UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 1 Expertise généraliste Gadget ou projet davenir ?

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1 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 1 Expertise généraliste Gadget ou projet davenir ?

2 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 2 Le contexte : expliciter la « nébuleuse » expertise généraliste donc identifier : –Le champ de lexpertise généraliste ; –Les caractéristiques de lexpert généraliste. en évitant 3 écueils : –« Lexpertise pour les nuls » ou « devenez expert en 15 heures » ! –« Super-G » ou linvention dune filière plus ou moins lourde aboutissant à la naissance dun corps d« élite »… –« Défense et illustration de la MG » de type syndical

3 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 3 Le concret : 4 séquences Analyse de votre expérience professionnelle de lexpertise : questionnaire commun. Expertise généraliste en action 1 (« in vitro ») : questionnaire spécifique (analyse de situation, synthèse et exploitation) Expertise généraliste en action 2 (« in vivo ») : mise en situation Expertise et expert

4 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 4 De la pratique professionnelle à lexpertise professionnelle

5 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 5 OMS et soins primaires (Bureau régional Europe 1998) Une médecine : générale continue globale coordonnée axée sur le travail en collaboration orientée vers la famille locale Ce qui suppose : Des services équitables et accessibles pour les patients La prestation intégrée et coordonnée dun exemple complet de services : soins curatifs et préventifs, prévention des maladies et promotion de la santé Lusage rationnel des technologies et des médicaments relevant des soins secondaires Un bon rapport coût-efficacité

6 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 6 Médecine générale – médecine de famille (WONCA Europe 2002) Premier contact avec le système de soins (accès non limité, tous les problèmes de santé, tous les patients) Approche centrée sur la personne (dimensions individuelle, familiale et communautaire) Mode de consultation personnalisé (relation médecin – patient) Responsabilité de la continuité des soins (durée, besoins) Utilisation efficiente des ressources (coordination des soins, gestion du recours aux autres spécialités). Démarche décisionnelle spécifique, déterminée par la prévalence et lincidence des maladies dans le contexte des soins primaires. Prise en charge simultanée des problèmes de santé aigus ou chroniques de chaque patient. Intervention au stade précoce des maladies Développement de la promotion et de léducation de la santé Action spécifique en terme de santé publique Réponse globale (dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle)

7 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 7 Donc, une approche généraliste de la santé nécessitant une « expertise » spécifique Une expertise parmi et avec dautres : aucune approche ne peut senvisager comme « globale ». Une réponse spécifique appuyée sur des données propres au « métier » de généraliste, et en particulier des populations différentes de celles que prennent en charge les spécialistes. Un « référentiel métier » reconnu comme tel par les utilisateurs de cette expertise : qui sont les demandeurs ? quelles sont les références ?

8 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 8 Le patient, premier demandeur Il a toujours - pour la majorité - « son » médecin. Il exprime pour lavenir le souhait que ce médecin soit vraiment le « coordonnateur » de ses problèmes de santé. Il est dautant mieux « observant » quil est « le plus avisé possible » (patient « expert », lui aussi : partage de la décision, donc de lexpertise !). Il est dautant plus concerné que la population vieillit et donc que la prévalence des maladies chroniques augmente constamment. … mais il y a érosion de cette image très positive du médecin généraliste expert de santé… Dossier Ann Intern Med 2003

9 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 9 Les autres demandeurs Ils sont multiples, même si ce que sous-tend leur demande nest pas toujours très clair : Les autres disciplines médicales ou non médicales intervenant en santé : le suivi des maladies chroniques est lexemple-type de la nécessaire complémentarité des expertises aux différentes phases de la maladie. Les « institutionnels » lorsquils ont en charge lécriture de référentiels pluridisciplinaires (HAS…) lorsquils déclinent nationalement (conventions…) ou régionalement une politique de santé « si possible » en concertation (SROS et autres) lorsquils sont promoteurs dune action de type santé publique où lintervention de généralistes est essentielle Lorsquil devient évident quune implication du généraliste simpose (ex du 3ème cycle de la FMI) Etc. (mais pensent-ils toujours « expertise » ?)

10 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 10 La charte du « professionnalisme médical » ou « Hippocrate revisité »… (Ann intern Med 2002) 3 principes fondamentaux Primauté du bien-être du patient Respect de son autonomie Principe de justice sociale 10 responsabilités professionnelles Compétence professionnelle Devoir dinformation Devoir de confidentialité Respect de la vulnérabilité du malade Démarche de qualité des soins Equité daccès aux soins Juste répartition de ressources limitées Utilisation des données actuelles de la science Gestion des conflits dintérêts Participation à lévaluation des pratiques

11 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 11 Passer de la pratique des soins primaires à lexpertise en soins primaires Une pratique professionnelle où : -la prise de décision est probabiliste (2 mots clés : utilité et justification). -les processus et les résultats peuvent être évalués (évaluation des pratiques professionnelles) Une « compétence » propre à la discipline, moins par son corpus de connaissances que par son contexte dapplication. Une participation ponctuelle – mais individuelle - à une expertise collective.

12 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 12 Expertise « généraliste » Différente de, complémentaire à, mais aussi exigeante que lexpertise « spécialiste » Prend en compte les processus par lesquels la maladie se « construit » socialement au cours de la vie entière du patient (le patient dans son contexte). Assure une médiation entre le vécu « subjectif » qua le patient de sa maladie et lexplication scientifique « objective » (le patient dans son histoire). Cette interdépendance entre les 2 modes dexpertise ne peut réellement exister que dans le respect mutuel … et à équivalence statutaire du point de vue rémunération et discipline denseignement. I. Heath, P Evans BMJ 2000

13 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 13 Lexpertise généraliste « en action »

14 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 14 Quelles sont les demandes ? Celle du patient : le « niveau le plus élevé de la compétence » : réflexion dans laction Comment partager la meilleure décision ? Celles des autres « demandeurs » : un niveau suffisant danalyse et de synthèse des faits : réflexion sur laction Quelles sont les questions pertinentes ? Où trouver les réponses ? Tous : une capacité suffisante à négocier et à transmettre : réflexion communicante intégrer les données dexpertises complémentaires

15 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 15 « Lexpert est celui dont les connaissances dans un domaine sont reconnues par ses pairs et qui accepte de faire des expertises, cest à dire de répondre à des questions formulées par des non-experts sur les problèmes relevant de ses compétences. Les difficultés de reconnaissance de lexpert se situent dans des domaines qui sont hors du champ des sciences dites dures ». (C. Got, Rapport sur lexpertise en santé publique au ministre de la santé 1998)

16 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 16 Les principes fondateurs de lexpertise Lexpert a fait une analyse exhaustive des questions qui se posent dans le champ de son expertise Il argumente ses réponses avec des données valides et accessibles à tous ceux qui le souhaitent. Il est capable de discussion et de négociation avec tous les acteurs concernés, pour permettre les meilleurs arbitrages – et compromis - nécessaires entre « léthique, largent, le bon usage des moyens, le faisable, et lacceptable » (C. Got).

17 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 17 Une expertise fondée sur les faits (EBM…) Capacité danalyse de la pratique de soins primaires (intégrant les approches complémentaires) Capacité danalyse critique des données sy rapportant. Capacité de synthèse des données dans ces 2 domaines. Capacité danticipation : identification des certitudes et incertitudes, des besoins de recherches complémentaires.

18 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 18 Des essais thérapeutiques au patient réel (lire en clinicien)… Probabilité « statistique » des essais (%) / probabilité « individuelle » (binaire) Malade « virtuel » des essais : âge, sexe, monopathologie, population… Donc données théoriques à « adapter » pour être : –utiles au patient –avec un rapport bénéfice-risque « acceptable » Et « écarts » possibles sils sont justifiés.

19 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 19 Rappel… Niveaux de preuve Niveau de preuves 1 (MA et ERC puissants) Niveau de preuves 2 (ERC peu puissants) Niveau de preuves 3 (essais comparatifs contemporains NR, études de cohortes) Niveau de preuves 4 (essais comparatifs avec séries historiques) Niveau de preuves 5 (séries de cas) Gradation des recommandations Grade A Grade B Grade C

20 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 20 Une expertise « à géométrie variable » ! Preuves indiscutables, effets secondaires négligeables, accord sans (trop de) problèmes des différentes expertises (Ex : prise en charge de lHTA) Preuves fortes, mais interprétations ou représentations différentes (Ex : prise en charge du patient fébrile…) Preuves modestes et/ou résultats incertains (le cas le plus fréquent en soin primaire ?)

21 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 21 Les indicateurs de notre livre blanc (projet Unaformec 2004-2007) Démarche globale dassurance qualité (exigences de lévaluation) ; Nouveaux partenariats avec nos patients (notamment partage de la décision) ; Développement professionnel de chacun des médecins adhérents (qualité de vie et « profil » de carrière) Transversalité et pluridisciplinarité (nouvelles modalités dexercice)

22 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 22 Expertise et expert

23 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 23 Une « nouvelle » expertise professionnelle Approche « traditionnelle » Centrée sur la maladie Accumule linformation et les moyens (signes, diagnostic, traitement) Ordonne (expertise en action) ou fait une synthèse (expertise sur laction) Expertise (décision) partagée Centrée sur le patient (utile à ce patient) Hiérarchise des propositions et leur utilité (complémentarité des expertises) Négocie (à « égalité » dexpertise) EBM - PCM

24 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 24 Expert généraliste : sur quels critères ? Une pratique d« excellence », de qualité mesurable (évaluation des pratiques professionnelles) Un (re)centrage sur les besoins du patient (partage de la décision) Une transparence des données nécessaires (dossier médical ouvert, analyse commune des DAS, évaluation des pratiques…) Une approche « globale » (de la prévention aux soins palliatifs, activité déducation sanitaire comprise) Une pratique collaborative (travail en complémentarité avec les autres experts…) Un développement permanent, documenté et communiquant

25 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 25 Conclusion 1 : la croisée des chemins… Qui définit lexpertise généraliste ? A défaut de réflexion intra-professionnelle, ce sont : –Les patients : « le vote des pieds »… –Les « décideurs » : une vision dominée par léconomie et lorganisationnel (le soin primaire niche économique commode ? ) Le concept de médecin de famille du XXème siècle est-il « tenable » comme support dexpertise ? –Peut-il soigner tout, tout le temps ? –Peut-il être au courant des dernières études, des plus récents traitements, –en même temps que diagnosticien expérimenté, patient envers ses « chroniques », compassionnel envers ceux qui sont en fin de vie, –expert des problèmes psycho-socio-comportentaux de ses malades, –communiquant…

26 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 26 Conclusion 2 : avons nous placé la barre trop haut ? Les souhaits des patients ont augmenté limportance potentielle des soins primaires en même temps quils en multipliaient les difficultés… Les soins primaires nattirent pas les jeunes générations qui préfèrent les spécialités, les médecines alternatives… Les soins primaires continuent à se « fragmenter » (urgentistes, gériatres, préventologues, etc.)

27 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 27 Conclusion 3 : une expertise généraliste incontournable pour répondre au mieux aux changements en cours ou à venir dans la relation patient-médecin (PCM). pour prendre en charge au quotidien les problèmes liés au vieillissement des populations (écologie de la santé). Pour contrôler linflation des coûts de santé sur des critères dexpertise professionnelle (coût-efficacité) et non de simplicité dorganisation ou de rentabilité immédiate. Sous réserve des adaptations nécessaires, et dune « remise en ordre » des systèmes de santé… (il ne suffit pas de décréter le recentrage du système sur le soin primaire)

28 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 28 Références Cadre pour le développement professionnel et administratif de la médecine générale et de la médecine de famille en Europe (OMS 1998) Santé publique : lexpertise, son évolution récente, ses limites (Rapport C.Got. France. 1998) Medical professionalism in the new millenium : a physician charter (USA / Europe. Ann Intern Med 2002) Future of primary care (USA. Dossier complet des Ann Intern Med 2003) General practice-time for a new definition (Olesen et al. Danemark. BMJ 2000) The specialist of the discipline of general practice (Heath and Evans. Grande Bretagne. BMJ 2000) Savoir lire un article médical pour décider (Trisha Greenhalgh (Meudon ; Rand : 2000)

29 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 29 Le champ daction de lexpertise généraliste F : Lexpertise généraliste concerne tout le système de soins : il est essentiel de toujours prendre en compte les données dincidence et de prévalence en population et le contexte dapplication de toute stratégie, technique, et autres… F : Le « niveau 1 » classique nest peut être pas très courant en SP, mais pas nécessairement le mieux adapté à la situation ; Des études qualitatives « plus fines » sont nécessaires pour comprendre les phénomènes en jeu. F : même réponse que plus haut. Un examen ou une stratégie hautement techniques et validés en soins secondaires ou tertiaires peuvent être totalement inadaptés ou dangereux en soins primaires (pb bénéfice/risque).

30 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 30 Expertise et compétence professionnelle… V : Lexpertise généraliste repose sur une expérience professionnelle solide ; V : elle nécessite une analyse de cette expérience, V : ainsi quune validation de cette analyse par une évaluation des pratiques professionnelles, V : la mise à jour permanente des données probantes concernant cette expérience.

31 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 31 Expertise généraliste et patient V : lexpertise généraliste est centrée sur le patient : quel que soit le contexte de cette expertise, elle doit (devrait ?) sexercer dans le contexte du partage de la décision. V : du point de vue du patient, lexpertise généraliste est incontournable en ce quelle laide à faire ses propres choix de santé (même question : partage d« expertises ») ; F : lexpertise généraliste est bien sûr en jeu dans le suivi des malades chroniques tout au long de leur vie. Mais elle nest ni la seule, ni la meilleure. Tout est affaire de contexte.

32 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 32 Expertise généraliste et transversalité F : Lexpertise généraliste ne nécessite pas nécessairement la connaissance des dernières découvertes et avancées médico-techniques dans le domaine concerné. Cest là le champ des expertises spécialisées… Doù les convergences nécessaires. V : Mais elle exige une bonne pratique de lanalyse critique concernant toute « nouvelle » donnée, V : ainsi quune réflexion sur les implications de ces avancées en situation de soins primaires. V : Lexpertise généraliste suppose un statut académique (enseignement et recherche) équivalent à celui des autres expertises en santé.

33 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 33 Expertise généraliste communicante V : La difficulté de reconnaissance de lexpertise généraliste vient pour lessentiel de ce que son champ dapplication ne relève que rarement des sciences dites « dures ». F : Cela nempêche en rien que la communication écrite de lexpertise généraliste observe les mêmes règles que les autres expertises médicales : le schéma « classique » IMRAD (entre autres) lui est tout aussi applicable quaux autres types dexpertises : lécriture de la médecine générale reste totalement à lordre du jour. V : Les règles de la communication orale (capacité danimation, de négociation, etc.) sont les règles générales de la communication en groupe de professionnels en exercice. V : Lexpertise généraliste auprès du patient nécessite des outils spécifiques de communication de type « EBM » appliqués à la situation particulières des soins primaires (là aussi, ils sont encore partiellement à construire ou adapter).

34 UNAFORMEC 2005 Doc travail JPV / Séminaire FPC Montreuil 28 et 29 janvier 2005 34 Expertise généraliste / expert généraliste V : La mise en œuvre de lexpertise généraliste relève d« experts » qui se sont formés à cet effet. V : Ces « experts sont les porteurs dune expertise collective concernant les soins primaires, et notamment lépidémiologie qui leur est propre et les stratégies adaptées qui en découlent. V : Il ne peut y avoir de véritables experts généralistes que sil y a reconnaissance institutionnelle de cette expertise. V : Cette reconnaissance suppose le développement simultané et complémentaire de lévaluation des pratiques professionnelles et de la formation permanente.