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HYPOTROPHIE CONSTITUTIONNELLE OU RESTRICTION DE CROISSANCE FOETALE : définitions, prise en charge et devenir à court terme Marie ROUJOU-GRIS Bourges, novembre.

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1 HYPOTROPHIE CONSTITUTIONNELLE OU RESTRICTION DE CROISSANCE FOETALE : définitions, prise en charge et devenir à court terme Marie ROUJOU-GRIS Bourges, novembre 2006

2 Généralités : définitions (1) - : - hypotrophie : poids de NN / AG en dessous dune valeur seuil sur une courbe anthropométrique de population. -restriction de croissance fœtale (RCF) : non atteinte du potentiel de croissance in utéro. Courbe individualisée ajustée à lâge gestationnel, au sexe de lenfant mais aussi lethnie, lâge, la parité, la taille et le poids de la mère.

3 Généralités : définitions (2) 4 groupes : -Eutrophe : quelque soit la courbe. -Hypotrophie constitutionnelle : hypotrophe sur courbe de population mais eutrophe sur courbe individualisée. -RCF type 1 : poids en dessous du seuil sur la courbe de population et sur la courbe individualisée. -RCF type 2 : eutrophe sur courbe de population mais poids en dessous du seuil sur courbe individualisée.

4 Gardosi :

5

6 Courbes individualisées AUDIPOG

7 Courbes de croissance individualisées : AUDIPOG II NN entre 1985 et NN entre 1985 et maternité en France et Belgique 22 maternité en France et Belgique Exclusions : mort in utéro, grossesse multiple, poids et taille aberrants /AG, caractéristiques maternelles et fœtales incomplètes. Exclusions : mort in utéro, grossesse multiple, poids et taille aberrants /AG, caractéristiques maternelles et fœtales incomplètes. Inclusion NN Inclusion NN Statistiques : méthode de segmentation puis fusion des groupes obtenus. Modèle de régressions multiples pas à pas. Statistiques : méthode de segmentation puis fusion des groupes obtenus. Modèle de régressions multiples pas à pas.

8 Courbes de croissance individualisées : AUDIPOG II Restriction de croissance fœtale Restriction de croissance fœtale non oui non oui non RCF type 2 non RCF type 2Hypotrophie oui oui Constitutionnellement petit RCF type 1 Constitutionnellement petit RCF type 1 93,6% 1,1% 1,4% 3,9%

9 Généralités : conséquences de lhypotrophie -MFIU. -Asphyxie per natale. -Troubles métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie), troubles digestifs, troubles hématologiques. -Troubles du développement psychomoteur. -Retard statural. -Syndrome métabolique et vasculaire chez ladulte.

10 Généralités : diagnostic - hauteur utérine diminuée -échographie : datation précise, biométries (DAT, fémur, PC) opérateur et courbes de référence identiques. biométries (DAT, fémur, PC) opérateur et courbes de référence identiques.

11 Généralités : enquête étiologique - Interrogatoire de la mère -Sérologies maternelles -Échographie morphologique +ou – caryotype -Flux fœto placentaire

12 Généralités : retentissement fœtal Flux fœto placentaire : -IR augmenté + ou – inversion du flux en fin de diastole dans lartère ombilicale -IR augmenté + ou – inversion du flux en fin de diastole dans lartère ombilicale -IR diminué dans lartère cérébrale moyenne -IR diminué dans lartère cérébrale moyenne -Inversion de lindex cérébroplacentaire -Inversion de lindex cérébroplacentaire -Ductus venosus : inversion de londe a -Ductus venosus : inversion de londe a Cardiotocographie : baisse des VCT. baisse des VCT.

13 Validité de cette nouvelle définition de la restriction de croissance fœtale : meilleure identification des groupes à risque de complications per et postnatales ? meilleure identification des groupes à risque de complications per et postnatales ?

14 Objectifs de létude menée à Tours Primaire : comparer la morbidité néonatale précoce de nouveau-nés hypotrophes à terme selon la présence ou non dune RCF Secondaires : -Incidence de lhypotrophie et de la RCF -Suivi obstétrical de cette population -Facteurs de risque de la RCF dans notre population

15 Matériel et méthodes (1) -Etude prospective dune durée de 6 mois -critères dinclusion : PN 5 ème p / AG (courbe de population AUDIPOG II) PN 5 ème p / AG (courbe de population AUDIPOG II) AG 37 SA AG 37 SA Grossesse suivie en Indre et Loire au moins au 3 ème trimestre. Grossesse suivie en Indre et Loire au moins au 3 ème trimestre. -critères dexclusion : Gémellité. Gémellité. Synd polymalformatif. Synd polymalformatif. Non datation échographique de la grossesse. Non datation échographique de la grossesse.

16 Matériel et méthodes (2) - Interrogatoire de la mère durant son séjour en suites de couche -Etude du dossier obstétrical et des échographies du 2 ème et 3 ème trimestre : biométries reportées sur les courbes du CFEF pour uniformiser les valeurs en percentile. -Suivi pédiatrique : examen clinique, glycémies capillaires, NFS,calcémie protidémie à J3, ETF si microcéphalie.

17 Matériel et méthodes (3) : Recherche des facteurs de risques de lhypotrophie : -anatomopathologie standard du placenta -anatomopathologie standard du placenta -sérologie CMV maternelle +/- virurie chez lenfant si Ig G ou IgM + -sérologie CMV maternelle +/- virurie chez lenfant si Ig G ou IgM + -recherche de toxiques (BDZ, opiacé, cannabis, cocaïne) -recherche de toxiques (BDZ, opiacé, cannabis, cocaïne)

18 Matériel et méthodes (4) Pour chaque enfant utilisation du Logiciel : Pour chaque enfant utilisation du Logiciel : « estimation de la croissance fœtale et postnatale prenant en compte le potentiel de croissance constitutionnelle de lenfant » (N Mamelle) prenant en compte lAG, le sexe de lenfant ainsi que lâge, le poids, la taille et la parité de la mère 2 groupes : 2 groupes : « restreints » : hypotrophes avec RCF « non restreints » : hypotrophes sans RCF

19 Résultats 1832 naissances dont SA 66 hypotrophes avec PN 5 ème p : 4.02% 56 avec RCF (84.85%) 10 constitutionnellement petits (15.15%)

20 Facteurs de risque identifiés « restreints » N=56 « non restreints » N=10 Anapath placentaire réalisée N = 31 N=3 Insuffisance placentaire : Placenta bilobé : Chorioamniotite et -tabagisme : -tabagisme et alcoolisme : -pas de facteur de risque retrouvé : Placenta normal et -tabagisme-HTA -patho maternelle autre -tabagisme + patho maternelle -pas de facteur de risque retrouvé Anapath placentaire non réalisée N = 25 N = 7 Tabagisme Tabagisme et alcoolisme HTA Tabagisme + patho maternelle Pas de facteur de risque retrouvé

21 Résultats : caractéristiques des nouveau-nés Terme : médiane : 39.5 SA PN : moyenne : g [1785 – 2780] Taille : moyenne : cm [41 – 49 ] 5 ème p : 54.55% 5 ème p : 54.55% PC : moyenne : cm [29 – 34] 5 ème p : 40.91% 5 ème p : 40.91%

22 Résultats : caractéristiques des nouveau-nés hypotrophes sans RCF PN : 2648 g [2355 – 2780g] Taille : cm [45.5 – 48.5 cm] PC : cm [32 – 35] Bonne adaptation à la vie extra utérine Examen clinique normal Durée séjour à la maternité : 6.1 j [4 -8 j] Aucune hospitalisation en néonatologie

23 Résultats : caractéristiques des nouveau-nés hypotrophes avec RCF PN : g [1785– 2770g] Taille : cm [41– 49 cm] Taille 5 ème p : 57.1% PC : cm [ ] PC 5 ème p : 44.6% Apgar M1 5 : 6 (10.71%) Durée séjour à la maternité des non hospitalisés : 6.14 j [3 -14 j] Nombre denfants hospitalisés en néonatologie : 20 soit 35.71%. Retour à domicile après en moyenne j [6 – 20 j]

24 Résultats : motifs dhospitalisation des nouveau-nés avec RCF -hypoglycémies précoces : n = 6 -PN inférieur ou proche de 2000 g : n = 5 -SIMF : n = 3 -asphyxie pernatale stade 1 de Sarnat : n = 3 -détresse respiratoire : n = 2 -prise médicamenteuse maternelle : n = 1

25 Morbidité néonatale comparée « restreints » n = 56 « non restreints » n = 10 p Hospitalisation en néonatologie Mauvaise adaptation à la vie extra utérine 60NS Asphyxie per natale 30NS Détresse respiratoire 30NS IMF60NS Nécessité VVP 60NS Hypoglycémie141NS Hypocalcémie61NS Retard à lautonomie alimentaire [2 – 19 j] Iléus9300NSNS Polyglobulie 20 g /l Thrombopénie /mm 3 20/539/534/81/8NSNS

26 Etude AUDIPOG N. Mamelle : Eur J Pediatr NN entre 1999 et NN entre 1999 et 2001 Exclus : décès in utéro, dossiers incomplet Exclus : décès in utéro, dossiers incomplet NN inclus dans 141 maternités françaises dont 4344 NN à Lyon avec dosage IGF1 et IGFBP3 au cordon NN inclus dans 141 maternités françaises dont 4344 NN à Lyon avec dosage IGF1 et IGFBP3 au cordon

27 Etude AUDIPOG N. Mamelle : Eur J Pediatr 2005 eutrophe Hypotrophie constitutionnelle RCF type 1 type 1RCF type 2 type 2 HTA % 3,72,21219,9 Apgar M5<6 % 1,10,82,73,9 IGF1 ng/ml 151,9131,9131,5131,0 IGFBP3µg/ml1,131,040,910,98

28 A C. Sciscione Am J Obstet Gynecol 1996 USA USA 6573 NN entre 1983 et NN entre 1983 et 1989 Exclus : HTA, pathologie cardiaque, rénale, pulmonaire, collagénose, addiction, diabète, infection congénitale, anomalie génique Exclus : HTA, pathologie cardiaque, rénale, pulmonaire, collagénose, addiction, diabète, infection congénitale, anomalie génique inclus : 2947 NN inclus : 2947 NN Courbe ajustée selon spearmans rank correlate : poids, age, taille, race, parité, gain de poids, sexe. Courbe ajustée selon spearmans rank correlate : poids, age, taille, race, parité, gain de poids, sexe. 10ème p 10ème p

29 A C. Sciscione : Am J Obstet Gynecol 1996 ORRCFhypotrophe Mortalité périnatale (>28 SG, av J6) 7,62,5 Détresse respiratoire 161,8 PCA21,72 Apgar < 3 à M1 3,92,3 Apgar < 7 à M5 5,22,2 HIV15,21,3 Soins intensifs >1 sem 7,32,1 Support ventilatoire 15,62,3 sepsis9,51,5

30 Mc Cowan LM : BJOG 2005 Nouvelle Zélande Nouvelle Zélande grossesses grossesses 374 fœtus annoncés hypotrophes <10ème en anténatal sur mesure du périmètre abdominal, singleton, sans anomalie chromosomique ou congénitale 374 fœtus annoncés hypotrophes <10ème en anténatal sur mesure du périmètre abdominal, singleton, sans anomalie chromosomique ou congénitale

31 RCF 1 N=271 RCF 2 N= 27 Hypotrophie const n=32 Pré éclampsie 14%30% 9 % Doppler omb augmenté 44 % 9 % Doppler uté augmenté 47 % 62 % 13 % Césarienne total 40 % 52 % 28 % Césarienne av W pr ARCF 15 % 19 % 3 % Césarienne pdt W pr ARCF 6 % 4 % 3 % AG en SG 36,534,738,6 Médiane jour d hospi 7 (1-16) 19 (4-34) 4 (2-6) Hypoglycémie <2,6mmol/l 41 % 67% 28 % Mort périnat >20SG – J28 N = 7 00 Apgar <6 à M5 N = 6 00 pH < 7,15 N = 10 N =2 0

32 J. GARDOSI : BJOG 2001 Suède Suède NN + mort né >28 SG de 1992 à 1995 NN + mort né >28 SG de 1992 à NN NN Exclus : grossesse multiple ; malformation congénitale, AG inconnu, données insuffisantes Exclus : grossesse multiple ; malformation congénitale, AG inconnu, données insuffisantes Inclus : NN Inclus : NN

33 J. GARDOSI : BJOG 2001 Courbe de population : sexe, AG Courbe de population : sexe, AG Hypotrophe < 10 ème, 5 ème ou 2,5 ème p Courbe individualisée : sexe, AG, poids, taille, parité et ethnie de la mère Courbe individualisée : sexe, AG, poids, taille, parité et ethnie de la mère RCF < 10 ème, 5 ème ou 2,5 ème p

34 J. GARDOSI : BJOG 2001 n Mort né OR Mort néonatale (

35 J. GARDOSI : BJOG 2001 Mort né OR/eutrophe Hypotrophe sur courbe population 2,5ème p 6 5ème p 4,7 10ème p 3,4 RCF sur courbe individualisée 2,5ème p 11,2 5ème p 8,3 10 ème p 5,3

36 Discussion (1) -identification des femmes à risque insuffisante : anamnèse, hauteur utérine -limites des biométries en échographie : sensibilité médiocre sensibilité médiocre opérateur identique opérateur identique courbes de référence uniformisées +++ courbes de référence uniformisées +++ intérêt dune échographie entre 33 SA et le terme ? intérêt dune échographie entre 33 SA et le terme ?

37 Discussion (2) Après identification dune RCF : - Enquête étiologique soigneuse - Enquête étiologique soigneuse - Suivi rapproché - Suivi rapproché - Recherche des critères de gravité justifiant une extraction prématurée - Recherche des critères de gravité justifiant une extraction prématurée - Organiser les modalités daccouchement et éviter les facteurs de risque surajoutés : post maturité, ARCF… - Organiser les modalités daccouchement et éviter les facteurs de risque surajoutés : post maturité, ARCF…

38 Discussion (3) Intérêt dun déclenchement à SA en cas de RCF identifiée et malgré labsence de signe de gravité ? Intérêt dun déclenchement à SA en cas de RCF identifiée et malgré labsence de signe de gravité ? -améliorer les conditions de naissance -prise en charge plus précoce du déficit pondéral par une nutrition postnatale de meilleure qualité rattrapage staturo pondéral plus rapide moins de complications métaboliques à lâge adulte? moins de complications métaboliques à lâge adulte?

39 Conclusion Les courbes individualisées permettent : Les courbes individualisées permettent : - didentifier les enfants avec RCF quils soient hypotrophes ou non et cibler la surveillance anté et post natale - didentifier les enfants avec RCF quils soient hypotrophes ou non et cibler la surveillance anté et post natale - dadapter le suivi des hypotrophes non restreints qui ont une morbidité et une mortalité identique aux enfants eutrophes. (Mamelle N, 2006) (Mc Cowan LM 2005) - dadapter le suivi des hypotrophes non restreints qui ont une morbidité et une mortalité identique aux enfants eutrophes. (Mamelle N, 2006) (Mc Cowan LM 2005)


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