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La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti.

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1 La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti

2 Transplantation Hépatique pour CHC Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel Traitement de la cirrhose avec restauration des fonctions hépatiques et suppression de lHTP. Traitement efficace des CHC sans atteinte vasculaire Prévention des récidives –Foyers multicentriques non décelés –Prévention développement nouveaux CHC

3 Transplantation Hépatique pour CHC Indication –CHC « limité »: absence dinvasion vasculaire –Maladie chronique du foie Survie sans récidive 5 ans 70% Perspectives –Élargissement des indications: 6.5 cm & 5 nodules ( absence atteinte vasculaire) Terrain: Age > 65 ans ; Cardio-vasculaires ; –Disponibilité réduite: Stabilité du nombre de greffons (priorité MELD) –Tt attente quasi- systématique (Rf / C.E. / Chir.)

4 Résection partielle pour CHC Traitement validé depuis 30 ans –Tt exclusif du CHC sur foie sain –Diminution du risque opératoire sur cirrhose –Amélioration de la survie

5 Résection partielle pour CHC n = 609 Beaujon: 1990 – 2007 –Patients: (75%) Age: 17 – 86 years ( 61 ± 15) –Maladie chronique du foie:376 (62%) –Deux périodes: 1990 – 1999: –

6 Résection partielle pour CHC n = 329n = 227 Age (moy)5760 Etiologies

7 Beaujon: 609 Hépatectomies pour CHC Les CHC sur maladie chronique dorigine indéterminée augmentent et une grande proportion de ces malades ont un syndrome métabolique (Obésité / Diabète / HTA / Tr lipidique) CHC & Syndrome métabolique: –Hommes –Age 70 ans –Tumeur > 5 cm – Bien limitée –Cirrhose < 30% - Stéatose et/ou stéatofibrose –Résection majeure avec risque opératoire 10% –Survie > 50 % à 5 ans

8 Résection partielle pour CHC n = 329n = 227 Taille T 7.1 ± 58.6 ± < 2 cm 40 (12%) 12 (5%)0.05 > 5 cm178 (54%)135 (61%)0.05 Multiples (2-4) 36 (11%)34 (15%) H. Majeures151 (46%)124 ( 56%)0.05

9 Résection partielle pour CHC n = 329n = 227 Taille T 7.1 ± 58.6 ± H. Majeures151 (46%)124 ( 56%)0.05 Childs A98%99% Mortalité7.9%3% 0.001* –*Selection avant hépatectomie majeure Potentiel hypertrophie après EP Approche antérieure

10 Charactéristiques des CHC – 2007 n=329n=227 Taille78.6 Differentiation –Bien162 (49%)98 (43%) –Peu32 (10%)12 (5%) Invasion Vasculaire –Macro 53 (16%)18 (8%) –micro147 (44%)117 (52%) –Nodules satellites132 (40%)91 (40%)

11 P < 0001 Before 2000After Year 81% 90% 3 Years 58% 84% 5 Years 37% 70% Before 2000After Year 68% 83% 3 Years 39% 76% 5 Years 25% 38% Amélioration de la survie P < 005 Overall survival disease-free survival

12 N Engl J Med Nov 6;359(19): Yujin Hoshida et al Treatment with surgery

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14 BCLC Staging/Treatment Algorithm Endorsed by AASLD, EASL Veryearlystage(0) Single< 2cm. Carcinoma in situ HCC Portalpressure/bilirubin Okuda3, PST >2,Child-PughC Terminal stage(D) Okuda1-2, PST 0-2,Child-PughA-B StageA-C D Normal Resection CurativeTreatments LiverTransplantation (CLT / LDLT) Single 3nodules<3cm Associateddiseases Increased NoYes Symptomatic treatment Earlystage( A) Singleor3nodules< 3cm, PS 0 Intermediatestage( B) Multinodular, PS 0 Chemoembolization New Agents Advancedstage(C) Portalinvasion, N1,M1, PS 1-2 Portalinvasion, N1,M1 NoYes Randomizedcontrolledtrials PEI/RF Stage0 PST 0,Child-PughA Veryearlystage(0) Single< 2cm. Carcinoma in situ HCC Portalpressure/bilirubin Okuda3, PST >2,Child-PughC Terminal stage(D) Okuda1-2, PST 0-2,Child-PughA-B StageA-C D Normal Resection CurativeTreatments LiverTransplantation (CLT / LDLT) Single 3nodules<3cm Associateddiseases Increased NoYes Symptomatic treatment Earlystage( A) Singleor3nodules< 3cm, PS 0 Intermediatestage( B) Multinodular, PS 0 Chemoembolization New Agents Advancedstage(C) Portalinvasion, N1,M1, PS 1-2 Portalinvasion, N1,M1 NoYes Randomizedcontrolledtrials PEI/RF Stage0 PST 0,Child-PughA Sorafenib

15 Amélioration de la survie Facteurs associés Amélioration du bilan morphologique Approche oncologique –Résection anatomique –Traitement pré-opératoire: CE & PVE –Approche antérieure Traitement des récidives Traitement de la maladie sous-jaçente

16 Facteurs associés à lamélioration de la survie Amélioration du bilan morphologique –Scanner plus sensibles et plus précis –Récidives précoces ( < 6 mois ) < % > 20006%

17 Facteurs associés à lamélioration de la survie Approche oncologique –Résection anatomique Satellite nodule Portal vein invasion T

18 Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non anatomical partial resection for single HCC based on a Japanese nationwide survey. Eguchi S et al. Surgery HCC < 2 cm 2 < HCC < 5 cm HCC > 5 cm Vascular invasion rare Anatomic resection need to be define

19 Sequential Arterial and Portal Vein Embolizations before Right Hepatectomy in Cirrhotic Patients with HCC. S. Ogata et al B J Surgery TACE 3 semaines PVE 4 semaines Resection Bien toléré Efficacité pour hypertrophier le FFR. Nécrose tumorale > 60%

20 Facteurs associés à lamélioration de la survie Approche antérieure. –Absence de mobilisation du foie préalable à la résection Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled Study Chi-Leung Liu et al. Annals of Surgery 2006

21 Facteurs associés à une amélioration de la survie (n=329) (n=227) Résection anatomique240 (72%)189 (83%) ns Hépatectomies Majeures: –TACE & PVE4/109 (3%)46/71 (65%)0.001 –Approche antérieure11 (3%)96 (43%)0.001 Marges envahies55 (17%)14 (6%)0.05

22 Tumeur < 6 cm, TACE + EP, r é section anatomique, Approche Ant. Survie sans récidive 58% à 5 ans

23 Facteurs associés à lamélioration de la survie Traitement des récidives 2000 –Délai moyen10 mois21 mois0.01 –Re-résection8%16%0.05 –Transplantation9 (3%)35 (23%)0.001 Traitement de la maladie sous-jaçente –Traitement antiviral25%80%

24 Conclusions La résection chirurgicale partielle du CHC reste une option majeure du traitement. Avec un risque opératoire plus faible il permet denvisager une survie qui peu se comparer à celui obtenu après transplantation chez des malades sans IHC. –Amélioration de la sélection des malades: absence dHTP avant hépatectomie majeure; potentiel dhypertrophie après embolisation portale –Amélioration de lapproche chirurgicale: résection anatomique; approche antérieure –Meilleure prise en charge postopératoire des récidives et de la maladie sous jaçente. Association avec les traitements médicaux ?


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