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Interets et limites de lEvidence Based Medicine Emmanuel Marret Hopital Tenon.

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1 Interets et limites de lEvidence Based Medicine Emmanuel Marret Hopital Tenon

2 EBM = What is it ? Evidence = preuve Evidence Based Medicine – Medecine basée sur les preuves –Medecine basée sur les faits –Medecine factuelle

3 Niveau de preuve scientifique apporté par une étude selon la force de protocole Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse dessais comparatifs randomisés Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance (pas de calcul deffectif a priori) Essais contrôlés non randomisés bien conduits Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple) Niveau 3 Etudes cas-témoins Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Niveau 4 Essais contrôlés présentant des biais Niveau 5 Etudes rétrospectives et cas cliniques (séries de malades) ANAES - janvier 2000

4 Graduation car toutes les preuves ne pas équivalentes.

5 Larythmie ventriculaire augmente le risque de décès après IdM »Bigger JT et al. Circulation 1984 »Mukharji J et al. Am J Cardiol 1984 La flécaine supprime la survenue dune arythmie ventriculaire après un IdM »Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS) Am J Cardiol 1986 Conclusion : il faut prescrire de le flécaine après un IdM La prescription doit-elle être basée sur des preuves ?

6 Arythmie ventriculaireDécés après IdM Augmente Anti-arythmiques Diminuent ?

7 La prescription doit-elle être basée sur des preuves ? Le cas de létude CAST

8 Grade des Recommandations Grade A Niveau de preuve 1 Grade BNiveau de preuve 2 Grade CNiveau de preuve 3, 4 Grade DAccord professionnel ANAES - janvier 2000

9 Attention aux biais Savoir analyser les preuves

10 Niveau de preuve scientifique apporté par une étude selon la force de protocole Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance Méta-analyse dessais comparatifs randomisés Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance (pas de calcul deffectif a priori) Essais contrôlés non randomisés bien conduits Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple) Niveau 3 Etudes cas-témoins Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Niveau 4 Essais contrôlés présentant des biais Niveau 5 Etudes rétrospectives et cas cliniques (séries de malades) ANAES - janvier 2000

11 Principe de la méta-analyse Essai 1 Essai 2 Essai 3 Essai 4 Essai 5 Synthèse Conclusion Recherche

12 Intéret de la méta-analyse La conclusion d une étude comporte toujours un risque –risque α: conclure que les traitements sont différents alors qu ils sont équivalents –Risque β: conclure que les traitements sont équivalents alors qu ils sont différents Synthèse de plusieurs études –Augmente la puissance –Précise la mesure de l effet dun traitement (Intervalle de confiance)

13 AINS postopératoire et amygdalectomie Marret E et al. Anesthesiology (6):

14 Intéret de la méta-analyse La conclusion d une étude comporte toujours un risque –risque α: conclure que les traitements sont différents alors qu ils sont équivalents –Risque β: conclure que les traitements sont différents alors qu ils sont différents Synthèse de plusieurs études –Augmente la précision de la mesure de l effet (Intervalle de confiance) –Augmente la puissance de l étude –Permet d expliquer des résultats contradictions

15 Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56 Effects of steroids on survival in sepsis

16 Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56 Effects of steroid dose on survival

17 Limites de lanalyse de la littérature Biais de publication : Publications sélectives: –Effet + = Publication dans les revues –Effet - = Publication dans les congres Biais lié à la qualité des études Effet GIGO : –Garbage In = Garbage Out –Études ayant une méthodologie de qualité inégale –Étude de mauvaise qualité (randomisation, double- aveugle, suivi) surestime l odds ratio de 34%. –Une mauvaise randomisation surestime leffet dun traitement de 37% Moher D et al. Lancet 1998; 352:609-13

18 Autres biais Biais dexhaustivité: –Nombre et type de mots-clés –Nombre de bases de données interrogées –Restriction aux études publiées dans une seule langue Biais de citation Biais de duplication (publications multiples) Biais de rapidité de publication

19 Funnel plot: un outil pour evaluer les biais des MA Estimation de la précision de la mesure de l effet du traitement Effet du traitement

20 Funnel plot 1. Etude la plus précise est proche de leffet global du traitement 2. Etudes moins précises se répartissent de part et dautre de leffet global du traitement

21 Funnel plot 1. Etude la plus précise proche de leffet global du traitement (puissance correcte) 2. Etudes moins précises uniquement publiées si résultats significatifs

22 Egger, M. et al. BMJ 1997;315: Funnel plots and single large trials. Accord entre MA et Mega- trials Désaccord entre MA et Mega-trials

23 Existe-t-il une place pour le clinicien en EBM ?

24 Morbidité péri-opératoire et ALR Rodgers A BMJ 2000; 321:1493-7

25 Hétérogénéité Techniques différentes : rachianesthésie, anesthésie péri-médullaire, analgésie péri-médullaire. Chirurgies différentes : orthopédie, vasculaire, obstétrique, urologie, chirurgie générale. Années différentes: 1971 à 1995

26 Peut-on faire de lEBM en anesthésie-réanimation ? Plus de 300 méta-analyses 96,7% des interventions médicales peuvent être basées sur des preuves 32% sur des preuves de niveau élevé (I ou II) Myles P BJA 1999;82:591-5


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