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François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 1 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution.

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1 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 1 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Identifier / anticiper les changements de pratique coûteux et non justifiés médicalement Evaluer la mise en œuvre et le suivi réel de ses décisions Estimer sa capacité à prendre des décisions à caractère médico-économique Construire un outil de pilotage 1 « médico-économique » du médicament : véritable « observatoire » de lévolution des pratiques sur plusieurs années 2 Evaluer la mise en œuvre effective et les modalités du suivi de ses décisions Identifier les principales opportunités « manquées » de « gains économiques » pour votre établissement Améliorer votre organisation et vos outils supports pour une meilleure prise en compte du « médico- économique » dans votre politique du médicament Analyser les procès-verbaux de votre COMEDIMS, les comptes- rendus de ses réunions en plénière et en sous-commissions 1 Les données de consommation par UF de votre établissement sont extraites de votre SIH, puis importées dans une base de données relationnelle Microsoft Access sous environnement Windows; Pour construire une analyse tridimensionnelle, le résultat dune requête sous Access est copié dans un fichier Excel dont les graphiques ont été pré paramétrés ; 2 Cinq ans optimalement. Analyse « tridimensionnelle 1 » : coûts unitaires dépenses volumes

2 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 2 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Contexte : La non maîtrise des dépenses pharmaceutiques menace lhôpital (1/3) Sources : : « Les Dépenses de médicament à lhôpital », IGAS (selon des données de l'agence du médicament) : « Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France » - 7ème édition, Afssaps, juin : « Les ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France - Chiffres clés 2008 » - 5ème édition, Afssaps, novembre : D'après le LEEM 3 qui a estimé le taux de croissance 2009 des ventes de médicaments à l'hôpital à 4,5% 1 : 2 : 3 : Les dépenses de médicaments à lhôpital, ont accéléré à partir de lan 2000, et plus que doublé entre 2000 et 2009 !

3 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 3 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Contexte : La non maîtrise des dépenses pharmaceutiques menace lhôpital (2/3) Les charges à caractère médical progressent 4 fois plus vite que les frais de personnel Sources : Comptes financiers 2007 et 2008, EPRD 2009, ATIH :

4 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 4 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Contexte : La non maîtrise des dépenses pharmaceutiques menace lhôpital (3/3) EN 2008 Les charges à caractère médical représentent 10 à 20% du budget des CH et CHR Sources : Comptes financiers 2008, ATIH :

5 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 5 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! 1 - Les données sont extraites de votre logiciel de gestion économique et financière 2- Elles sont ensuite importées dans une base de données relationnelles Microsoft Access ; Analyse « tridimensionnelle » : coûts unitaires dépenses volumes Fichier dextraction Base de données relationnelles 3 - La base de données, mise à jour chaque mois, permet toutes sortes danalyses paramétrées Démarche proposée (1/6) Construction dune base de données « outil de pilotage médico-économique » à partir de lextraction des données annuelles de consommation* des produits pharmaceutiques sur un historique de plusieurs années (*) : Sorties par UF et achats de la PUI (nombres dunités annuelles, dépenses, coûts unitaires, nombres de mouvements) – Réactualisation mensuelle pour lannée en cours

6 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 6 Menu de démarrage Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Démarche proposée (2/6) Loutil propose plus dune centaine de requêtes paramétrables à laide de listes déroulantes et instantanément exécutables dun simple clic via 8 écrans « menus » ; Le résultat de chaque requête est exportable sous Excel. Niveau établissement, pôles, services... Médicaments remboursés en sus du GHS Statistiques annuelles de dispensation Analyses sur les 5 niveaux de la classification ATC Historiques des volumes de consommation et des coûts unitaires moyens Analyses des achats rattachés au magasin PharmacieAnalyses graphiques tridimensionnelles

7 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 7 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Démarche proposée (3/6) Loutil base de données vous est livré avec des macros pour Excel qui mettent en forme instantanément les tableaux La mise en forme des tableaux de bord est instantanée, grâce à lutilisation dune macro VBA* livrée avec la base de données, et actionnée sous Excel après un simple « coller-copier » du résultat de la requête Access ! Cliquer ici pour voir la démo : télécharger le fichier et cliquer sur « Activer les macros » (*) VBA : Microsoft Visual Basic for Applications 1 2

8 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 8 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Démarche proposée (4/6) Aperçu des possibilités dinterrogation de la base (Extrait du sommaire du manuel utilisateur)

9 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 9 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Démarche proposée (5/6) Aperçu des possibilités dinterrogation de la base (Extrait du sommaire du manuel utilisateur) Analyses illustrées par 10 études de cas en seconde partie de diaporama

10 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 10 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Démarche proposée (6/6) Aperçu des possibilités dinterrogation de la base (Extrait du sommaire du manuel utilisateur)

11 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 11 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! Application pratique Illustration par 10 études de cas empruntées à 5 missions précédentes : Un CHU, un CH, un CHS, une polyclinique MCO-PSY-SSR et un hôpital départemental de SSR… Analyse « tridimensionnelle » : coûts unitaires dépenses volumes

12 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 12 Médicaments injectables dans lurgence hypertensive - Services de réanimation Lantihypertenseur injectable B est un médicament très ancien, génériqué depuis Plus récent, lantihypertenseur A coûte 6 fois plus cher ! Nétant plus promu par lindustriel qui le fabrique, les médecins réanimateurs ont doucement mais surement abandonné la prescription de B, privilégiant A, passé de 24 à 61% du total des dépenses dans ce champ thérapeutique en lespace de 4 ans seulement … Une dérive des prescriptions responsable dune inflation importante de ce poste de dépenses initialement modeste (70 k en 2004), et dun surcoût de que lactivité devra financer (médicaments inclus dans la T2A) ; Pour autant, les recommandations disponibles sur le traitement des poussées hypertensives de ladulte, ne privilégient aucune des deux molécules (Afssaps – 05/2002 : d34a22.pdf) d34a22.pdf Etude de cas N°1 : (Extrait dune mission précédente pour un CHU)

13 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 13 Antibiotiques injectables coûteux - Services de réanimation Le coût dun flacon ou dune ampoule injectable dantibiotique varie de 1,50 pour E, toujours la référence contre les souches de staphylocoques dorés résistantes à la méthycilline (SARM)…. … à 63 lampoule pour D, un antibiotique de deuxième recours, qui se refait une jeunesse actuellement… Lantibiotique A, représente 49% de la dépense sur ce poste de 6 antibiotiques injectables coûteux utilisés dans les unités de réanimation (médicale, chirurgicale, infectieuse) et présente un coût unitaire de 13,30 (9 fois plus onéreux que E)… Avec la générication en 2008 de lantibiotique F, une céphalosporine de 3 ème génération au coût unitaire de 5,40, ce qui la rend désormais 60% moins cher que A et B, une réelle opportunité se présentait de dépenser moins. Au total, rien ne semble justifier lévolution constatée des pratiques. Quil sagisse du recours moins fréquent aux antibiotiques B, E et F, ou à contrario de lutilisation croissante de A, C et D. Ces transferts de prescription ont pour conséquence un surcoût proche de qui nest pas financé par une augmentation de lactivité (Ces antibiotiques sont tous inclus dans la T2A) Etude de cas N°2 : (Extrait dune mission précédente pour un CHU)

14 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 14 Médicaments anticancéreux dans le CBNPC* - Service Pneumologie * : CBNPC = Cancer bronchique non à petites cellules I est un anticancéreux génériqué dont le coût a été divisé par 15 entre 2004 et Nétant plus promu par lindustrie du médicament, les médecins oncologues sen sont rapidement détournés ; A, B et C, les 3 médicaments les plus onéreux, représentaient à eux seuls 96% des dépenses 2008 du service de pneumologie en chimiothérapie dans le cancer du poumon non à petites cellules (600 k) … Et 40% des chimiothérapies prescrites ! Etude de cas N°3 : (Extrait dune mission précédente pour un CHU) Pour autant, C présente une ASMR IV (modeste) sur D en 1 ère ligne dans le CBNPC ; B qui a lindication en 1 ère ligne ne fait pas mieux que I dans la seule étude comparative disponible (source : Référentiel de bon usage INCa en oncologie thoracique) ; Enfin, une AMM européenne pour une indication en 1 ère ligne a été accordée à A en avril 2008 sur la base dune seule étude de non infériorité avec B : ASMR = V, absence damélioration sur B, daprès lavis de la commission de la transparence 26/11/2008, et non recommandé au remboursement par le NICE au Royaume Uni. Mais naturellement, aucune étude comparant directementA et I nest disponible … Bref, rien ne permet daffirmer que A, B et C soient supérieurs à I dans le cancer bronchique non à petites cellules, alors quils coûtent de 2 à 11 fois plus !

15 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 15 Médicaments indiqués dans la « menace daccouchement prématuré » A est un antagoniste de locytocine qui a obtenu une indication dans la menace daccouchement prématuré ; Son coût unitaire moyen est plus de 40 fois plus important que celui de B, un progestatif utilisé dans cette même indication ; La dépense totale a été multipliée par 9 depuis 2006, passant de 3 k à 27 k ; Les médecins gynécologues-obstétriciens ont opéré un « switch » dans leurs prescriptions ; Le progestatif qui représentait 2/3 des unités prescrites, est tombé à 15% seulement en 2008, pour revenir autour de 30% en Etude de cas N°4 : (Extrait dune mission précédente pour un CH) Cependant, bien que lAMM européenne ait été accordée à A sur la base dune étude comparative avec un médicament appartenant à une autre classe (celle des agonistes sélectifs béta 2 adrénergiques), il nexisterait pas détude comparative directe entre A et B pour lesquels aucun avis de la commission de la transparence nest actuellement disponible ; Autant dire que la supériorité de A sur B reste à établir !

16 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 16 I est une fluoroquinolone « antipneumococcique » fortement promue par lindustriel qui la commercialise ; Le comprimé dosé à 500mg coûte 2,31 et linjectable 21,54 ; La part de linjectable est passée de 3% à 49% des doses entre 2006 et 2009, doù un coût unitaire moyen (11,64 ) pour cette spécialité 33 fois supérieur à celui de lantibiotique B recommandé en 1 ère intention par lAfssaps dans lexacerbation de BPCO avec au moins 1 facteur de risque Les dépenses antibiotiques ont littéralement « explosé », passant de moins de 5 k à près de 18 k ; I en est manifestement le principal responsable. En effet, bien que le nombre total dunités consommées annuellement nait été multiplié que par 3, la dépense générée est 13 fois plus importante en 2009 que 3 ans plus tôt ! Etude de cas N°5 : (Extrait dune mission précédente pour un CH) Antibiothérapie dans lexacerbation de BPCO* - Service Cardiologie - Pneumologie La part de I dans les prescription a presque doublé. Attention cette « part de marché » est ici très nettement sous-estimée car cette fluoroquinolone est utilisée à raison dune injection par jour contre 3 à 6 unités pour les antibiotiques A et B dont on remarquera au passage lévolution en sens inverse (Report des prescriptions de A sur B) ; Pour autant sur la période, les recommandations nont pas été modifiées, il ny a pas eu démergence de germes plus résistants aux antibiotiques utilisés auparavant, et le recours 10 fois plus fréquent à linjectable pour cette fluoroquinolone semble difficilement justifiable… * : BPCO = Broncho-pneumopathie chronique obstructive

17 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 17 Antipsychotiques disposant dune AMM dans la « Schizophrénie » Mis à part I et M, coûteux mais peu présents dans les stratégies thérapeutiques du CHS, 4 antipsychotiques récents se détachent par leur coût de traitement élevé : A, C, D, B. Celui-ci séchelonne à lhôpital entre 2,89 et 3,67 par UCD, contre 0,55 pour F, lantipsychotique le plus prescrit (une phénothiazine également utilisée comme sédatif), et contre 0,08 à 0,32 pour les 7 dernières molécules ; Donc un multiple de coûts compris entre 7 et 46 ! En ville, les écarts de coûts sont encore plus saisissants, car les laboratoires ont bien entendu tout intérêt à ce que les médicaments quils promeuvent soient instaurés au décours dune hospitalisation : D le tout dernier antipsychotique introduit sur le marché (2004), est proposé à 113,17 pour 4 semaines de traitement, que ce soit à 5, 10 ou 15 mg, en comprimés standards ou orodispersibles ! A, B, C, et D, les 4 médicaments les plus onéreux, représentaient à eux seuls 74% des dépenses 2008 en antipsychotiques (584 k sur 788 k) … Et 1/3 des unités prescrites ! Etude de cas N°6 : (Extrait dune mission précédente pour un CHS) Est-ce à dire que ces molécules plus récentes donnent de meilleurs résultats dans la schizophrénie ? Non à en croire les ASMR de niveaux III (modeste), IV (mineure) ou V (absence damélioration) qui leurs ont été accordées par les experts de la commission de la transparence…

18 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 18 Différentes présentations dun antipsychotique indiqué dans la « schizophrénie » Lantipsychotique C, appartenant au sous-groupe des « benzamides », se présente en comprimés dosés à 100 et 400 mg, pour lesquels il existe des génériques depuis 2004, mais aussi en solutions buvable et injectable, toutes deux non génériquées ; La forme buvable est actuellement 3,2 fois plus coûteuse que le comprimé à 400 mg et près de 2 fois plus onéreuse que le comprimé à 100 mg ; Le prix des comprimés a été divisé par deux sur la période. …limpact sur la dépense a été de euros, soit une augmentation de + 60% malgré la présence de génériques ! Etude de cas N°7 : (Extrait dune mission précédente pour un CHS) Bien que la part du buvable dans le total des UCD nait augmenté que de 2,3% à 10%, … exprimée en dose de principe actif, cette part fait plus que doubler, passant de 30% à 66%. Combiné à la différence de coût…. Pour autant, lavantage dadministrer C sous forme de gouttes buvables plutôt que de comprimés, et qui mériterait dêtre documenté compte tenu de cet impact financier, na rien dévident. En effet, il nexiste pas dASMR spécifique pour cette présentation ; A noter que lors de son avis du 20 mars 2002, la commission de la transparence signalait que plus de la moitié des prescriptions de cet antipsychotique se faisaient hors indication AMM… ; Observons enfin que lutilisation en ville des gouttes est très marginale pour cette spécialité (1,2% des doses en ville contre 66% au CHS)

19 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 19 M chef de file et ancien leader des ISRS* fut le premier à perdre son brevet (2001). Son coût unitaire moyen au CHS nest plus que de 0,03 ; En revanche,B, dernier représentant de cette classe arrivé sur le marché, vaut 12 fois plus cher (0,38 ), et A et C, 2 autres antidépresseurs lancés récemment, sont respectivement 20 et 28 fois plus onéreux ! Alors que la plupart des antidépresseurs sont aujourdhui génériqués (en particulier les ISRS), la dépense totale du CHS a été propulsée de 25 à 37 k entre 2004 et 2009 ; Les deux derniers graphiques en bas à droite, présentent respectivement lévolution des parts de marché unitaires au CHS et en dénombrements de patients en France (remboursement en ville par le régime général) ; A lévidence les « innovations » pénètrent plus vite à lhôpital. M, antidépresseur ISRS le plus prescrit avant 2001, est passé de 22 à 13% de parts de marché (PM) en ville entre 2001 et 2008, et ne représente plus que 3% de PM au CHS. Inversement, A, B et C, les plus récents, ne possèdent respectivement que 1,4%, 8,7% et 13,3% de PM en ville, contre 4,6%, 13,6% et 23,5% au CHS… Pour autant, les avis de la commission de la transparence nobjectivent aucune supériorité des nouvelles molécules sur les anciennes Etude de cas N°8 : (Extrait dune mission précédente pour un CHS) Antidépresseurs (dont ISRS*) disposant dune AMM dans « lépisode dépressif majeur » * : ISRS = Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

20 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 20 Médicaments « déboucheurs* » antiGP IIb/IIIa et inhibiteur direct de la thrombine Compte-tenu de protocoles différents entre les molécules, avec des doses initiales (bolus) et dentretien (perfusion), ainsi que des durées variables, la comparaison des coûts de traitement a été faite sur la base des posologies maximales pour un patient de 80 kg (Cf. tableau ci- dessous) ; A et C sont les plus onéreux ; B et D seraient de 2 à 3 fois moins chers ; Etude de cas N°9 : (Extrait dune mission précédente pour une polyclinique) * : indiqués dans linfarctus du myocarde en préventif (angor instable) ou curatif (pendant la phase précoce), ou avant intervention Bien que le volume de prescription (nbre dUCD) ait baissé depuis 2004…..les dépenses suivent néanmoins une tendance haussière ! Le choix de privilégier la stratégie thérapeutique la plus onéreuse A au détriment de B et D sest en effet affirmé au fil des années… Il nest pas certain, et cela mérite réflexion, que cette évolution inflationniste des pratiques se fonde sur des bénéfices thérapeutiques tangibles et scientifiquement démontrés… Les avis de la commission de la transparence datent de 1999, et chez les patients souffrant notamment d'un angor instable et chez lesquels une intervention coronarienne percutanée est programmée,B et D n'apportent pas d'amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport à A ! Les avis rendus par la même commission en 2005 et 2009 pour C sont identiques (ASMR V)

21 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 21 Médicaments contre la démence* « N06D » (Niveau 3 – classification ATC) Etude de cas N°10 : (Extrait dune mission précédente pour un hôpital départemental de SSR) Pour comprendre les raisons de la baisse brutale du coût unitaire du médicament E, il aura été nécessaire de détailler lanalyse par présentations ; Il apparaît alors clairement quen 2009, la solution buvable dextrait de Ginkgo Biloba (2,83 ) a été remplacée par le comprimé (0,07 ) ; Mais une UCD (= 1 flacon) de solution buvable équivaut à 30 comprimés dosés à 40 mg (flacon de 30 ml dune solution à 40 mg/ml) ; La solution, rapportée en doses de principe actif, était donc de 38% plus onéreuse que le comprimé ! Globalement, les dépenses sont restées relativement stables… * : Dont la maladie de Alzheimer … car B, plus onéreux que A, C et D, a décliné dans les prescriptions (sa part de marché unitaire étant passée de 36% en 2004, à 14% en 2009) ; La HAS a édité en 2009 une fiche de bon usage des médicaments et une synthèse des recommandations professionnelles pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie dAlzheimer ; E (extrait de Ginkgo Biloba) nest pas recommandé, alors quune étude importante portant sur plus de personnes âgées vient de montrer son absence deffet sur le déclin cognitif par rapport au placebo (JAMA 12/2009) ; Lamélioration du service médical rendu est mineure (ASMR IV) pour les 4 autres molécules…

22 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 22 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! « Au plaisir déchanger avec vous sur la démarche » François PESTY Expert Conseil en pilotage « médico-économique » du médicament / Plaquette consultant « gestion de la Pharmacie et organisation du circuit du médicament » PS : Nhésitez pas à me contacter, en particulier si vous répondez « non » aux 2 premières questions, et « oui » à la troisième : Votre COMEDIMS ou linstance décisionnelle en matière de politique du médicament au sein de votre établissement, est-elle à votre goût suffisamment « proactive » sur la question du rapport coût / efficacité des stratégies thérapeutiques ? Votre logiciel de gestion économique et financière, vos outils décisionnels, vous permettent-il de réaliser ce type danalyse ? Vos données de consommation par médicament et par UF sur 5 ans (Coûts unitaires, nombres dunités, dépenses, des 4 dernières années + exercice en cours) sont-elles extractibles de votre (vos) système(s) dinformation ? NB : Les produits de santé représentent bien souvent le second poste de dépenses à lhôpital derrière les frais de personnel

23 François PESTY Pharmacien, Institut Supérieur de Gestion Consultant ITG 23 Piloter efficacement, et non plus subir, lévolution des dépenses de médicaments à lhôpital ! CV du Consultant Sélection dexpériencesProfilConsultant Parcours 4 ans dinternat à lAP-HP, 15 ans dans lindustrie du médicament, consultant chez ITG depuis juillet 2005 ; Expertise organisation et informatisation du circuit du médicament à lhôpital et de la gestion de la pharmacie ; Pilotage médico-économique ; gestion de projet, conduite du changement ; Sélection dexpériences : Dans le domaine du « circuit du médicament à lhôpital » et de la pharmacie - Missions daudit et de conseil sur la gestion de la pharmacie et lorganisation du circuit du médicament : En , un CH et un CHS pour Factea Santé ; En 2008, un CHU pour le CNEH. Trois bases de données construites à partir dextraction des données de consommation en produits de santé à loccasion de ces missions qui comportaient toutes un volet « médico-économique » ; - Pilotage « médico-économique » des produits de santé : Construction de bases de données, état des lieux, proposition de pistes déconomie ; Une clinique et un SSR en 2009 ; -Pour la Haute Autorité de Santé (HAS) : En mai 2008, animation dune journée de formation et de réflexion « Quelle cible dexigences fonctionnelles pour une certification des LAP hospitaliers ? », -Aide à la réflexion sur lamélioration de la couverture fonctionnelle des logiciels : SHS France en 2006, le GMSIH en 2007, CEGI Santé en 2008, ORACLE en 2010 ; -Site web dédié : > 25 ans d'expérience dans le domaine du médicament Paris XI – Docteur en pharmacie (1982) ISG – Institut Supérieur de Gestion (1984) EUA – European University of America, San Francisco (1983) Ancien interne des hôpitaux de Paris (Concours 1981)


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