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ENQUETE DES SMUR PEDIATRIQUES AP-HP DE LILE DE FRANCE Années 1998-1999-2000 - 1er quadrimestre 2001 ° SMUR PEDIATRIQUE 75 NECKER-ENFANTS MALADES - O.CHOUAKRI.

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1 ENQUETE DES SMUR PEDIATRIQUES AP-HP DE LILE DE FRANCE Années er quadrimestre 2001 ° SMUR PEDIATRIQUE 75 NECKER-ENFANTS MALADES - O.CHOUAKRI - F.KTARI - J.LAVAUD ° SMUR PEDIATRIQUE 75 ROBERT DEBRE - I. MAURY - N. LODE ° SMUR PEDIATRIQUE 92 CLAMART - S. DURAND - J.L. CHABERNAUD ° SMUR PEDIATRIQUE 93 MONTREUIL - H. ARBAOUI - A. LEMOUCHI - M.L. BARBIER INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES DE LENFANT A PROPOS DE 106 OBSERVATIONS

2 1O6 OBSERVATIONS 49 INTERVENTIONS I/I-II 10 PRIMAIRES 39 PRIMO-SECONDAIRES ° Domicile5° urgences hospitalières38° pédiatrie générale 38 ° Cabinet médical3° clinique libérale 1° pédiatrie spécialisée 10 ° Service médical ° réanimation pédiatrique 9 aéroport Roissy2 57 INTERVENTIONS II

3 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 49 Observations AGE DES ENFANTS : 1 mois - 1 an 20 67, 3 % 1 an - 2 ans13 2 ans - 6 ans12 24,5 % > 6 ans 4 8,2 % SEXE :Filles 14 - Garçons ,4 %

4 MOTIFS DAPPEL AU SMUR PEDIATRIQUE - Arrêt cardio-respiratoire4 - Malaise grave2 - Coma4 - Détresse respiratoire sévère4 - Etat de choc infectieux 20 - Purpura fébrile 29 - Méningite avec purpura 4 sans purpura7 - Etat de mal convulsif 1

5 ANTECEDENT - 1/49 - PTI SPLÉNECTOMISÉ A LARRIVEE DU SMUR SUR PLACE ° Etat jugé catastrophique 11 ° Etat jugé instable 25 ° Bonne impression - état stable 13 PRINCIPALES CONSTANTES ALARMANTES ° T° > 4O° C 4 ° Mauvais état hémodynamique 18 collapsus 4 ° Tachycardie entre 150 et 220/mn 22 ° Arrêt cardiaque et bradycardie extrême 5 ° Polypnée > 60/mn 4

6 ° Cyanose majeure 7 ° Gros troubles vaso-moteurs des membres 6 ° Pâleur impressionnante 16 ° Conscience altérée12 ° Coma 6 ° Convulsions 2 ° Purpura pétéchial24 ° ecchymotique 7 ° nécrotique 2 ETAT CLINIQUE DES ENFANTS PRINCIPAUX SIGNES ALARMANTS

7 PRINCIPAUX GESTES TECHNIQUES ET REANIMATION EQUIPE LOCALESMUR PÉDIATRIQUE - MCE + ventilation manuelle Intubation + ventilation mécanique contrôlée Oxygénation + V.spontanée 11 - Oxygénation + V.manuelle 2 - Perfusion périphérique 39 - Voie centrale (SVL sup/Fem/Jug.Int/PIO) 8 (Fém 3 P10 3) 2 (Jug Int 1 Jug Int 1 - SVLS 1) PIO 1) - Remplissage vasculaire Inotropes positifs Antipyrétiques Corticoïdes Antibiotiques Anticonvulsivants Sédation 4 15 TABLEAU 1 TRANSPORTS PRIMAIRES ET PRIMO - SECONDAIRES

8 DEVENIR DES ENFANTS - 3 DCD laissés sur place - 46 transportés (état stable 31 - instable 10- aggravation 2) URGENCES - LITS PORTE REANIMATION PEDIATRIQUE O.R.L FAVORABLE VIVANT AVEC SEQUELLES DCD 33 5 EVOLUTION A COURT TERME 8

9 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 5 ENFANTS PORTEURS DE SÉQUELLES - 10 % - Méningite à strepto B- HSD frontal gauche évacué troubles neurologiques - Méningite à pneumo- encéphalopathie sévère - Méningite à pneumo- dilatation tétraventriculaire atrophie corticale - épilepsie - Purpura fulminans à méningo B- nécroses cutanées étendues greffes jambe gauche - Staphylo. pp avec hypoxie réfractaire- encéphalopathie anoxique post-ACR - épilepsie.

10 DIAGNOSTICS RETENUS - PURPURA FULMINANS (méningo B 3 - C 4)15 - MÉNINGITE A PNEUMOCOQUE 7 - MÉNINGITE A MÉNINGOCOQUE (B 2 - C 1) 8 - MÉNINGITE A STREPTOCOQUE TARDIVE (J 40) 1 - CHOC SEPTIQUE ET SEPTICÉMIE PROUVÉE 6 (pyo 1. strepto b 1 - coli K1 1 - staphylo 1 - pneumo 2) - PNEUMOPATHIES SURINFECTEES (virale 3 - staphylo pp 1) 4 - FAUSSE EPIGLOTTITE 1 - ANGINE SÉVÈRE 1 - PURPURA FÉBRILE A GERME NON IDENTIFIÉ 6

11 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES - MENINGITES A PNEUMOCOQUE5/7 - PURPURAS FULMINANS2/15 - MENINGITES A MENINGOCOQUE2/8 - CHOC SEPTIQUE (Pyo 1 - Pneumo 1)2/6

12 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES 11 DECES - 22,5 % - MENINGITES A PNEUMOCOQUE5/7 - PURPURAS FULMINANS2/15 - MENINGITES A MENINGOCOQUE2/8 - CHOCS SEPTIQUES (Pyo 1 - Pneumo 1)2/6

13 INTERVENTIONS PRIMAIRES ET PRIMO-SECONDAIRES - MENINGITES A PNEUMOCOQUE5/6 - PURPURAS FULMINANS2/16 - MENINGITES A MENINGOCOQUE2/9 - CHOC SEPTIQUE (Pyo 1 - Pneumo 1)2/9

14 REPARTITION DES OBSERVATIONS PAR ANNEE er quadrimestre REPARTITION SELON LES MOIS -décembre8- juin 5 - aout3 - février7- octobre 4 - mai2 - mars6- septembre 4 - avril1 - novembre6- janvier 3 - juillet1 REPARTITION SELON LES DEPARTEMENTS - 93 Seine St Denis11Paris 694 Val de Marne Seine et Marne 891 Essonne 695 Val dOise3 92 Hauts de Seine 689 Yonne1 45 Loiret1

15 INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES 57 TRANSPORTS SECONDAIRES ° PAR ANNEE : 13 en en en /1er quadrimestre 2001 ° PAR MOIS : JANVIER 10 - DECEMBRE 8 - OCTOBRE 7 AVRIL 6 - FÉVRIER 5 - MAI - AOUT - SEPT - MARS - JUIN 1 ° NYCTHÉMERE : JOURNEE 44 - NUIT 13 ° ORIGINE :PÉDIATRIE GÉNÉRALE38 cas SPÉCIALISÉE10 cas RÉANIMATION PÉDIATRIQUE 9 cas RÉPARTITION

16 INTERVENTIONS SECONDAIRES INFECTIONS BACTÉRIENNES SÉVERES SEXE : 29 garçons - 28 filles AGE :1 mois - 1 an % 1 an - 2 ans 9 2 ans - 6 ans10 17,5 % > 6 ans 7 12,5 % ORIGINE GÉOGRAPHIQUE : PARIS 14 cas - Dépt cas - Dépt 77 7 cas Dépt 92 7 cas - Dépt 95 4 cas - Dépt 91 2 cas Départements cas

17 A - MOTIFS DAPPEL AU SMUR - Quintes de toux apnéisante et / ou asphyxiante7 suspicion de coqueluche - Hypoxie réfractaire sur coqueluche2 Transfert pour mise en AREC - Suspicion de straphylococcie pleuro-pulmonaire3 - Pleuro-pneumopathie grave (drépanocytaire)4 - SDRA sur bronchiolite à VRS, surinfection à pneumo et E.coli. Transfert pour AREC.1 - Transfert pour explorations spécialisées4 O.R.Lscanner cérébral 1 IRM 2 suspicion mastoïdite ° suspicion abcès cérébral ° souffrance multiviscérale sur méningite à pneumo+HSD sur méningite à pneumo choc septique ° coma persistant sur méningite à pneumo. TABLEAU 2 TRANSPORTS SECONDAIRES

18 B - MOTIFS DAPPEL AU SMUR - Troubles hémodynamiques sévères sur méningite à pneumo. 1 - Convulsions ou état de mal convulsif sur méningite17 pneumocoque méningo B strepto Bsalmonelle Méningite à pneumo chez drépanocytaire SS 1 Transfert pour échange transfusionnel - Hydrocéphalie à dériver sur méningite à pneumo (+ HSD) 1 - Septicémie à strepto A 1 - Choc septique 15 TABLEAU 3 TRANSPORTS PRIMAIRES ET PRIMO - SECONDAIRES

19 ANTECEDENTS 20/ % - Drépanocytose6 - Cancer en aplasie5 - Déficit immunitaire congénital2 - Maladie héréditaire4 - Autres3 ° polytrauma ° CAV opéré sur T 21 ° préma avec DBP

20 IMPRESSION GÉNÉRALE A LA PRISE EN CHARGE ° Défavorable 4 7,2 % ° Instable 35 61,4 % ° Bonne 18 31,4 % CONSTANTES REMARQUABLES - Hyper T° > 40 ° C 3 - Tachycardie / mn % - PA < 60 mmHg , 5 % - Polypnée > 30/mn ,6 % - Sa02 < 95 % 4

21 SIGNES CLINIQUES REMARQUABLES ° NEUROLOGIQUESComa22 Convulsions ou EMC17 Hémiparésie 3 ° HÉMODYNAMIQUESMauvaise hémodynamique centrale13 et/ou périphérique Collapsus 8 Troubles vaso-moteurs majeurs 3 ° PURPURA 1

22 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE équipe locale SMURpédiatrique - V. spontanée avec O21933,35 %3 - V. masque avec O Intubation et V. contrôlée 1730 % 4 - Oxygénation38 66,7 %5 - Monoxyde dazote 1 exsufflation PNO 1 - Voie veineuse périphérique473 - Voie centrale150 - Remplissage vasculaire15 GF 4 - HEA 47 GF 3 - HEA 1 ALB 1 - TRANSF 3 TRANSF 1 SERUM PHY 3 SERUM PHY 2 - antithermiques144 - antibiotiques Inotropes positifs Anti-convulsivants Corticoïdes Sédation 13 5 TABLEAU 4 TRANSPORTS SECONDAIRES

23 DIAGNOSTICS RETENUS MENINGITES23 19 Pneumocoque 1 Méningo B2 Strepto B 1 Salmonelle - Staphylococcies pleuro-pulmonaires dont 1 SDRA 4 - Coqueluches malignes 2 graves 6 - Chocs septiques16 ° 5 germes identifiés - E.Coli - Staph. Aureus - Strepto - Klebsielle Sténotrophomonas Maltophila. ° 11 germes non identifiés - Septicémie à strepto A 1 - Infections pleuro-pulmonaires chez drépanocytaires 5

24 16 CHOCS SEPTIQUES - Sur aplasie médullaire thérapeutique4 ° rétinoblastome ° rhabdomyosarcome ° LAM - LAL - Greffe de moelle osseuse1 - Greffe hépatique1 - CAV opéré chez T211 - Arthrodèse vertébrale postérieure sur Marfan1 - Fanconi1 - DICS + ostéopétrose11 - Polytraumatisme1 - Pyélonéphrite sur reflux vésico-urétèral et méga-uretère22 - Aplasie médullaire primitive1

25 DESTINATION HOSPITALIERE - Réanimation pédiatrique43 - Pédiatrie spécialisée 9 - Pédiatrie générale 2 - Explorations spécialisées 3 ° scanner 1 ° IRM2

26 EVOLUTION 1 - FAVORABLE SANS SÉQUELLES3663 % - DÉCES 9 15,8 % ° 5 méningites à pneumocoque ° 1 méningite à méningo B ° 1 coqueluche maligne ° 1 choc septique sur rétinoblastome ° 1 SDRA chez un drépanocytaire SS

27 - ENFANTS PORTEURS DE SÉQUELLES % ° 8 MENINGITES - pneumocoqueTétraparésie sévère Epilepsie temporale Hydrocéphalie dérivée - pneumocoque :Dilatation biventriculaire hémisphérique Epilepsie - syndrome pyramidal du MS Dt - pneumocoque :Hémiparésie gauche, hypotonie axiale HSD frontal bilatéral - pneumocoque:Rhombencéphalite (lésions du TC ++) Hémiplégie gauche Troubles dysautonomiques - pneumocoque:Hémiparésie gauche - salmonelle Hedelberg :HSD drainé Hypertonie des 2 membres inférieurs - strepto B :Ischémie fronto-pariétale gauche (AVC) TABLEAU 5 TRANSPORTS SECONDAIRES

28 EVOLUTION3 LES SÉQUELLES ° CHOC SEPTIQUE SÉVERE A GERME NON IDENTIFIÉ1 - Ischémie cérébrale avec atrophie corticale - Syndrome pyramidal des 2 membres inférieurs - Amputation de la main droite et des dernières phalanges de la main gauche post-ischémie - Nécrose linguale et buccale ° SEPTICÉMIE A STREPTOCOQUE A1 - Amyotrophie du membre inférieur droit - Cicatrices cutanées de nécrose ° MÉNINGITE A MÉNINGO1 - Cicatrices de nécroses cutanées ° SDRA SUR BRONCHIOLITE A VRS SURINFECTÉÉ A PNEUMO ET E.COLI1 - Insuffisance respiratoire chronique

29 RÉCAPITULATIF DES 106 DIAGNOSTICS - Méningites à pneumocoque26 méningocoque 9 36,80 % strepto b 3 salmonelle 1 - Purpura fulminans15 14 % - Chocs septiques22 20,75 % - Pneumopathies surinfectées 8 7,55 % - Staphylococcies pleuro-pulmonaires 5 4,70 % - Coqueluches graves 8 7,55 % - Septicémie à strepto A 1 0,94 % - Purpura fébrile à germe non identifié 6 5,66 % - Autres 2 1,88 % TABLEAU 6

30 EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTERIENNES GRAVES - FAVORABLE SANS SEQUELLES6965 % - DECES2019 % ° méningites à pneumocoque10 ° méningites à méningocoque 3 ° purpura fulminans 2 ° chocs septiques 3 ° coqueluche maligne 1 ° SDRA sur drépanocytose 1

31 EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTÉRIENNES GRAVES - FAVORABLE AVEC SÉQUELLES1716 % ° méningites à pneumocoque8 ° méningites à méningocoque2 ° méningites à strepto b2 ° méningite à salmonelle1 ° septicémie à strepto A1 ° staphylococcie pleuro-pulmonaire1 ° SDRA sur bronchiolite 1

32 CONCLUSIONS - Tout purpura fébrile doit être considéré à priori comme un PURPURA FULMINANS, surtout sil saccompagne de troubles hémodynamiques, dun mauvais teint et dune altération de létat général chez un enfant âgé de moins de 6 ans. - Les infections à pneumocoque et à méningocoque semblent aussi fréquentes actuellement et représentent 47 % des infections bactériennes graves de lenfant dans cette enquête. - Gravité extrême des méningites à pneumocoque chez le nourrisson, avec 10 décès et 8 séquelles majeures ou modérées sur 26 cas. Il serait souhaitable que ces enfants soient immédiatement transférés en réanimation, comme les purpuras fulminans, sans attendre les complications neurologiques (état de mal convulsif, HSD, coma...) - Intérêt de discuter de lopportunité ou de la nécessité de protéger les jeunes nourrissons par le nouveau vaccin anti-pneumococcique conjugué à 7 valences. - Fréquence reconnue et confirmée des chocs septiques chez les malades immuno-déprimés, quelle que soit lorigine de leur immuno-dépression, acquise ou congénitale.

33 EVOLUTION DES 106 INFECTIONS BACTÉRIENNES GRAVES - FAVORABLE AVEC SÉQUELLES1716 % ° méningites à pneumocoque8 ° méningites à méningocoque2 ° méningites à streopto b2 ° méningite à salmonelle1 ° septicémie à strepto A1 ° staphylococcie pleuro-pulmonaire1 ° SDRA sur bronchiolite 1


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