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FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF PAR PATHOLOGIE ET SON CONTEXTE Séminaire du 20 Février 2014 Centre Hospitalier de Jolimont – Lobbes 1.

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1 FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF PAR PATHOLOGIE ET SON CONTEXTE Séminaire du 20 Février 2014 Centre Hospitalier de Jolimont – Lobbes 1

2 Table des matières La Chambre Syndicale et lABSyM dans le système de soins Conséquences du financement prospectif par pathologie pour le patient au point de vue : Ethique Qualité Accessibilité 2

3 Les enjeux en cours : projets et propositions de lois présentés en 2013 et actuellement en suspens Les suppléments La modification unilatérale du contrat Les marchés publics Lavant-projet de loi pratique dans les soins de santé Le financement prospectif par pathologie Limpact sur le statut du médecin 3

4 I. La Chambre Syndicale et lABSyM dans le système de soins par Anne-Françoise Ziegels 4

5 La Chambre est une des 5 composantes de lABSyM (Association Belge des Syndicats Médicaux) LABSyM est lorgane représentatif au niveau fédéral. Il négocie avec lINAMI, les Mutuelles, le SPF Santé Publique,… Les 5 composantes de lABSyM sont les 5 Chambres Syndicales provinciales : Une chambre couvre les Provinces de Liège et Luxembourg. Une chambre (la nôtre) couvre les Provinces du Hainaut, Namur et BW. Une chambre couvre la Région de BXL. Une chambre couvre les Provinces dAnvers, du Limbourg et du Brabant Flamand. Une chambre couvre les Provinces de Flandre Occidentale et de Flandre Orientale. 5

6 En conclusion : ABSyM = Chambre Syndicale Parle au niveau fédéral Parle au niveau local Remarque : les médecins saffilient aux Chambres Syndicales et non à lABSyM car : services et négociation de proximité. 6

7 La structure juridique particulière : Les Chambres + lABSyM = des ASBL indépendantes les unes des autres. Cela signifie que chaque Chambre et lASByM ont chacune : Leur CA Leur AG toujours des médecins (parité SP et MG) Leur Président + parité linguistique au fédéral Leur bureau technique : composé en général dun secrétariat, de juristes et de chargés de communication auxquels viennent sajouter des avocats, des fiscalistes, des comptables,… 7

8 Raison historique : Création en Au départ de Liège. En réaction aux lois Leburton. Effet boule de neige. Politique commune : Ecouter les désidérata des membres; En discuter au CA de la Chambre ; Défendre ces positions pour les intégrer dans celles de lABSyM; Adopter une position commune au CA de lABSyM; Défendre cette position. 8

9 Organisation la plus représentative du corps médical Représentative légalement parlant (nombre de membres, MG et SP, présence sur plusieurs régions,…). Elections syndicales tous les 4 ans La plus représentative : En 2010 : 82 % des SP pour lABSyM. Conséquence : le nombre de délégués de lorganisation envoyés dans les conseils et commissions. 9

10 Les services quoffre la Chambre : Le plan régional : Braine et Liège avec le Ministère de la Région wallonne. Le plan local (hôpitaux) : négociations avec les gestionnaires, avis et soutien aux Conseils Médicaux. Le plan individuel : Avis juridiques gratuits ; Fourniture de renseignements et études ; Structure de soutien Impulseo pour les MG ; Aide à la négociation de problèmes individuels ; Publication douvrages ; Organisation de séminaires et tables rondes ; …. Intervention dans tous les aspects de la vie professionnelle des médecins. 10

11 Léquipe de la Chambre : LE PRESIDENT Docteur Roland Lemye Médecin généraliste originaire de Courcelles. Président de lABSyM. Président de la CSMHNBW. Président du Groupe de Travail de MG du Conseil Supérieur des Médecins Généralistes et des Médecins Spécialistes du SPF Santé Publique. Membre du Conseil Supérieur des MG et des Médecins Spécialistes du SPF Santé Publique. Membre effectif de la Commission de Planification de loffre médicale du SPF Santé Publique. En charge des affaires internationales de lABSyM pendant plus de 20 ans. 11

12 Le CA de la CSMHNBW VICE-PRESIDENTS Docteur Willy ANDRE (MG) Docteur Jean DUFRASNE (MG) Docteur Pierre DUPREZ (SP) Docteur Vincent LAMY (SP) Docteur Jean-Paul SALEMBIER (SP) 12

13 ADMINISTRATEURS Zone du HAINAUT OUEST Docteur Catherine GABRIELLI (SP) Docteur Bernard GEORGES (SP) Docteur Géraldine LAMY (SP) Docteur Philippe MOONS (MG) Docteur Michel WAUTERS (SP) Zone du CENTRE Docteur Christian CLAEYS (SP) Zone de CHARLEROI Docteur Orlando BLAZINSEK (MG) Docteur Paul GASMANNE (SP) 13

14 Zone de NAMUR Docteur Philippe LUTTE (MG) Docteur Pierre MASSCHELEYN (MG) Zone du BRABANT Docteur Pierre DE PLAEN (MG) Docteur Richard MARTENS (MG) CA en constante évolution, vers une féminisation. 14

15 Henri Anrys Secrétaire Général de la Chambre Syndicale des Médecins des Provinces du Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon depuis Conseiller Juridique de la Chambre depuis Docteur en droit, licencié en criminologie, ancien avocat et journaliste. 15

16 Anne-Françoise Ziegels Diplômée en droit de lULg. Diplômée en journalisme de lUCL avec une spécialisation en enquêtes, reportages, documentaires et en journalisme international et européen. Conseiller Juridique et chargée de communication pour la Chambre depuis un an. A précédemment travaillé comme avocat et comme journaliste. 16

17 II. Les enjeux en cours : Projets et propositions de lois présentés en 2013 et en suspens (bloqués ou reportés) par Henri Anrys 17

18 1. Serpent de mer Suppléments : interdiction étendue aux chambres à un lit et aux hospitalisations de jour : bloqué. Modification unilatérale du contrat (art x+33 de lavant- projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé) : retiré (succès de la Chambre). objections : 1. ou ces statuts transforment les médecins en fonctionnaires et dès lors il faut en déduire les conséquences, 2. ou ils restent contractuels et il faut alors un mandat de lAG (cfr vade-mecum, tome 1). 18

19 2. En suspens Marchés publics : application au recrutement de médecins hospitaliers. Projet sur la pratique dans les soins de santé. Financement par pathologie. 19

20 2.1. Les marchés publics Position du problème : Entrée en vigueur de la nouvelle loi (de 2006) au 1 er juillet Position du Premier Ministre : exigence pour engagement de tout médecin indépendant. Réaction de la Chambre : Pas applicable : Titre IV de la loi sur les hôpitaux, créer un OJNI (objet juridique non identifié) : hiérarchie, modification de revenus fixés unilatéralement, exclusion par extension de la notion d« emploi ». 20

21 Si applicable : Le médecin défend lintérêt du patient, pas de lhôpital. Commercialisation de la médecine interdite (AR n°78). Donc pas dadjudication sur loffre économique la meilleure pour lhôpital mais pour le malade. Cahier des charges et procédures conformes à la réglementation générale et au contrat de lhôpital, entre autres au statut financier qui ne peut varier individuellement. Pas de sélection sur le moins-disant mais sur la qualité uniquement. La procédure doit respecter le Titre IV de la loi sur les hôpitaux (statut hospitalier). 21

22 2.2. Pratique dans les soins de santé Projet de loi fédéral Vanderwoude – Decoster. Objet : la qualité. Portée : tous les praticiens sont visés, avec une distinction entre 3 catégories : Tous les médecins. Les spécialistes. Les chirurgiens. 22

23 Contenu – quelques points dachoppement : Responsabilité vis-à-vis de lhygiène, protocole de nettoyage (compétence !). Responsabilité vis-à-vis du nombre et de la qualité des auxiliaires. réaction : Opposition avec les normes hospitalières, charge du coût. Condition dexercice : expérience et qualifications : quid de la première fois ? Quid des PG et MACCS ? Obligation de suivre les guidelines internationaux (arrêt Mercier, 1936 – quid des nouveaux traitements ?). réaction : Donc tenu compte oui, obligation non. Manuel de qualité et certification (accréditation) de chaque praticien par une société daudit internationale. Sanction : interdiction dexercice sans le certificat – Prison en cas de non respect. réaction : coût immense, sanctions inacceptables retirées. 23

24 Discussions entre la Chambre et la Région wallonne Contradiction avec les normes hospitalières. Remplacement par une règle régionale portant sur une certification. Situation actuelle : reporté en inter-cabinets au niveau fédéral. Sera rediscuté avec le nouveau gouvernement. 24

25 2.3. Le financement prospectif par pathologie Quid ? Le projet a pour but de faire par APR-DRG un prix all in (honoraires, médicaments, soins et hébergement). Renvoi à une étude du KCE qui sétalera jusquen septembre Interview des Drs de Toeuf, Moens, Louis, de lexpert de la Chambre Syndicale de Braine sur cette question : le Dr Van Cang et de lexpert de la Chambre Syndicale de Liège sur cette question : le Dr Devos. 25

26 Problèmes Composition du all in : coût global dune pathologie APR-DRG de sévérité niveau 1 ou 2 : coût médecin, coût médicament, coût hébergement avec soins. honoraires + factures médecins et fournitures + prix de journée. Problèmes : Prix unique dans des coûts différents dun BMF supérieur ou égal selon hôpital : amortissements, B1 frais communs. Seraient-ils exclus ? Quid de leur répartition sur les honoraires à exclure du financement all in ? Traitement standardisé : combien de RMN, de biologie, de radios pris en charge dans le prix dun APR-DRG déterminé ? Quid en cas de besoin, de prestations supplémentaires ? 26

27 Clarté préalable dans la réglementation quand un APR- DRG est de sévérité 1 ou 2 et sera payé par le all in et non a posteriori par un programme 3M. Paiement des tickets modérateurs et suppléments à facturer soit par lhôpital (chambre) soit par le médecin (honoraires). La Ministre avait évoqué lexigence dun devis du médecin pour le traitement de chaque malade. Ceci correspond à un devis (Le Soir du ). Dès lors, il faut, comme pour le plombier, énumérer ce qui est compris dans le devis à facturer et facturer les à-côtés. 27

28 Position de la Chambre proposée à lABSyM : Principes dans tout financement : La transparence préalable : APR-DRG définition réglementaire des niveaux de sévérité. Garanties de qualité : exclure le financement à part des incidents et pathologies concomitants. exclure tous traitements nouveaux. standardisation ne peut figer les traitements. poids du Conseil Médical accru dans lévaluation de la qualité : avis conforme sur tous les points davis. définition de ce que comporte un traitement médical par APR-DRG réservé au CTM. paiement à part des honoraires. Exclure du coût : services publics (urgences), formation. Maîtrise maintenue sur la facturation des honoraires. Propriété des honoraires. 28

29 III. Limpact sur le statut du médecin par Henri Anrys 29

30 Le nouveau système pourrait toucher le titre IV. Art 137 : 9 e : prévisions budgétaires relatives à lactivité médicale (étendues à tout le budget de lhôpital). 10° : besoin en équipement. 11° : acquisition de lappareillage : avis renforcé. 14° : affectation des locaux. 16° : cadre infirmier. 17° : le cadre du personnel financé par les honoraires : avis renforcé. 30

31 Art 143 §4 : contrôle de la commission financière paritaire de lhôpital dans la réglementation générale. Art 144 §3, 4° : les dispositions financières relatives à lactivité médicale: avis renforcé en vertu de larticle 137, 4°. Art 149 et 150 : perception par le Conseil Médical. Décision du Conseil Médical. Art 154 : le contenu des honoraires : frais indirects dans lhonoraire (problème de lhonoraire pur). Art 155 : retenues revenant à lhôpital, avis renforcé ou accord (§5). Si honoraire pur, il y a 3 négociations que doit mener le corps médical : Au niveau commission médico-mutualiste : valeur de lhonoraire. Au niveau du ministère de la Santé voire au Parlement (loi) : les frais nécessaires médicalement et à intégrer. Au niveau de lhôpital : veiller à des moyens (matériel et personnel) nécessaires à la qualité indépendamment du montant retenu dans le financement. 31

32 IV. LEtude en cours par Henri Anrys 32

33 1. Première Phase (préalable) Etude du KCE sur la faisabilité dun financement all in (121B/2010) Base Le système actuel comporte 2 sources principales de recettes : Le BMF. Les rétrocessions dhonoraires. Le projet all in pourrait supprimer cette partie en attribuant tous les coûts au gestionnaire. Danger Retirer du financement de lhôpital la rétrocession des honoraires cest selon le KCE vider le pouvoir du Conseil Médical. 33

34 En fait, les compétences du Conseil Médical visent aussi à protéger le malade (Cour de Cassation) et le statut du médecin. En outre, le KCE relève que « Lentente intelligente entre le Corps Médical et le Pouvoir Organisateur constitue souvent un facteur de succès et contribue à favoriser latteinte des objectifs du système de santé ». Comment éviter quun changement de structure des recettes résultant du all in perturbe léquilibre des forces ? Selon le Rapport de faisabilité du KCE : « Il faut de nouvelles modalités de partenariat par un rôle plus proactif dans toutes les solutions qui permettent à lhôpital de contribuer à tous les objectifs du système. Rechercher le plus grand consensus entre les parties ». 34

35 Comment sauvegarder le respect de la qualité et de lobjectif médical de lhôpital qui en est sa caractéristique ? NB : Lhôpital nest ni entreprise dexploitation commerciale. Ni hôtellerie qui nest quun moyen des soins médicaux et leur suivi. De toute façon, la responsabilité restera aux médecins (loi sur les droits du patient). Il faut donc leur sauvegarder les moyens de cette responsabilité. Le contrôle de qualité, essentiellement bureaucratique, doit impliquer les praticiens. Conclusion : Le respect dépendra de la force de négociation de lABSyM et de ses Chambres Syndicales comme en 1987 qui ont mis sur pied le statut. Cette force dépend de la solidarité et de limplication des médecins. 35

36 La place des honoraires dans le calcul par pathologie : Si le financement ne passe plus par : a) lhonoraire à lacte ; b) lhonoraire englobant les frais (en hôpital et en cabinet) ; il faudra négocier la valeur pure de lacte, depuis la consultation jusquà la chirurgie cardiaque. Là aussi, la force de lABSyM et de la Chambre Syndicale, Organisation représentative majeure (80 %) est essentielle et limportance et la compétence de ses moyens techniques. 36

37 Problèmes à explorer par les experts des Chambres Syndicales : Incidence sur la qualité Dualité du financement Honoraire pur : évaluation Comment gérer au niveau INAMI les critères Version nomenclature Pénibilité Qualification Suppléments 37

38 2. Deuxième phase (Interview des stakeholders) Questions posées lors de linterview de la société mandatée par le KCE en janvier-février 2014 aux experts désignés par lABSyM DRG Paiement à lacte Pour et contre Expérience dans dautres pays Forfaits Propriété des honoraires et lien avec le pouvoir médical Autonomie professionnelle Gouvernance hospitalière 38

39 Réponses : La discussion a mis en évidence plusieurs points. Que peut-on introduire dans le financement par pathologie ? Celui-ci est éventuellement abordable pour des actes chirurgicaux simples mais très compliqué pour la médecine et les interventions de disciplines variées au fur et à mesure du traitement. Quels sont les actes intégrés qui correspondraient à un traitement standard sans porter atteinte à la qualité ? Qui et comment les désigner ? 39

40 Menace sur la qualité : Tout appel à des prestations et prestataires sortant de la prévision pourrait être évité doù baisse de qualité. Il faut donc prévoir des ajouts. Lévolution des DRG. Ils sont en révision vers une augmentation. Il y en a Il y en aura Comment va-t-on évaluer les traitements homogènes ? Intégration de lhonoraire pur ou honoraire avec partie de frais à rétrocéder. Comment compter la partie frais uniformément pour chaque APR-DRG quels que soient les coûts dans lhôpital ? Comment éviter que le calcul impose le coût dun matériel donné pour la prestation alors que ce coût dépend du marché et des adjudications dans chaque hôpital ? 40

41 Impact sur les pools destinés à lisser les inégalités si un honoraire pur est destiné à un médecin qualifié déterminé pour cette pathologie ? Comment calculer la valeur différente de la rémunération du médecin (anesthésiste hollandais 136 /heure. Les calculs ici lui laisseraient 83 ). Une psychothérapie est évaluée à 100 /heure. Un avocat coûte 250 /heure. Un ouvrier Ford Genk coûte 39 /heure. Conclusion : La négociation tant technique que politique va être cruciale. La propriété et la composition des honoraires vont demander une action importante du Syndicat. 41

42 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Pour nous joindre : La Chambre Syndicale des Médecins des Provinces du Hainaut et de Namur et du Brabant Wallon Rue de lHôpital, 5 boîte 35 à 1420 Braine-lAlleud. Tél. : 02/ Fax :02/ Mail : Site : 42


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