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Surveillance après traitement dun cancer du sein.

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1 Surveillance après traitement dun cancer du sein

2 Onconord réseau de soins en cancérologie Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements : Publics –Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, –CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre –Hôpital Charles Richet, Villiers le Bel –CH Delafontaine, Saint Denis –CH de Gonesse –CH Robert Ballanger, Aulnay –GH Simone Veil -Eaubonne Montmorency Publics –Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, –CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre –Hôpital Charles Richet, Villiers le Bel –CH Delafontaine, Saint Denis –CH de Gonesse –CH Robert Ballanger, Aulnay –GH Simone Veil -Eaubonne Montmorency Privés –Centre de Radiothérapie Paris Nord, Sarcelles – Clinique Chantereine, Brou sur Chantereine –Clinique de Domont –Clinique Claude Bernard, Ermont –Hôpital Les Diaconesses, Paris –Hôpital Privé Nord Parisien, Sarcelles –Clinique Mirabeau, Eaubonne –Clinique de soins de suite La Jonquière, Paris Privés –Centre de Radiothérapie Paris Nord, Sarcelles – Clinique Chantereine, Brou sur Chantereine –Clinique de Domont –Clinique Claude Bernard, Ermont –Hôpital Les Diaconesses, Paris –Hôpital Privé Nord Parisien, Sarcelles –Clinique Mirabeau, Eaubonne –Clinique de soins de suite La Jonquière, Paris Des associations Santé Service hôpital à domicile ADSA association de gardes malades Arc en Ciel réseau de soins palliatifs et des professionnels libéraux

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4 Cancer du sein localisé Traitements « sur mesure » en fonction de profils de patientes Paramètres pronostiques Paramètres prédictifs de réponse aux traitements : Récepteurs hormonaux Expression de Cerb2 Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité A létude; score de rechute basé sur lexpression de gènes (« oncotype ») Traitements « sur mesure » en fonction de profils de patientes Paramètres pronostiques Paramètres prédictifs de réponse aux traitements : Récepteurs hormonaux Expression de Cerb2 Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité A létude; score de rechute basé sur lexpression de gènes (« oncotype »)

5 En situation métastatique : Traitements également « sur mesure » en fonction de profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs Amélioration de la survie avec larrivée de nouvelles drogues Traitements également « sur mesure » en fonction de profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs Amélioration de la survie avec larrivée de nouvelles drogues

6 Traitement Cancer localisé Période de surveillance……. Quelles patientes ? Comment ? Par qui ? Période de surveillance……. Quelles patientes ? Comment ? Par qui ?

7 Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases Caroline PERRET, pôle locomoteur Hôpital Simone Veil, Eaubonne

8 Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire, découverte récente dun cancer du sein Adénocarcinome canalaire infiltrant Tumorectomie ganglion sentinelle : pT1 N- RE + RP+ Cerb2 – Décision dune RT suivie dune HT par AA 5 ans Adénocarcinome canalaire infiltrant Tumorectomie ganglion sentinelle : pT1 N- RE + RP+ Cerb2 – Décision dune RT suivie dune HT par AA 5 ans

9 Elle vous dit être ménopausée depuis 8 ans et vous vous interrogez sur son risque dostéoporose Vous la rassurez, elle ne sest jamais fracturée Vous la rassurez, elle na aucun facteur de risque Vous lui demandez de vous prévenir uniquement en cas de survenue dune fracture Vous lui répondez quil y a effectivement un risque, mais modéré Vous la rassurez, elle ne sest jamais fracturée Vous la rassurez, elle na aucun facteur de risque Vous lui demandez de vous prévenir uniquement en cas de survenue dune fracture Vous lui répondez quil y a effectivement un risque, mais modéré

10 AnastrozoleTamoxifène NAccidents musculosquelettiques (%) FracturesESFVertèbresRadius autres sites Arthralgies 340 (11 %) 37 (1,2 %) 45 (1,5 %) 72 (2,3 %) 220 (7,1 %) 1100 (35,5 %) 237 (7,7 %) 31 (1,0 %) 27 (0,9 %) 63 (2,0 %) 142 (4,6 %) 911 (29,4 %) < 0, (46,5 %) (37,1 %) < 0,0001 ATAC - tolérance osseuse : 5 ans The ATAC trialists Group. Lancet 2005

11 Incidence fracturaire ATAC 5 ans WHI ATAC 5 ans WHI Anastrozole22,6 Tamoxifène15,6 HRT14,7 Placebo19,1 Anastrozole22,6 Tamoxifène15,6 HRT14,7 Placebo19,1 pour 1000 femmes - années

12 ATAC - Incidence des fractures Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003

13 Définition de lostéoporose selon lOMS (1994) Définition de lostéoporose selon lOMS (1994) T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de ladulte jeune de même sexe T-score (Écart-type) Résultats > -1Densité normale -2,5 < T -1 Ostéopénie T -2,5 Ostéoporose T -2,5 avec une ou plusieurs fractures Ostéoporose sévère

14 Indications de lostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) Dans la population générale, quelque soient lâge et sexe en cas de signes dostéoporose : Découverte ou confirmation radiologique dune fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident; Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical); Dans la population générale, quelque soient lâge et sexe en cas de signes dostéoporose : Découverte ou confirmation radiologique dune fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident; Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);

15 Indications de lostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) Dans la population générale, quelque soient lâge et sexe En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostéoporose : Lors dune corticothérapie systémique prescrite pour une durée dau moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j déquivalent prednisone Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur dostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite; Dans la population générale, quelque soient lâge et sexe En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur dostéoporose : Lors dune corticothérapie systémique prescrite pour une durée dau moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j déquivalent prednisone Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur dostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;

16 Indications de lostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires : antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré indice de masse corporelle < 19 kg/m2; ménopause avant 40 ans quelle quen soit la cause antécédent de prise de corticoïdes pendant au moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires : antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré indice de masse corporelle < 19 kg/m2; ménopause avant 40 ans quelle quen soit la cause antécédent de prise de corticoïdes pendant au moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone

17 Qui ? Fracture prévalente (fracture vertébrale) Ostéoporose densitométrique Fracture prévalente (fracture vertébrale) Ostéoporose densitométrique Anti-aromatase : prévention des effets osseux

18 En pratique 1. Pas de contre-indication osseuse 2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL) Densitométrie osseuse Examens biologiques: si fracture et ostéoporose 3. Fracture par fragilité bisphosphonate 4. Pas de fracture 1. Pas de contre-indication osseuse 2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL) Densitométrie osseuse Examens biologiques: si fracture et ostéoporose 3. Fracture par fragilité bisphosphonate 4. Pas de fracture T > - 1 rien T < bisphosphonate - 1 > T > ? (refaire DMO à 12 mois) T > - 1 rien T < bisphosphonate - 1 > T > ? (refaire DMO à 12 mois)

19 Indications dune seconde ODM sous BPN A larrêt du traitement par anti-aromatase Discussion dun éventuel relais avec une autre molécule En cas de survenue dun évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN Inefficacité Discussion BPN IV A larrêt du traitement par anti-aromatase Discussion dun éventuel relais avec une autre molécule En cas de survenue dun évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN Inefficacité Discussion BPN IV

20 AnastrozoleTamoxifène NAccidents musculosquelettiques (%) FracturesESFVertèbresRadius autres sites Arthralgies 340 (11 %) 37 (1,2 %) 45 (1,5 %) 72 (2,3 %) 220 (7,1 %) 1100 (35,5 %) 237 (7,7 %) 31 (1,0 %) 27 (0,9 %) 63 (2,0 %) 142 (4,6 %) 911 (29,4 %) < 0, (46,5 %) (37,1 %) < 0,0001 ATAC - Tolérance osseuse : 5 ans The ATAC trialists Group. Lancet 2005

21 Anti-aromatase complications articulaires Le vrai problème… 30 % des femmes dans les études La moitié : aggravation de douleurs préexistantes En pratique Polyalgies Douleurs inflammatoires et raideur des mains Le vrai problème… 30 % des femmes dans les études La moitié : aggravation de douleurs préexistantes En pratique Polyalgies Douleurs inflammatoires et raideur des mains

22 Anti-aromatase complications articulaires « Menopausal arthritis » 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans 28 % au-delà A larrêt de WHI 36 % des patientes (22 % placebo) Traitement hormonal et larthrose des doigts « Menopausal arthritis » 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans 28 % au-delà A larrêt de WHI 36 % des patientes (22 % placebo) Traitement hormonal et larthrose des doigts Croft P, J Rheumatol 1993 Ockene JK, JAMA 2005 Laroche M, Rev Rhum 1989

23 1.Prévenir de la possibilité de douleur 2.Rassurer 3.Antalgique – AINS voir infiltrations 4.Changer danti-aromatase ? 5.Patienter… 1.Prévenir de la possibilité de douleur 2.Rassurer 3.Antalgique – AINS voir infiltrations 4.Changer danti-aromatase ? 5.Patienter… Anti-aromatase Complications articulaires en pratique :

24 Conclusion Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur los Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles Lindication des bisphosphonates dépend de lévaluation du risque individuel Le problème est lié aux arthralgies Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur los Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles Lindication des bisphosphonates dépend de lévaluation du risque individuel Le problème est lié aux arthralgies

25 Merci de votre attention … Merci de votre attention …

26 100 %

27 Cas Clinique 1 Catherine BOAZIZ Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles. Catherine BOAZIZ Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.

28 Patiente de 65 ans Sans ATCD personnel ou familial, ménopausée sans THS Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à léchographie. Sein gauche ACR 1 Micro biopsies : ADK C. infiltrant Tumorectomie + GS : GS négatif ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites saines RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif) Sans ATCD personnel ou familial, ménopausée sans THS Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à léchographie. Sein gauche ACR 1 Micro biopsies : ADK C. infiltrant Tumorectomie + GS : GS négatif ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites saines RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)

29 Traitement Radiothérapie du sein Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans Radiothérapie du sein Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans

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31 Le risque de rechute locale homolatérale ? (plusieurs réponses possibles) Est de lordre de 1% par an même après dix ans Décroît après 10 ans si pas de rechute Le risque cumulé de rechute locale augmente avec le temps Est diminué par lhormonothérapie Est de lordre de 1% par an même après dix ans Décroît après 10 ans si pas de rechute Le risque cumulé de rechute locale augmente avec le temps Est diminué par lhormonothérapie 39 % 36 % 18 % 81 %

32 Vous prévoyez une surveillance par mammographie bilatérale ? Annuelle durant toute sa vie Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans Annuelle durant toute sa vie Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans 32 % 28 % 39 %

33 SOR FNCLC Surveillance loco régionale

34 Surveillance globale. Vous prévoyez ? (1 seule réponse) Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en labsence de symptôme Une radiographie de thorax et échographie abdominale tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Une radiographie de thorax et échographie abdominale et un CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Autre réponse Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en labsence de symptôme Une radiographie de thorax et échographie abdominale tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Une radiographie de thorax et échographie abdominale et un CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Autre réponse 25 % 0 % 32 % 42 %

35 SOR FNCLC

36 Discussion

37 Le risque de rechute métastatique : Facteurs de mauvais pronostic : Lâge < 40 ans Le stade (extension ganglionnaire ) Le grade élevé, la présence demboles Récepteurs hormonaux négatifs Pic dans les 2 ou 3 premières années Diminue avec le temps sans jamais sannuler Facteurs de mauvais pronostic : Lâge < 40 ans Le stade (extension ganglionnaire ) Le grade élevé, la présence demboles Récepteurs hormonaux négatifs Pic dans les 2 ou 3 premières années Diminue avec le temps sans jamais sannuler

38 La détection précoce des métastases se justifie si elle a un impact sur le bénéfice thérapeutique Arguments pour : La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques Lamélioration de la survie avec les nouvelles drogues Taxanes Herceptine (si Cerb2 +++) Arguments pour : La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques Lamélioration de la survie avec les nouvelles drogues Taxanes Herceptine (si Cerb2 +++)

39 Impact dune réponse complète sur la survie

40 Surveillance après traitement dun cancer du sein localisé Qui, par qui et comment? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Qui, par qui et comment? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007

41 Objectifs de la surveillance Détection précoce des métastases Détection précoce des récidives locales et/ou controlatérales Prise en charge des séquelles Prise en charge du retentissement psychosocial Maintien dun contact entre léquipe soignante et la patiente Evaluation de nos pratiques Détection précoce des métastases Détection précoce des récidives locales et/ou controlatérales Prise en charge des séquelles Prise en charge du retentissement psychosocial Maintien dun contact entre léquipe soignante et la patiente Evaluation de nos pratiques

42 Qui? Nombre de femmes à surveiller Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans Incidence estimée : nouveaux cas /an Probabilité davoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10 1 ère cause de décès par cancer chez la femme (20%) Mortalité: décès/an Survie à 5 ans en France: 80% Mortalité stable Augmentation des rémissions Au total: Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++ Commission orientation cancer 2003 Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans Incidence estimée : nouveaux cas /an Probabilité davoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10 1 ère cause de décès par cancer chez la femme (20%) Mortalité: décès/an Survie à 5 ans en France: 80% Mortalité stable Augmentation des rémissions Au total: Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++ Commission orientation cancer 2003

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47 Qui? Type de patientes à surveiller: –Bon pronostic –Mauvais pronostic –Pronostic intermédiaire –Prédisposition génétique… Type de cancer : –Lobulaire (ovaires, estomac) –HER2+++ (cerveau) –RH+ (os) Terrain: –Psychologique –Compréhension –Comorbidités… Type de patientes à surveiller: –Bon pronostic –Mauvais pronostic –Pronostic intermédiaire –Prédisposition génétique… Type de cancer : –Lobulaire (ovaires, estomac) –HER2+++ (cerveau) –RH+ (os) Terrain: –Psychologique –Compréhension –Comorbidités…

48 Par Qui? Chirurgien? Radiothérapeute? Chimiothérapeute? Gynécologue? Médecin généraliste? Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…? Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie? Effectifs insuffisants Diminution du nombre des médecins Augmentation du nombre des patientes Commission orientation cancer 2003 Chirurgien? Radiothérapeute? Chimiothérapeute? Gynécologue? Médecin généraliste? Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…? Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie? Effectifs insuffisants Diminution du nombre des médecins Augmentation du nombre des patientes Commission orientation cancer 2003 ? ?

49 Par Qui? Spécialistes ou généralistes? –Grunfeld 1999 –Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre. –296/445 patientes: accord pour participation (66%) –2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins généralistes –Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18 mois –Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG. Délais identiques de détection des récidives Surveillance exclusive ou alternée? Parole aux réseaux Spécialistes ou généralistes? –Grunfeld 1999 –Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre. –296/445 patientes: accord pour participation (66%) –2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins généralistes –Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18 mois –Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG. Délais identiques de détection des récidives Surveillance exclusive ou alternée? Parole aux réseaux

50 Comment? Rythme des consultations? Durée de la surveillance? Surveillance intensive ou allégée? Quels examens? A quel rythme? –CA 15-3? ACE? –Bilan hépatique? –Calcémie? –Echographie hépatique? –Radio Pulmonaire? –Scintigraphie osseuse? –IRM? –Pet Scanner? –Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne… Quel coût pour quelle efficacité? Rythme des consultations? Durée de la surveillance? Surveillance intensive ou allégée? Quels examens? A quel rythme? –CA 15-3? ACE? –Bilan hépatique? –Calcémie? –Echographie hépatique? –Radio Pulmonaire? –Scintigraphie osseuse? –IRM? –Pet Scanner? –Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne… Quel coût pour quelle efficacité?

51 Suivi après cancer du sein localisé: Que faire? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007

52 Bibliographie Etudes randomisées: The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan. Etudes randomisées: The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.

53 Surveillance intensive ou allégée ? Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665) Protocole : –Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans –Mammographie annuelle –Si intensif: Biologie: PAL, yGT à chq visite Radio pulmonaire tous les 6 mois Scintigraphie osseuse annuelle Echographie hépatique annuelle Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2) Conclusions: –Survie globale identique –Délais de récidives identiques –Qualité de vie identiques The Givio investigators JAMA Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665) Protocole : –Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans –Mammographie annuelle –Si intensif: Biologie: PAL, yGT à chq visite Radio pulmonaire tous les 6 mois Scintigraphie osseuse annuelle Echographie hépatique annuelle Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2) Conclusions: –Survie globale identique –Délais de récidives identiques –Qualité de vie identiques The Givio investigators JAMA 1994.

54 Surveillance intensive ou allégée ? Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621) Protocole : –Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans –Mammographie annuelle –Si intensif: Radio pulmonaire tous les 6 mois Scintigraphie osseuse tous les 6 mois Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes) Conclusions: –Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif –Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans Rosselli del Turco and al. JAMA JAMA 1999 Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621) Protocole : –Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans –Mammographie annuelle –Si intensif: Radio pulmonaire tous les 6 mois Scintigraphie osseuse tous les 6 mois Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes) Conclusions: –Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif –Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans Rosselli del Turco and al. JAMA JAMA 1999

55 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane 2563 patientes: –1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique

56 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

57 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

58 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

59 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

60 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

61 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

62 Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al Méta-analyse Cochrane

63 Cochrane Database Syst Rev 2005 Conclusions Recommandations de suivi : Examen clinique régulier Mammographie annuelle seule Les examens complémentaires naméliorent pas: –Le délai de détection des récidives –La survie globale –La qualité de vie Recommandations de suivi : Examen clinique régulier Mammographie annuelle seule Les examens complémentaires naméliorent pas: –Le délai de détection des récidives –La survie globale –La qualité de vie

64 Recommandations internationales

65 Coût – Efficacité dun suivi avec Education des patientes et Infirmières spécialisées? Etude multicentrique randomisée, Pays Bas 320 patientes après ttt dun cancer du sein 4 Groupes: –Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle) –Suivi par une infirmière au téléphone –Suivi standard + éducation des patientes –Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau danxiété, satisfaction des patientes. Données à 3,6,12,18 mois Kimman. BMC Cancer 2007 Résultats pour 2009 Etude multicentrique randomisée, Pays Bas 320 patientes après ttt dun cancer du sein 4 Groupes: –Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle) –Suivi par une infirmière au téléphone –Suivi standard + éducation des patientes –Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau danxiété, satisfaction des patientes. Données à 3,6,12,18 mois Kimman. BMC Cancer 2007 Résultats pour 2009

66 Conclusions?

67 Points de consensus Interrogatoire ++ Examen clinique: – Base de la surveillance+++ –Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie Mammographie annuelle Consensus pour CIC CCI sans chimio? Divergence pour CCI avec chimio Interrogatoire ++ Examen clinique: – Base de la surveillance+++ –Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie Mammographie annuelle Consensus pour CIC CCI sans chimio? Divergence pour CCI avec chimio

68 ExamensCurie 2005IGR 2004St Louis 2005 Bichat-Beaujon 2006 Onconord ? Interrogatoire + Clinique Pendant 2ères années 1 / 3mois 1 / 4mois 1 / 6 mois De la ème année 1 / 6 mois Après la 5 ème année : Annuelle Durée A vie Surveillance locale Mammographie annuelle Echographie mammaire /an ++++ NP Points de consensus

69 Points de divergence: surveillance CCI? Examens systématiques pour la détection de métastases: rien nest démontré –Survie globale? –Qualité de vie? –Coût de ces examens? –Retentissement psychologique? Attention à lhistoire de chasse!! Examens systématiques pour la détection de métastases: rien nest démontré –Survie globale? –Qualité de vie? –Coût de ces examens? –Retentissement psychologique? Attention à lhistoire de chasse!!

70 FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon) Bilan Biologique Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord CA 15-3Si appelA chq CS Si FDR ACENP A chq CS+/- NFS-PlaqSi appel1/anA chq CSSi FDR IonoSi appel1/an-- Bilan hépatiqueSi appel1/anA chq CS1/ an si FDR CalcémieSi appel1/anA chq CS- Tolérance hormonothérapie/ traitement Ostéodensitométrie (sous antiaromatases) Ts ls 2 ansVariable en fn de linitiale Ts ls 2 ans 1 /an Bilan lipidique, Glycémie (sous antiaromatases) NP 1 /an Echographie pelvienne (sous tamoxifène) Surtout si pré ménopause Si Appel et/ou si non faite Si appel et/ou si non faite 1/an Echographie cardiaqueNP

71 Imagerie-Métastases Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord Echographie hépatique Si appelNP Si appel ou si FDR 1 / an Radio PulmonaireSi appel1 seule 6mois fin RT 1 /an Si appel ou si FDR 1 / an Scintigraphie osseuse Si appel Si appel ou si FDR 1 / an IRMSi appel Pet ScannerSi appel TDM thoraciqueSi appel TDM cérébralSi appel FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)

72 Surveillance après cancer du sein localisé Surveillance sur mesure? Etude multicentrique randomisée française? Surveillance sur mesure? Etude multicentrique randomisée française?

73 Points de consensus ? Interrogatoire ++ Examen clinique: – Base de la surveillance+++ –Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie Mammographie annuelle Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supra Fort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans) Interrogatoire ++ Examen clinique: – Base de la surveillance+++ –Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie Mammographie annuelle Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supra Fort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans)


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