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Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après lâge de 75 ans? Quoi de neuf en gériatrie? 10 avril 2014 Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel.

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1 Spécificités de la prise en charge du cancer du sein après lâge de 75 ans? Quoi de neuf en gériatrie? 10 avril 2014 Olivier RIGAL - CLCC Henri Becquerel ROUEN

2 Incidence et mortalité par âge du cancer du sein Invs 2008 INCa nouveaux cas en 2012 en France Âge médian au diagnostic = 63 ans Âge médian au décès = 73 ans 24 % des cas et 48 % des DC après 75 ans

3 Caractéristiques du cancer du sein femme âgée Histologie: diffère peu / femme plus jeune Majorité dadénocarcinome canalaires infiltrants Mais: Augmentation expression des récepteurs hormonaux (RH+) 80% dexpression aux œstrogènes après 70 ans Augmentation de la taille de la tumeur et latteinte des ganglions au moment du diagnostic= diagnostic plus tardif Obtenir un diagnostic histologique+++

4 Cancer du sein localisé traitement du cancer du sein non métastatique = +/- traitements adjuvants (chimiothérapie, thérapies ciblées, radiothérapie, hormonothérapie) 4 Réduire le risque de récidive et améliorer la survie

5 Cancer du sein localisé CHIRURGIE 5 bénéfices risques -Contrôle local (RC) - TT court (<2 heures) - Hospitalisation courte -Staging locorégional Survie - Mortalité opératoire (< 0,3%) - Morbidité opératoire - hématome, - thromboembolique - image du corps - douleurs, limitation fonctionnelle - lymphoedème - tb cognitifs Qualité de vie Les CONTRE-INDICATIONS = Rares Décision pluridisciplinaire: Evaluation gériatrique pré thérapeutique

6 Cancer du sein localisé CHIRURGIE: indications idem population plus jeune TT conservateur ou Mastectomie 6 * Indication habituelle: - tumeur unifocale < 3 cm *Indication particulière : - après TT néoadjuvant : Chimio très rare Hormonothérapie+++ * Risque de ré-intervention * TT adjuvant nécessaire: Radiothérapie +/- hormonothérapie, CT * Indication habituelle: - lésion multifocale - lésion > 3 cm - lésion rétro-mamelonnaire *Indication particulière - Eviter réintervention éventuelle * comorbidités +++ * choix patiente - Eviter radiothérapie adjuvante+++ *Exérèse complète assurée *Retentissement psychologique et fonctionnel *Reconstruction mammaire rare

7 Cancer du sein localisé CHIRURGIE indications idem population plus jeune Ganglion sentinelle (GS) ou curage axillaire 7 T< 2 cm et unifocale et No - de la morbidité: - Lymphoedème : 5% vs 11% - Hypoesthésie cutanée : 11% vs 31% - durée hospitalisation Améliore qualité de vie Injection colorant radioactif en péri- aréolaire ou péri-tumoral pour repérer le 1 er relais ganglionnaire: - 1 er gg non envahi => pN0 (5% fx négatif)=> pas de curage - 1 er gg envahi => pN+ => curage Exérèse des gg axillaires (mini 10) Si CI au GS et/ou GS + Morbidité plus importante

8 Cancer du sein localisé Alternatives à la CHIRURGIE? En labsence de CI à la chirurgie: AUCUNE! Si contre indication ou refus de la chirurgie: hormonothérapie (1,2,3) Si tumeurs RH+ Survie globale: idem + Rechutes locales (40-50% vs 10%) Réponse au traitement 2 à 3 ans Pas dessai avec anti-aromatases (peut être plus efficaces?) 8 1: Fenessy et al Br J. Surg 2004;91;6: :Mustacchi G et al. Ann Oncol; 2003; 14: : Hind D et al. Cochrane database Syst Rev; 2006; 25: CDOO4272

9 Lhormonothérapie Effets secondaires: anti-aromatases: arimidex®, fémara®, aromasine® (bouffées de chaleur, arthralgies, prise de poids, densité osseuse et risque fractures, complications CV?, tb cognitifs?) anti-œstrogènes: tamoxifène (bouffées de chaleur, métrorragies, Kc endomètre, prise de poids, risque MTE, tb cognitifs?) Choix en fonction du profil de tolérance+++

10 La radiothérapie Ne peut constituer une alternative à la chirurgie Peut être proposée en cas de CI chirurgie: Associée ou non à lhormonothérapie si RH+ Mode dhypo-fractionnement à privilégier+++ Doses par séances plus élevées Intérêt de diminuer le nombre de séances ( 7 fractions de 6,5 Gy avec une séance par semaine au lieu de 32 fractions sur 5 semaines) Même efficacité en terme de contrôle local et régional

11 La radiothérapie Nécessite un temps de préparation Immobilisation et maintien de position pendant la mise en place et la réalisation des séances Nécessite ladhésion du patient +++ Table de radiothérapie et positions souvent inconfortables

12 Cancer du sein localisé RADIOTHERAPIE ADJUVANTE But : risque de rechute locale Indications: Après chirurgie conservatrice: le plus svt Après mammectomie: si T3/4 et/ou N fort Déroulement: 50 Gy, 5 fractions/sem (15 min), 5 semaines Boost (2) : 16 Gy sur le lit chirurgical Ou hypofractionnée 12 Rechutes locales à 5 ans (1) : Ageconservateurconservateur+RTE < 50 a 33%11% (-22%) >70 a 13%3% (-11%) (1)Clarke et al. Lancet 2005;366: (2)Bartelink H et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 100:S8.

13 Cancer du sein localisé HORMONOTHERAPIE ADJUVANTE But: récidive locale et métastatique survie Tamoxifène rechutes (43 %) et décès (22 %) chez les patientes RH+, quelque soit lâge. Anti-aromatases > tamoxifène (SSR) Indication: si RH+ (70-80% chez +70 ans), sauf (pT1aN0) En pratique: pendant 5 ans Anti-aromatases: arimidex®, fémara ®, aromasine ® Tamoxifène Choix en fonction profil de tolérance+++ ! Surveillance ostéo-densitométrie sous anti-aromatases 13

14 Cancer du sein localisé CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ? But: diminuer récidive métastatique survie Indications: haut risque de récidive = facteurs pronostiques péjoratifs (N+, grade III SBR, RH-….) Anthracyclines +/- taxanes Toxicités+++ Bon état général, peu de co-morbidités 14 réduction (%) du risque annuel Agede récidivede décès < 50 ans ans 239 Apport dune polychimiothérapie adjuvante sur SSR et SG. (Méta-analyse dOxford 2005: Lancet 2005;365: )

15 Cancer du sein localisé CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE ? Peu de données chez les patientes âgées Etudes rétrospectives Quelques études prospectives A priori même bénéfices / population plus jeune… Recommandations de la SIOG (2012): option pour les cancers de moins bon pronostic: RH- et N+ (4) Mais pour une population sélectionnée +++ …Questions non résolues! Cytotoxiques avec meilleur profil de tolérance? Nb de cures ? Après 80 ans…? 15 (1)Giordano et al JCO 2006; 24: (2)Berry et al, JAMA 2006; 295: (3) Fargeot et al: JCO 2004; 23: (4) recommandations of the SIOG. Lancet 2012; 13: Evaluation gériatrique pré thérapeutique

16 1 er entretien Présentation : N° tel unique/soins de support Recueil de données / identification Pb social Courrier médecin traitant Journée « sein » Cs nouveaux patients Biopsie 2 ème entretien Explications : plan de traitement Lien médecin traitant/Soins de support RCP / PPS Chirurgie Cs oncologue : chimiothérapie Visite H al de Jour Informations sur le Ttt Gestion des effets II aires Soins de support 3 ème entretien Exemple parcours de soins- cancer du sein Cs radiothérapeute Programme Personnalisé Après-Cancer Cs fin de traitement 4 ème entretien Entretien de fin de traitement Evaluation gériatrique pré- thérapeutique? G8 Evaluation gériatrique pré- thérapeutique

17 CANCER DU SEIN METASTATIQUE Maladie générale = Traitements systémiques (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapeutiques ciblées) et traitements de support Maladie incurable = Objectifs: traiter les symptômes, préserver la qualité de vie +++ Principes du choix du traitement: 1/ cancer: biologie de la tumeur (RH, HER2), site des métastases, symptômes, rapidité dévolution, traitements antérieurs 2/ patient: état général, co-morbidités, souhaits de la patiente

18 Cancer du sein métastatique HORMONOTHERAPIE: traitement de référence Indication: RH+, maladie lentement évolutive, peu symptomatique, non-viscérale Plusieurs molécules: -anti-aromatases, anti-oestrogènes (tamoxifène, fulvestrant®= IM), progestatifs -Plusieurs lignes successives possibles Délai daction: lent Tolérance: bonne, !MTE 18

19 Cancer du sein métastatique CHIMIOTHERAPIE: avec prudence… Indication: RH- ou hormono-résistance, maladie viscérale, très symptomatique, rapidement évolutive Plusieurs molécules: Anthracyclines, taxanes, vinorelbine, gemcitabine, capécitabine IV / oral Mono / poly-CT Schémas hebdomadaires !chimiothérapies orales: compliance et interactions Délai daction: +rapide Tolérance: variable en fonction des drogues et des schémas 19

20 Cancer du sein métastatique CHIMIOTHERAPIE: avec prudence…mais! M0 M7 M10

21 Cancer du sein métastatique TRAITEMENTS CIBLES: un plus… HERCEPTIN® (trastuzumab) Ac dirigé contre récepteur de facteur de croissance (HER2) surexprimé à la surface des cellules du cancer du sein dans 15-20% des cas. En association avec hormonothérapie ou chimiothérapie: efficacité Tolérance : bonne, ! risque cardiaque AVASTIN® (Bevacizumab) Ac dirigé contre facteur de croissance de lendothélium vasculaire (Vascular Endothelial Growth Factor ou VEGF) En association avec une chimiothérapie Tolérance : bonne, ! HTA, protéinurie, événements thrombo-emboliques 21

22 Cancer du sein métastatique SOINS DE SUPPORT Améliorer la tolérance des traitements spécifiques (chimiothérapie+++): Facteurs de croissance hématopoïétiques: G-CSF, EPO Anti-émétiques… Prise en charge des symptômes de la maladie Nutrition Métastases osseuses: biphosphonates et dénosumab (XGEVA®) Douleur: antalgiques, RTE antalgique Handicap: kiné…. Prise en charge globale Assistante sociale Psycho-oncologie… Soins palliatifs 22

23 CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE Aspects thérapeutiques 1/ Stades localisés: objectif = survie CHIRURGIE +++ +/- traitements adjuvants: fonction du risque de récidive Radiothérapie Hormonothérapie si RH+ Chimiothérapie??++> nécessité essais cliniques 2/ Stades métastatiques: objectif = symptômes, qualité de vie Hormonothérapie si RH+ Chimiothérapie Traitements ciblés Soins de support 23 discuter intérêt traitement adjuvant / probabilité de survie liée à lâge discuter la meilleure option thérapeutique évaluation pré-thérapeutique oncogériatrique +++

24 Cancer du sein de la femme âgée… Faut-il réaliser systématiquement un bilan dextension pré-chirurgical? A la suite de la chirurgie quelle est la fréquence et la durée de surveillance par mammographie? Intérêt du CA dans la surveillance? Intérêt de faire une radiographie pulmonaire et une échographie hépatique dans la surveillance?

25 Cancer du sein de la femme âgée… Pour les patientes sous anti-aromatases en adjuvant faut-il une supplémentation vitamino-calcique? Intérêt du CA dans la surveillance des cancers métastatiques? Faut-il privilégier la chimiothérapie orale dans la population âgée? Sous traitement anti-résorptif pour métastases osseux: quel bilan initial et quel suivi?


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