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Lecture critique MA Problèmes liés à la synthèse de plusieurs essais 1. Sélection des essais 2. Pollution par les études biaisées 3. Conséquence de la.

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2 Lecture critique MA

3 Problèmes liés à la synthèse de plusieurs essais 1. Sélection des essais 2. Pollution par les études biaisées 3. Conséquence de la non publication de certains travaux 4. Sens d'un résultat global, agrégatif 5. Existence d'un risque d'erreur statistique au niveau des essais

4 Difficulté 1 Fréquence de citation en fonction des résultats –Hypocholestérolémiants, Ravnskov, BMJ 1992 –Nombre de citations par an résultats favorable (n=14)40 résultats non favorables (n=10)7.4 résultats favorable dans une grande revue (n=8)61

5 Solution Sélection arbitraire des essais en fonction de leurs résultats Prise en compte de tous les essais quelle que soit la nature de leur résultat

6 Lecture critique des MA La totalité des essais du domaine a t-elle été considérée ? Les essais ont-ils été retenus pour la méta-analyses indépendamment de leur résultat ?

7 Problème 2 La méta-analyse n'est pas une méthode magique –elle n'améliore pas la qualité des études qu'elle regroupe p.e. : La méta-analyse d'études d'observation a la valeur des études d'observation Études potentiellement biaisées MA potentiellement biaisée

8 Solution La prise en compte d'essais biaisés qui faussent le résultat de la synthèse Sélection des essais dont la qualité méthodologique garantit suffisamment l'absence de biais

9 Lecture critique des MA Les essais inclus dans la méta-analyse sont-ils fiables ? –Controlés –randomisation imprévisible –double aveugle –ITT

10 Problème 3 Les essais positifs sont plus facilement publiés que les négatifs Différence significative Différence non-significative Publication

11 Biais de publication Méta-analyse négative Méta-analyse positive ! Un essai peut être positif à tort (risque alpha) Exemple d'un traitement sans efficacité Risque alpha = 5% Essais réalisés Essais publiés E. positifs55 E. négatifs950

12 Solution Biais de publication lié à la non publication des résultats négatifs Recherche exhaustive des essais publiées et non publiés

13 Lecture critique des MA La totalité des essais du domaine a t-elle été considérée ? –Essais publiés et non publiés Le résultat de la méta-analyse est-il à l'abri d'un biais de publication ? –Funnel plot –outils de diagnostic

14 Problème 4 Danger = regrouper des informations différentes –patients différents –traitements différents –des critères différents –des essais de qualité différente mélanger des pommes et des oranges La synthèse de linformation a-t-elle un sens ? Solution : question précise

15 Opposition pragmatique - explicatif PragmatiqueExplicatif Critères largesCritères précis Effet de la baisse du cholestérol Effet des statines

16 Solution Sens d'un résultat global Formulation d'une question

17 Problème 5 Essais concluants –différence significative –en faveur de l'effet du traitement –mais risque alpha Essais non concluants –différence non significative –ne donnent pas d'argument en faveur de l'effet du traitement –deux origines absence deffet du traitement manque de puissance

18 Solution Existence d'un risque d'erreur statistique au niveau des résultats des essai Calcul d'un effet traitement commun à partir des données de chaque essai

19 Simpson's paradox Essai 1 : risque de 30% avec les 2 traitements nev Trt Trt OR=1 Essai 2 : risque de 70% nev Trt Trt 26042OR=1 Total 1+2 nev Trt Trt OR=0.58

20 Principe fondamental de la méta- analyse Ne pas regrouper les patients – car les sujets ne sont pas comparables d'un essai à l'autre Regrouper les estimations de l'effet traitement –en faisant l'hypothèse que le traitement a le même effet dans tous les essais hypothèse d'homogénéité

21 Lecture critique des MA Le regroupement des résultats a-il été correctement réalisés ? –Calcul d'un effet traitement –pas de pooling

22 Définition de la méta-analyse Synthèse –répondant à une question précise –Démarche de confirmation Exhaustive –arguments en faveur et en défaveur de l'hypothèse Quantifiée –prise en compte des problèmes statistiques –meilleure estimation possible de la taille de l'effet étant donnée la totalité de linformation disponible Basée sur des résultats non biaisés Reproductible : méthodologie

23 Lecture critique - fin Qu'elle est la pertinence clinique du résultat de la méta- analyse ? Le résultat de la méta-analyse est-il suffisamment probant pour entraîner un changement de pratique ?

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