - CHOC SEPTIQUE (Pyo 1 - Pneumo 1) 2/6

12 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES
11 DECES - 22,5 % - MENINGITES A PNEUMOCOQUE 5/7 - PURPURAS FULMINANS 2/15 - MENINGITES A MENINGOCOQUE 2/8 - CHOCS SEPTIQUES (Pyo 1 - Pneumo 1) 2/6

13 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES
- MENINGITES A PNEUMOCOQUE 5/6 - PURPURAS FULMINANS /16 - MENINGITES A MENINGOCOQUE 2/9 - CHOC SEPTIQUE (Pyo 1 - Pneumo 1) 2/9

14 REPARTITION DES OBSERVATIONS PAR ANNEE
er quadrimestre REPARTITION SELON LES MOIS -décembre 8 - juin aout 3 - février 7 - octobre mai 2 - mars septembre avril 1 - novembre 6 - janvier juillet 1 REPARTITION SELON LES DEPARTEMENTS - 93 Seine St Denis 11 Paris Val de Marne 4 - 77 Seine et Marne Essonne Val d’Oise 3 92 Hauts de Seine Yonne 1 45 Loiret 1

15 INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES 57 TRANSPORTS SECONDAIRES
RÉPARTITION ° PAR ANNEE : 13 en en en /1er quadrimestre 2001 ° PAR MOIS : JANVIER DECEMBRE OCTOBRE 7 AVRIL FÉVRIER MAI - AOUT - SEPT - MARS - JUIN 1 ° NYCTHÉMERE : JOURNEE NUIT 13 ° ORIGINE : PÉDIATRIE GÉNÉRALE 38 cas SPÉCIALISÉE 10 cas RÉANIMATION PÉDIATRIQUE cas

16 INTERVENTIONS SECONDAIRES INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES
SEXE : garçons filles AGE : 1 mois an 31 70 % 1 an ans 9 2 ans ans ,5 % > 6 ans ,5 % ORIGINE GÉOGRAPHIQUE : PARIS cas - Dépt cas - Dépt cas Dépt cas - Dépt cas - Dépt cas Départements cas

17 A - MOTIFS D’APPEL AU SMUR
- Quintes de toux apnéisante et / ou asphyxiante 7 suspicion de coqueluche - Hypoxie réfractaire sur coqueluche Transfert pour mise en AREC - Suspicion de straphylococcie pleuro-pulmonaire 3 - Pleuro-pneumopathie grave (drépanocytaire) 4 - SDRA sur bronchiolite à VRS, surinfection à pneumo et E.coli. Transfert pour AREC - Transfert pour explorations spécialisées 4 O.R.L scanner cérébral IRM 2 suspicion mastoïdite ° suspicion abcès cérébral ° souffrance multiviscérale sur méningite à pneumo+HSD sur méningite à pneumo choc septique ° coma persistant sur méningite à pneumo. TABLEAU 2 TRANSPORTS SECONDAIRES

18 B - MOTIFS D’APPEL AU SMUR
- Troubles hémodynamiques sévères sur méningite à pneumo - Convulsions ou état de mal convulsif sur méningite 17 pneumocoque méningo B strepto B salmonelle - Méningite à pneumo chez drépanocytaire SS Transfert pour échange transfusionnel - Hydrocéphalie à dériver sur méningite à pneumo (+ HSD) 1 - Septicémie à strepto A - Choc septique TABLEAU 3 TRANSPORTS PRIMAIRES ET PRIMO - SECONDAIRES

19 ANTECEDENTS 20/57 - 35 % - Drépanocytose 6 - Cancer en aplasie 5
- Déficit immunitaire congénital 2 - Maladie héréditaire - Autres ° polytrauma ° CAV opéré sur T 21 ° préma avec DBP

20 IMPRESSION GÉNÉRALE A LA PRISE EN CHARGE
° Défavorable ,2 % ° Instable ,4 % ° Bonne ,4 % CONSTANTES REMARQUABLES - Hyper T° > 40 ° C - Tachycardie / mn % - PA < mmHg , 5 % - Polypnée > 30/mn ,6 % - Sa < %

21 SIGNES CLINIQUES REMARQUABLES
° NEUROLOGIQUES Coma Convulsions ou EMC 17 Hémiparésie ° HÉMODYNAMIQUES Mauvaise hémodynamique centrale 13 et/ou périphérique Collapsus Troubles vaso-moteurs majeurs 3 ° PURPURA

22 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
équipe locale SMUR pédiatrique - V. spontanée avec O ,35 % 3 - V. masque avec O - Intubation et V. contrôlée % - Oxygénation ,7 % 5 - Monoxyde d’azote exsufflation PNO 1 - Voie veineuse périphérique - Voie centrale - Remplissage vasculaire GF HEA GF 3 - HEA 1 ALB TRANSF TRANSF 1 SERUM PHY SERUM PHY 2 - antithermiques - antibiotiques - Inotropes positifs - Anti-convulsivants - Corticoïdes - Sédation TABLEAU 4 TRANSPORTS SECONDAIRES

23 DIAGNOSTICS RETENUS MENINGITES 23
19 Pneumocoque Méningo B 2 Strepto B Salmonelle - Staphylococcies pleuro-pulmonaires dont 1 SDRA - Coqueluches malignes graves - Chocs septiques ° 5 germes identifiés - E.Coli - Staph. Aureus - Strepto - Klebsielle Sténotrophomonas Maltophila. ° 11 germes non identifiés - Septicémie à strepto A - Infections pleuro-pulmonaires chez drépanocytaires

24 16 CHOCS SEPTIQUES - Sur aplasie médullaire thérapeutique 4
° rétinoblastome ° rhabdomyosarcome ° LAM - LAL - Greffe de moelle osseuse - Greffe hépatique - CAV opéré chez T - Arthrodèse vertébrale postérieure sur Marfan 1 - Fanconi - DICS + ostéopétrose - Polytraumatisme - Pyélonéphrite sur reflux vésico-urétèral et méga-uretère - Aplasie médullaire primitive

25 DESTINATION HOSPITALIERE
- Réanimation pédiatrique - Pédiatrie spécialisée - Pédiatrie générale - Explorations spécialisées ° scanner 1 ° IRM 2

26 EVOLUTION 1 - FAVORABLE SANS SÉQUELLES 36 63 % - DÉCES 9 15,8 %
° 5 méningites à pneumocoque ° 1 méningite à méningo B ° 1 coqueluche maligne ° 1 choc septique sur rétinoblastome ° 1 SDRA chez un drépanocytaire SS

27 TRANSPORTS SECONDAIRES
- ENFANTS PORTEURS DE SÉQUELLES % ° 8 MENINGITES - pneumocoque Tétraparésie sévère Epilepsie temporale Hydrocéphalie dérivée - pneumocoque : Dilatation biventriculaire hémisphérique - pneumocoque : Dilatation biventriculaire hémisphérique Epilepsie - syndrome pyramidal du MS Dt - pneumocoque : Hémiparésie gauche, hypotonie axiale HSD frontal bilatéral - pneumocoque: Rhombencéphalite (lésions du TC ++) Hémiplégie gauche Troubles dysautonomiques - pneumocoque: Hémiparésie gauche - salmonelle Hedelberg : HSD drainé Hypertonie des 2 membres inférieurs - strepto B : Ischémie fronto-pariétale gauche (AVC) TABLEAU 5 TRANSPORTS SECONDAIRES

28 EVOLUTION 3 LES SÉQUELLES
° CHOC SEPTIQUE SÉVERE A GERME NON IDENTIFIÉ 1 - Ischémie cérébrale avec atrophie corticale - Syndrome pyramidal des 2 membres inférieurs - Amputation de la main droite et des dernières phalanges de la main gauche post-ischémie - Nécrose linguale et buccale ° SEPTICÉMIE A STREPTOCOQUE A - Amyotrophie du membre inférieur droit - Cicatrices cutanées de nécrose ° MÉNINGITE A MÉNINGO - Cicatrices de nécroses cutanées ° SDRA SUR BRONCHIOLITE A VRS SURINFECTÉÉ A PNEUMO ET E.COLI 1 - Insuffisance respiratoire chronique

29 RÉCAPITULATIF DES 106 DIAGNOSTICS
- Méningites à pneumocoque 26 méningocoque ,80 % strepto b salmonelle - Purpura fulminans % - Chocs septiques ,75 % - Pneumopathies surinfectées ,55 % - Staphylococcies pleuro-pulmonaires ,70 % - Coqueluches graves ,55 % - Septicémie à strepto A ,94 % - Purpura fébrile à germe non identifié ,66 % - Autres ,88 % TABLEAU 6

30 EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTERIENNES GRAVES
- FAVORABLE SANS SEQUELLES % - DECES % ° méningites à pneumocoque 10 ° méningites à méningocoque 3 ° purpura fulminans 2 ° chocs septiques 3 ° coqueluche maligne 1 ° SDRA sur drépanocytose 1

31 EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTÉRIENNES GRAVES
- FAVORABLE AVEC SÉQUELLES % ° méningites à pneumocoque 8 ° méningites à méningocoque 2 ° méningites à strepto b 2 ° méningite à salmonelle 1 ° septicémie à strepto A 1 ° staphylococcie pleuro-pulmonaire 1 ° SDRA sur bronchiolite 1

32 CONCLUSIONS - Tout purpura fébrile doit être considéré à priori comme un PURPURA FULMINANS, surtout s’il s’accompagne de troubles hémodynamiques, d’un mauvais teint et d’une altération de l’état général chez un enfant âgé de moins de 6 ans. - Les infections à pneumocoque et à méningocoque semblent aussi fréquentes actuellement et représentent 47 % des infections bactériennes graves de l’enfant dans cette enquête. - Gravité extrême des méningites à pneumocoque chez le nourrisson, avec 10 décès et 8 séquelles majeures ou modérées sur 26 cas. Il serait souhaitable que ces enfants soient immédiatement transférés en réanimation, comme les purpuras fulminans, sans attendre les complications neurologiques (état de mal convulsif, HSD, coma...) - Intérêt de discuter de l’opportunité ou de la nécessité de protéger les jeunes nourrissons par le nouveau vaccin anti-pneumococcique conjugué à 7 valences. - Fréquence reconnue et confirmée des chocs septiques chez les malades immuno-déprimés, quelle que soit l’origine de leur immuno-dépression, acquise ou congénitale.

33 EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTÉRIENNES GRAVES
- FAVORABLE AVEC SÉQUELLES % ° méningites à pneumocoque 8 ° méningites à méningocoque 2 ° méningites à streopto b 2 ° méningite à salmonelle 1 ° septicémie à strepto A 1 ° staphylococcie pleuro-pulmonaire 1 ° SDRA sur bronchiolite 1