L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

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1 L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier
Ruptures traumatiques de l’aorte thoracique: Traitement endovasculaire vs Traitement chirurgical L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

2 Haut risque chirurgical
Généralités Pathologie rare 2 cas/an/millions d'habitant Patient jeune Age moyen: 35 ans Traumatisme sévère Lesions associées: Lésions thoraciques sévères : 85,2 % Traumatismes crâniens ou rachidiens sévères: 48,1 % Lésions abdominales sévères: 51,8 % Haut risque chirurgical

3 Introduction Traitement chirurgical: Mortalité: 8% à 15%
Paraplegie: 2.3% à 14% Patel JVS 2009

4 Matériel / Méthode

5 Méthodes Traitement chirurgical Assistance circulatoire
Thoracotomie postéro-latérale Suture directe ou interposition prothètique Traitement endovasculaire Collet 15 mm Transposition sous clavière si hémodynamique stable Oversizing 15 à 20%

6 Population 81 patients: 77 H Ages moyen 37 ans

7 Groupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8
Suture directe: 13 Interposition prothétique: 23 Mortalité: 11.1% (n:4) Peropératoire: % (n:3) Rupture libre: 3 Périopératoire: 2.7% (n:1) SDRA

8 Groupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8
AVC, paraplégie: 0 Morbidité: 4 Paralysie récurrentielle 1 Faux anévrysme

9 Groupe: Endovasculaire 45 patients 33 hommes, age moyen: 41
Succès technique 100% (4 abords de l’iliaque primitive) Endoprothèses: Diamètre 18 à 40 mm (moyenne: 27 ± 4 mm) Longeur 100 à 200 mm (moyenne: 106 ± 22 mm). Mortalité: 2.2% (n:1): hématome intracérébral AVC, paraplégie: 0 Sous clavière: 10 dont 2 revascularisation préalable Carotide commune gauche: 1 transposition

10 Groupe: Endovasculaire Morbidité
Couverture accidentelle TSAO: n=2 Carotide commune gauche: traction de l'endoprothèse Tronc brachio-céphalique: Stenting de l’ostium carotidien gauche Pont aorte TABC CCG pour sténose du stent à 1 an

11 Groupe: Endovasculaire Morbidité
Collapsus de l’endoprothèse: n=2 Explantation et remplacement prothètique Nouvelle endoprothèse Rupture iliaque: n=1

12 Résultats

13 Chirurgie vs Endovasculaire
ISS: 37±5 Lésions: Faux anévrysme 19 Hématome intramural 13 Rupture libre 4 Suivi moyen 13 ans (9-20) Mortalité: 11.1% (n:4) Morbidité:14.2% Endovasculaire ISS: 34±7 Lésions: Faux anévrysme 17 Hématome intramural18 Rupture libre 5 Suivi moyen 3.1 ans (0.2-9) Mortalité: 2.2% (n:1) Morbidité:15 % Comparable p=0.6 Non significatif p=0.06

14

15 Discussion

16 Discussion: 1 de première intention?

17 Mortalité: Supériorité du TT endovasculaire
CHU Montpellier: 11.1% vs 2.5% p=0.06 AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008 Prospective non randomisée Différence significative: 7.2% vs 23.5%

18 Traitement de première intention
CHU de Montpellier : Traitement chirugical A partir de 2002: 46 patients 45 Endovasculaire 1 Chirurgical AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008 1997: 100% tt chirurgical : 65% tt Endovasculaire

19 Discussion 2 Timing

20 Chirurgie différée Diminution mortalité 35% vs 14%
Mais risque de rupture secondaire 4.5% Symbas Ann Surg 2002 Maggisano Ann Vasc Surg 1995

21 Délais traumatisme-traitement
Fonction du statut hémodynamique: Instable: TT en Urgence Stable: Dépendant des lésions associées Autres lésions associées engageant le pronostic: après leur traitement Pas d’autres lésions associées: tt dès que possible Risque du traitement différé: Grabenwoger EJCTS 2003 Risque de rupture secondaire+++ Compliance pariétale modifiée, compression structure adjacente Hypotension: hypoperfusion cérébrale: traumatisé cérébral

22 Discussion 3 Traitment Chirurgical

23 Assistance circulatoire ou clamp-sew?
Assistance + héparinisation % Cross Clamping % Von Oppel ATS 1994

24 Taux de Paraplégie Von Oppel ATS 1994 Pré-opératoire 8,4 %
En fonction de la technique Cross clamping 19,2 % Shunt actif 2,3 % (p<0.001) En fonction du temps de clampage 1er cas à 24 min puis exponentiel (18 % à 34 min) Von Oppel ATS 1994

25 Assistance circulatoire
Circulation Extra-Corporelle partielle Héparinisation générale Fémoro-fémoral Shunt actif: OG - Fémorale Cell saver Héparinistion Shunt passif Shunt actif > passif 1.5% vs 7.5% Verdant JVS 2010

26 Assistance circulatoire: Shunt actif
Cannulation auriculo fémorale Cell saver Héparinistion 0.5mg/kg

27 Discussion 4 Artère sous clavière gauche

28 Artère sous clavière gauche
Couverture: 25% des patients Revascularisation: Patient instable: secondairement si symptomatique Patient stable: Revascularisation préalable: Morbidité neurologique: AVC, Paraplégie Transposition > Pontage EUROSTAR JVS 2008

29 Discussion 5 Morbidité TT endovascualaire

30 Collapsus de l’endoprothèse
Patients: 2 Stent-graft: Tag (Gore) Symptomatique 1 Treatment: Endovasculaire: 2ème stent-graft Conversion chirurgicale

31 Collapsus de l’endoprothèse
Diamètre proximal: 23.1 mm Angulation: 104.5° Oversizing: 24.75% Défaut d’apposition proximal

32 Défaut d’apposition proximal
Facteurs favorisants: Angulation Oversizing: Aorte petit diamètre Conformabilité de l’endoprothèse Facteurs liés

33 Collapsus de l’endoprothèse
Options thérapeutiques: Explantation Endovasculaire Palmaz stent Stent-graft Strategie: Conversion

34 Collapsus de l’endoprothèse: Prévention
En cas de facteur de risque Chirurgie conventionelle? Choix de l’endoprothèse Force radiale / Conformabilité En cas de défaut d’apposition proximal Surveillance TDM Améliorer la conformabilité Stent-graft Palmaz stent

35 Couverture accidentelle des TSAO
Couverture accidentelle TSAO: 2 cas Traitement: Traction ballon basse pression Stenting: chimney Revascularisation chirurgicale Prévention: Expérience Système Tip Capture

36 Morbidité: Complications liées à la technique
Rare actuellement: Expérience des équipes Nouvelles endoprothèses: Système de largage précis: Tip Capture Conformation aux angulations Diamètre des endoprothèses disponibles 22 mm Introducteur 20 Fr Aucune complication depuis 2007 3ème génération d’endoprothèses

37 Discussion 6 Collet proximal

38 Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO
25 ans Rupture splénique

39 Limite technique du TT Endovasculaire
Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO

40 Extension à la crosse aortique
15 ans SDRA Trauma cérébral

41 Double transposition par cervico-manubriotomie

42

43

44 Conclusion

45 Conclusion Traitement endovasculaire: Première intention
Diminution de la mortalité Limite: anatomie de la crosse Angle aigu Petit diamètre Proximité des TSAO

46 Conclusion Morbidité spécifique Suivi régulier et à long terme
Collapsus, couverture accidentelle des TSAO, accès Prévention: Expérience Endoprothèses: se conformant système de largage précis Suivi régulier et à long terme