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Prise en charge de linfertilité en 2012 S.Cens – H.Chauveau – C.Uthurriague Biologistes – Laboratoire Biopyrénées – Pau Centre dAMP de PAU Polyclinique.

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1 Prise en charge de linfertilité en 2012 S.Cens – H.Chauveau – C.Uthurriague Biologistes – Laboratoire Biopyrénées – Pau Centre dAMP de PAU Polyclinique de Navarre Polyclinique de Navarre

2 Prise en charge de linfertilité en 2012 en 2012 Bilan dinfertilité Les techniques dAMP Les techniques davenir La loi de bioéthique de 2011 Débat

3 BILAN INITIAL DU COUPLE INFERTILE EN 2012

4 Introduction Infertilité - motif de consultation en médecine générale?Infertilité - motif de consultation en médecine générale? couples consultent chaque année en France couples consultent chaque année en France. Deux constantes déterminantes dans la prise en charge du couple:Deux constantes déterminantes dans la prise en charge du couple: - La durée de linfécondité - La durée de linfécondité - Lâge de la patiente - Lâge de la patiente

5 Après un délai de: - Un an: 24% des couples nont pas obtenu de grossesse. - Deux ans : 11% des couples nont toujours pas obtenu de grossesse. (données OBSEFF juillet 2011) - -A cela il convient de prendre en compte le taux de Mortalité intra- utérin qui augmente avec lage maternel. -Si le taux de fausses couches spontanées est de lordre de 15 à 20% par grossesse entre 20 et 30 ans, il avoisine 40% à lâge de 40 ans. -A cette baisse de la fertilité en lien avec lâge de la femme sassocie de manière paradoxale un recul de lâge moyen de la première grossesse qui se situe actuellement en Europe de louest à 30 ans. - -En conséquence : pour la femme - -- Avant lâge de 30 ans : on peut temporiser et nentreprendre des investigations quaprès un délais raisonnable dun an de rapports réguliers -- A partir de 35 ans : il ne faut plus perdre de temps et lon entreprendra le bilan sans délais. - La durée de linfécondité

6 Lâge de la patiente Probabilité d'obtenir une grossesse (conduisant à une naissance vivante) selon l'âge en début de tentative : spontanément en 12 mois ou en 5 ans, au moyen d'un traitement d'aide médicale (deux tentatives de FIV) (Leridon, 2009)

7 Lâge de la patiente (suite)

8 En conséquence pour la femme - Avant 30 ans: un an de rapports réguliers - A partir de 35 ans : bilan sans délai au delà de 6 mois dinfertilité

9 Le bilan initial du couple Interrogatoire et examen des 2 membres du couple

10 Interrogatoire - ancienneté de la stérilité. - réalité des rapports sexuels et leur fréquence. - pour chacun des membres du couple : * âge * profession : notion dexposition aux pesticides, à la chaleur pour lhomme. * Consommation de médicaments, de tabac, dalcool, de drogues (cannabis ++). * Notion de maternité ou de paternité dune précédente union.

11 Recherche des antécédents chez la femme ATCD gynécologiques : Age des premières règles, régularité des cycles, abondance et durée des menstruations. Contraception avant le désir de grossesse ? si oui laquelle ou lesquelles (DIU ?) ATCD dinfection gynécologique haute (salpingite), notion de MST?

12 Recherche des antécédents chez la femme (suite) ATCD obstétricaux: Si grossesse antérieure: - année de survenue, caractère spontané ou induit, AMP? - avec le partenaire actuel ou non? - issue de la grossesses (accouchement par voie basse, césarienne, GEU, FCS, IVG, IMG). - notion de curetage et/ou de complications infectieuses. - si GEU, notion de méthrotrexate ou TTT chirurgical (conservateur ou salpingectomie).

13 Recherche des antécédents chez la femme (suite) ATCD médicaux : pathologie chronique anorexie mentale, sport à haut niveau ATCD chirurgicaux : Intervention abdomino-pelviennes cœlioscopie, endométriose ATCD familiaux : pathologie congénitale (mucoviscidose, anomalie chromosomique connue) exposition au Distilbène (si née avant 1977)

14 Recherche des antécédents chez lhomme ATCD médicaux : - développement pubertaire - spina bifida, paraplégie - une anomalie des organes génitaux (hypospadias), - varicocèle - traumatisme testiculaire - orchite ourlienne, infection urogénitale, MST, - maladie générale (diabète), anomalie génétique (mucoviscidose)

15 Recherche des antécédents chez lhomme (suite) ATCD chirurgicaux: - Cryptorchidie uni ou bilatérale traitée trop tardivement - Cure de hernie inguinale bilatérale - Traitement chirurgical dune varicocèle

16 Lexamen clinique de la femme Etude de la morphologie : - -Indice de masse corporelle (IMC) : * IMC à 35 = troubles de lovulation - P ilosité, présence dacné (signes dhyerandrogénie)

17 Lexamen clinique de la femme (suite) Examen au spéculum : - recherche dune cloison vaginale - Visualisation du col de lutérus : col double, col cicatriciel Toucher vaginal : - recherche dune masse pathologique (fibrome, gros kyste ovarien) - recherche de points douloureux utéro-sacrés (endomètriose) Examen des seins: - recherche dun écoulement (hyperprolactinémie). Palpation de la thyroïde

18 Lexamen clinique de lhomme Etude de la morphologie: (klinefelter) Examen des organes génitaux externes: - Mee dune varicocèle - Testicules (position, taille consistance) - Epididymes : dilatations, kyste ou calcifications - Déférents : agénésie

19 Causes de lhypofécondité cause évidente : - trouble de la sexualité - anomalie génitale féminine - anomalie génitale masculine cause supposée :(le bilan sera alors orienté) - pour la femme : GEU, ATCD de salpingite hystérosalpingographie Cycles irréguliers, spanioménorrhée, IMC anormal courbe ménothermique, bilan hormonal de base - pour lhomme : Hypogonadisme, gynécomastie, exposition à des toxiques ou à la chaleur spermogramme

20 Causes de lhypofécondité (suite)

21 Bilan du couple : le test de Hunher Conditions de réalisation : en phase pré-ovulatoire, 8 à 12 heures après un rapport sexuel.

22 Bilan féminin : a) La courbe thermique :

23 Bilan féminin : b) Lhystérosalpingographie - Réalisée après les règles et avant lovulation - Contre-indications : linfection et la grossesse - Permet dapprécier : * La cavité utérine : recherche dune malformation (utérus cloisonné par ex.), dune pathologie acquise (synéchie, polype, fibrome). * La perméabilité tubaire.

24 Bilan féminin : c) Léchographie Par voie endo-vaginale Elle permet : - de sassurer de labsence dune anomalie utérine (fibrome, polype, cloison, utérus bicorne adénomyose). - dexplorer les annexes: recherche dun kyste ovarien ou dun hydrosalpinx. - destimer la réserve ovarienne: décompte des follicules antraux. Elle ne permet pas dapprécier la qualité des trompes.

25 Bilan féminin : d) Le bilan hormonal - Objectiver le fonctionnement ovarien et celui de laxe hypothalamo-hypophysaire. - Dosages au 2 ème ou 3 ème jour du cycle: * 17 béta-estradiol (E2) * FSH, LH * AMH

26 Bilan féminin : d) Le bilan hormonal (suite) - E2 : évaluer la qualité de la sécrétion ovarienne (40 Pg/ml à j3 du cycle) - E2 insuffisance ovarienne débutante - E2 insuffisance ovarienne avérée insuffisance hypothalamo hypophysaire - FSH (inf. à 10 UI/L) - FSH fonction ovarienne altérée - FSH insuffisance hypophysaire

27 Bilan féminin : c) Le bilan hormonal (suite) - LH (4 UI/L) - LH : OPK - LH insuffisance haute: hypothalamo-hypophysaire hypogonadisme hypogonadothope - AMH (lhormone anti-müllérienne): 2.00 et 6.80 ng/L Bonne corrélation aux nombre de follicules antraux à léchographie. AMH basse = réserve ovarienne altérée.

28 Bilan féminin : d) Le bilan hormonal (suite) - TSH : lhypothyroïdie est à lorigine dune oligoménorrhée avec dysovulation, voire une aménorrhée. - Prolactine : recherche dun adénome hypophysaire (prolac. Sup. à 100 ng/mL) en dehors dune prise médicamenteuse. - B ilan androgènique (testostérone, delta-4- androstènedione, sulfate de DHA) devant des signes dhyperandrogènies. - Sérologies: HIV, Hépatite B et C, syphilis, toxoplasmose, rubéole.

29 Bilan masculin : le spermogramme Conditions de réalisation: - abstinence entre 2 et 8 jours Examen à répéter 2 fois à 3 mois dintervalle en cas danomalies.

30 Paramètres du spermogramme ( norme OMS 2010 )

31 Répartition des causes dinfetilité ( Thonneau et al. Hum. Reprod. 2001)

32 EN PRATIQUE : - Couple jeune, sans antécédent, désir de grossesse de moins dun an, examen normal : rassurer, 2 courbes ménothermiques, un test de Hunher, temporiser 6 à 12 mois. - Couple jeune, avec antécédent notable ou anomalie à lexamen clinique : débuter le bilan en fonction de lhistoire clinique ou des antécédents. -Couple moins jeune, femme âgée de plus de 35 ans ou désir de grossesse de plus de 18 mois: débuter le bilan demblée avec au minimum, dosages hormonaux, hystérosalpingographie, échographie et spermogramme.


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