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Premiere consulation de la femme infertile cas cliniques clotilde Dechanet Service de Médecine et de Biologie de la Reproduction clotilde Dechanet Service.

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1 premiere consulation de la femme infertile cas cliniques clotilde Dechanet Service de Médecine et de Biologie de la Reproduction clotilde Dechanet Service de Médecine et de Biologie de la Reproduction

2 Mme AG, 32 ans et Mr TG 34 ans désir de grossesse depuis 18 mois atcd de 2 IVG par aspiration cycles réguliers de 28 jours pas de dysménorrhée examen clinique normal

3 quel bilan demandez vous?

4 bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 progestérone à J19, J21, J23 HSG spermogramme, spermocytogramme

5 FSH = 6.7 UI/L LH = 4.6 UI/L E2 = 35 pg/mL progestérone J19 = 17 ng/mL J21 = 26 ng/mL J23 = 24 ng/mL SMO: Vol 3.5 mL Nb = 121 millions /ml Mob a + b = 60% Vit = 75% Formes normales = 42%

6 diagnostic de linfertilité?

7 hydrosalpinx infertilité dorigine tubaire

8 CAT?

9 coelioscopie diagnostique et thérapeutique

10

11 cas clinique n°2

12 Mme AG (34 ans) et Mr AV (38 ans) désir de grossesse depuis 2 ans tabagisme 10 cig/J ménarche = 15 ans cycles de jours

13 elle vous montre 6 courbes de température depuis 6 mois

14 poids = 68 kg taille = 155 IMC = 29.9

15 diagnostic?

16 dysovulation

17 Syndrome des ovaires polykystiques critères de Rotterdam oligo spanioménorrhée hyperandrogénie clinique ou biologique > 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à léchographie

18 Syndrome des ovaires polykystiques critères de Rotterdam oligo spanioménorrhée hyperandrogénie clinique ou biologique > 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à léchographie

19 BILAN?

20 FSH, LH, E2 à J3 (post duphaston) testostérone totale, Delta 4 androstène dione, SDHA, 17 OHP progestérone à J19, J21, J23 PRL et TSH échographie pelvienne (CFA et volume ovarien)

21 FSH = 6.7 UI/L LH = 7.2 UI/L E2 = 67 pg/mL Progestérone (J ) = 1.2, 1.4 et 1.7 testostérone = 1.9 nmol/L (N < 1.7nmol/L) delta 4 androstène dione = 12.5 nmol/L ( ) SDHA = 7.1 nmol/L (< 8 nmol/L) PRL= 15 (3 - 23) TSH = 1.6 mUI/L SMO = Vol = 3 mL Nb = 57 millions /mL Vitalité = 80% Formes typiques= 39% Mobilité a + b = %

22 CAT?

23 contrat de poids +++ perte de 5% du poids +++ arrêt du tabac +++ induction de lovulation (citrate de clomifène)

24 Cas clinique N°3 Mme AH, agée de 26 ans désir de grossesse depuis 18 mois cycles de 27 jours dysménorrhée 6/7, prise dAINS examen gynécologique: normal Mr GH, agé de 28 ans pas datcd particulier

25 CAT?

26 bilan à J3 FSH, LH, E2 progestéronémie en phase lutéale HSG spermogramme, spermocytogramme

27 Bilan à J3 FSH = 9 UI/L LH = 5.6 UI/l E2 = 49 pg/mL Progestérone J19 = 12 ng/mL SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 130 millions / mL Vit = 76% Mob a + b = % FT = 42% HSG normale

28 diagnostic et CAT?

29 infertilité inexpliquée contexte de dysménorrhée

30 indication de coelioscopie diagnostique

31 endometriose stade I

32 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée CAT?

33 Bilan de réserve ovarienne AMP

34 CFA = AMH = 3.4 ng/mL Quelle AMP? IIU FIV

35 cas clinique n°4

36 Mme GH, 39 ans et Mr ML, 36 ans cycles réguliers de 27 jours atcd : 1 grossesse spontanée il y 5 ans avec MAP à 30 SA et accouchement à 33 SA désir de grossesse depuis 2 ans

37 diagnostics?

38 infertilité secondaire accouchement prématuré

39 Bilan?

40 bilan dinfertilité FSH, LH, E2 Progestéronémie J19, J21 et J23 HSG Spermogramme, spermocytogramme Bilan daccouchement prématuré HSG HSC

41 FSH = 7.7 UI/L LH = 3.4 UI/L E2 = 52 pg/mL Progestérone positive en phase lutéale SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 18 millions / mL Vit = 65 % Mob a + b = % FT = 28%

42 Diagnostics?

43 infertilité secondaire dorigine masculine cloison utérine

44 CAT?

45 Prise en charge chirurgicale de la cloison Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique Recherche de béance cervico-isthmique +++ Résection de la cloison AMP (FIV probable)

46 cas clinique n°5

47 Mme RT, 32 ans, dorigine guadeloupéenne et Mr DY, 34, ans désir de grossesse depuis 2 ans cycles réguliers de 29 jours règles abondantes, dune durée de 7 jours examen clinique: utérus augmenté de taille

48 Elle vient avec des courbes de température

49 quel bilan demandez vous?

50 bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 HSG échographie pelvienne spermogramme, spermocytogramme

51 Bilan hormonal FSH = 5.8 UI/L LH = 3.6 UI/L E2 = 44 pg/mL Spermogramme normal

52 diagnostic?

53 Fibromes utérins rôle des fibromes utérins sur la fertilité?

54 CAT?

55 cartographie des fibromes par IRM traitement chirurgical

56 cas clinique n°6

57 Mme MC (31 ans) et Mr FC (33 ans) infertilité primaire depuis 5 ans cycles de 25 jours, règles 4-5 jours dysménorrhée (EVA = 6/10) primaire pas de dyspareunie profonde atcd de coelioscopie 6 ans auparavant pour algies pelviennes: endometriose avec adhésiolyse et kystectomie bilatérale pour endometriome

58 examen clinique IMC = 21 speculum : RAS TV= utérus retroversé, fixé masse latéro-utérine Bilan?

59 bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 progestérone à J19, J21, J23 HSG échographie pelvienne spermogramme, spermocytogramme

60 FSH = 9.2 LH = 3.1 E2 = 21 pg/mL Pg + échographie pelvienne: 2 endométriomes bilatéraux= 30 x 25 mm à droite et 20 x 20 à gauche SMO: vol = 3 ml Nb = 12 Millions/mL Mob (a + b) = Vit = 56% FT = 16%

61 diagnostic?

62 infertilité mixte dorigine endométriosique masculine

63 quelle est la prise en charge? quels examens sont nécessaires?

64 FIV-ICSI pas de prise en charge chirurgicale car indication de FIV-ICSI chirurgie pré FIV avec kystectomie: délétère pour la réserve ovarienne

65 examen à demander: Compte des follicules antraux AMH

66 CFA = AMH = 1.6 ng/mL

67 la patiente vous demande ses «chances de grossesse» quels sont les facteurs pronostiques?

68 bon pronostic: age jeune mauvais pronostic réserve ovarienne abaissée durée dinfertilité longue

69 cas clinique N°7

70 Mme AF, 38 ans et Mr MB 40 ans infertilité masculine (OATS sévère) Première FIV-ICSI il y a 5 ans désir dune nouvelle grossesse depuis environ 1 an: cycle de 26 jours, règles abondantes +++ (1 protection / 3H) Examen clinique: IMC = 23 TV : Utérus augmenté de volume, globuleux Bilan ?

71 prescriptions SMO bilan hormonal axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3 ovulation: Pg à J21 réserve ovarienne: AMH et CFA à J3 bilan de cavité et tubaire: HSG imagerie pelvienne: échographie nombre, taille, effet sur la muqueuse +++

72 Résultats FSH = 6.7 LH = 4.1 E2 = 52 pg/mL AMH = 1.9 CFA= échographie pelvienne fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse SMO: Nb= 16 Millions/mL Mob (a + b) = Vit = 62% FT = 25% dont 32% anomalies acrosomes TMS = / 0.3mL

73 infertilité mixte rôle du fibrome sur limplantation? CAT: traitement chirurgical pré FIV-ICSI


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