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Ruptures traumatiques de laorte thoracique: Ruptures traumatiques de laorte thoracique: Traitement endovasculaire vs Traitement chirurgical L Canaud, Pierre.

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1 Ruptures traumatiques de laorte thoracique: Ruptures traumatiques de laorte thoracique: Traitement endovasculaire vs Traitement chirurgical L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

2 Généralités Pathologie rare 2 cas/an/millions d'habitant Patient jeune Age moyen: 35 ans Traumatisme sévère Lesions associées: Lésions thoraciques sévères : 85,2 % Traumatismes crâniens ou rachidiens sévères: 48,1 % Lésions abdominales sévères: 51,8 % Haut risque chirurgical

3 Traitement chirurgical: Mortalité: 8% à 15% Paraplegie: 2.3% à 14% Introduction JVS 2009 Patel JVS 2009

4 Matériel / Méthode

5 Méthodes 1.Traitement chirurgical Assistance circulatoire Thoracotomie postéro-latérale Suture directe ou interposition prothètique 2.Traitement endovasculaire Collet 15 mm Transposition sous clavière si hémodynamique stable Oversizing 15 à 20%

6 Population patients: 81 patients: 77 H 77 H Ages moyen 37 ans Ages moyen 37 ans

7 Chirurgie: Chirurgie: Suture directe: 13 Interposition prothétique:23 Mortalité: 11.1% (n:4) Peropératoire: 8.1% (n:3) Rupture libre: 3 Périopératoire: 2.7% (n:1) SDRA Groupe: Chirurgie Groupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8

8 AVC, paraplégie: 0 Morbidité: 4 Paralysie récurrentielle 1 Faux anévrysme Groupe: Chirurgie Groupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8

9 Groupe: Endovasculaire Groupe: Endovasculaire 45 patients 33 hommes, age moyen: 41 Succès technique 100% (4 abords de liliaque primitive) Endoprothèses: Diamètre 18 à 40 mm (moyenne: 27 ± 4 mm) Longeur 100 à 200 mm (moyenne: 106 ± 22 mm). Mortalité: 2.2% (n:1): hématome intracérébral AVC, paraplégie: 0 Sous clavière: 10 dont 2 revascularisation préalable Carotide commune gauche: 1 transposition

10 Groupe: Endovasculaire Groupe: Endovasculaire Morbidité Couverture accidentelle TSAO Couverture accidentelle TSAO: n=2 Carotide commune gauche: traction de l'endoprothèse Tronc brachio-céphalique: Stenting de lostium carotidien gauche Pont aorte TABC CCG pour sténose du stent à 1 an

11 Groupe: Endovasculaire Groupe: Endovasculaire Morbidité Collapsus de lendoprothèse: n=2 Explantation et remplacement prothètique Nouvelle endoprothèse Rupture iliaque: n=1

12 Résultats

13 Chirurgie ISS: 37±5 Lésions: Faux anévrysme 19 Hématome intramural 13 Rupture libre 4 Suivi moyen 13 ans (9-20) Mortalité: 11.1% (n:4) Morbidité:14.2% Chirurgie vs Endovasculaire Endovasculaire ISS: 34±7 Lésions: Faux anévrysme 17 Hématome intramural18 Rupture libre 5 Suivi moyen 3.1 ans (0.2-9) Mortalité: 2.2% (n:1) Morbidité:15 % Comparable p=0.6 Non significatif p=0.06

14

15 Discussion

16 Discussion: 1 de première intention?

17 CHU Montpellier: 11.1% vs 2.5% p=0.06 AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008 Prospective non randomisée Différence significative: 7.2% vs 23.5% Mortalité: Supériorité du TT endovasculaire

18 CHU de Montpellier : Traitement chirugical A partir de 2002:46 patients 45 Endovasculaire 1 Chirurgical AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/ : 100% tt chirurgical 2008: 65% tt Endovasculaire Traitement de première intention

19 Discussion 2 Timing

20 Chirurgie différée 35% vs 14% Diminution mortalité 35% vs 14% 4.5% Mais risque de rupture secondaire 4.5% Symbas Ann Surg 2002 Maggisano Ann Vasc Surg 1995

21 Délais traumatisme-traitement Fonction du statut hémodynamique: Fonction du statut hémodynamique: Instable: TT en Urgence Instable: TT en Urgence Stable: Dépendant des lésions associées Stable: Dépendant des lésions associées Autres lésions associées engageant le pronostic: après leur traitement Pas dautres lésions associées: tt dès que possible Risque du traitement différé: Grabenwoger EJCTS 2003 Risque de rupture secondaire+++ Risque de rupture secondaire+++ Compliance pariétale modifiée, compression structure adjacente Hypotension: hypoperfusion cérébrale: traumatisé cérébral

22 Discussion 3 Traitment Chirurgical

23 Assistance circulatoire ou clamp-sew? Assistance + héparinisation 18.2 % Cross Clamping 16 % Von Oppel ATS 1994

24 Taux de Paraplégie Pré-opératoire8,4 % En fonction de la technique Cross clamping19,2 % Shunt actif2,3 % (p<0.001) En fonction du temps de clampage 1 er cas à 24 min puis exponentiel (18 % à 34 min) Von Oppel ATS 1994

25 Assistance circulatoire Circulation Extra-Corporelle partielle Héparinisation générale Fémoro-fémoral Shunt actif: OG - Fémorale Cell saver Héparinistion Shunt passif Shunt actif > passif 1.5% vs 7.5% Verdant JVS 2010

26 Assistance circulatoire: Shunt actif Cannulation auriculo fémorale Cell saver Héparinistion 0.5mg/kg

27 Discussion 4 Artère sous clavière gauche

28 Artère sous clavière gauche Couverture: 25% des patients Couverture: 25% des patients Revascularisation: Patient instable: secondairement si symptomatique Patient stable: Revascularisation préalable: Morbidité neurologique: AVC, Paraplégie Transposition > Pontage EUROSTAR JVS 2008

29 Discussion 5 Morbidité TT endovascualaire

30 Patients: 2 Stent-graft: Tag (Gore) Symptomatique 1 Treatment: Endovasculaire: 2 ème stent-graft Conversion chirurgicale Collapsus de lendoprothèse

31 Diamètre proximal: 23.1 mm Angulation: 104.5° Oversizing: 24.75% Défaut dapposition proximal Collapsus de lendoprothèse

32 Facteurs favorisants: Angulation Oversizing: Aorte petit diamètre Conformabilité de lendoprothèse Défaut dapposition proximal Facteurs liés

33 Options thérapeutiques: Explantation Endovasculaire Palmaz stent Stent-graft Strategie: Endovasculaire Conversion Collapsus de lendoprothèse

34 En cas de facteur de risque Chirurgie conventionelle? Choix de lendoprothèse Force radiale / Conformabilité En cas de défaut dapposition proximal Surveillance TDM Améliorer la conformabilité Stent-graft Palmaz stent Collapsus de lendoprothèse: Prévention

35 Couverture accidentelle des TSAO Couverture accidentelle TSAO: 2 cas Couverture accidentelle TSAO: 2 cas Traitement: Traitement: Traction ballon basse pression Stenting: chimney Revascularisation chirurgicale Prévention: Prévention: Expérience Système Tip Capture

36 Rare actuellement: Expérience des équipes Expérience des équipes Nouvelles endoprothèses: Nouvelles endoprothèses: Système de largage précis: Tip Capture Conformation aux angulations Diamètre des endoprothèses disponibles 22 mm Introducteur 20 Fr Morbidité: Complications liées à la technique Aucune complication depuis ème génération dendoprothèses

37 Discussion 6 Collet proximal

38 Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO 25 ans Rupture splénique

39 Limite technique du TT Endovasculaire Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO

40 Extension à la crosse aortique 15 ans SDRA Trauma cérébral

41 Double transposition par cervico- manubriotomie

42

43

44 Conclusion

45 Traitement endovasculaire: Première intention Diminution de la mortalité Limite: anatomie de la crosse Angle aigu Petit diamètre Proximité des TSAO Conclusion

46 Morbidité spécifique Collapsus, couverture accidentelle des TSAO, accès Prévention: Expérience Endoprothèses: se conformant système de largage précis Suivi régulier et à long terme Conclusion


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