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Urgence 2006 Modalités dadministration des médicaments en urgence E Rousselet, F Staikowsky.

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1 Urgence 2006 Modalités dadministration des médicaments en urgence E Rousselet, F Staikowsky

2 Nébulisation

3 Résolution 1 –Préparation : ne pas utiliser les formes injectables. Quantité à administrer : –Atrovent ® = 0,5 mg = 1 récipient unidose = 2 ml. –Ventoline ® = 5 mg = 1 ml prélevé dans le flacon. Dans la cuve dinhalation : mettre 2 ml dAtrovent ® et 1 ml de Ventoline ®, ajouter 1 ml de sérum physiologique ou EPPI pour faire un volume final dau moins 4 ml. –Modalités dadministration : Patient assis, débit O 2 réglé à 6 – 8 l/min, Vérifier la présence dun nuage de fumée, ne pas utiliser dhumidificateur. Protection oculaire car risque de déclencher une crise de glaucome avec lAtrovent ® chez ce patient glaucomateux.

4 Repère 1 Les règles de la nébulisation –Ne pas utiliser les solutions injectables pour faire des aérosols. –Les solutions aérosols ne doivent pas être injectées ou avalées. –Le DEP doit être effectué avant et après chaque nébulisation pour les crises dasthme. –Mettre le malade en position assise. –Le mélange (principe actif et produit de dilution) doit contenir au moins 4 ml, à compléter avec de lEPPI ou du sérum physiologique isotonique mais jamais avec de leau distillée. –La pulvérisation se fait sous 6 à 8 l dO 2 ou dair, pendant 10 à 15 min. –Vérifier la présence dun nuage de nébulisation. –Ne pas utiliser dhumidificateur. –Après inhalation, la solution restante dans le cuve doit être jetée.

5 Intraveineuse directe

6 Résolution 2 Face à un œdème pulmonaire, le médecin décide dadministrer 0,5 mg/kg de Lasilix ® (furosémide) en IVD. Vous disposez dampoules de Lasilix ® 2 ml = 20 mg. –Préparation : oQuantité à administrer = 0,5 mg/kg x 80 kg = 40 mg = 4 ml de Lasilix ®. oUtilisation sans dilution des ampoules, soit un volume final de 4 ml. –Modalités dadministration : oIVL : 4 mg/min soit une injection sur 10 minutes !!!

7 Résolution 3 Une femme de 26 ans consulte pour des céphalées fébriles. Brutalement, elle présente une crise convulsive généralisée. Le médecin demande dinjecter 1 mg de Rivotril ® (clonazépam) en IVL. Vous disposez dampoules de Rivotril ® 1 ml = 1 mg + ampoules de solvant (EPPI) 1 ml. –Préparation : oQuantité à administrer = 1 mg = 1 ml de Rivotril ®. oChoix du produit de dilution : G5%, sérum physiologique, EPPI. oDiluer 1 mg avec le solvant ou un produit de dilution. –Modalités dadministration : oIVL : administrer en 2 à 3 min (temps minimal 30 sec).

8 Repère 2 Lintraveineuse directe –Lintraveineuse directe (IVD) correspond à une adminis- tration intraveineuse par lintermédiaire dun robinet placé sur le trajet dune tubulure ou dune administration à même la veine. –Une IVD lente correspond à une administration séche- lonnant entre 2 à 4 minutes. –Une administration flash correspond à une administration en quelques secondes.

9 Intérêts professionnels Une IVD trop rapide peut exposer à des effets secondaires graves +++ –Cordarone : mort subite, bronchospasme, insuffisance respiratoire –Lasilix : hypoacousie –Bleu de méthylène : douleur thoracique –Béta bloquants : BAV, IC –Morphinomimétiques (fentanyl, alfentanyl) : histaminolibéra- tion, rigidité thoracique –Benzodiazépines (valium, rivotril) : dépression respiratoire –Viscéralgine : hypotension artérielle

10 Perfusions intraveineuses

11 Résolution 4 En raison dune fièvre élevée, le médecin vous demande dadministrer 1 g de Perfalgan ® sur 15 min. Vous disposer de flacons de Perfalgan ® 100 ml = 1000 mg. –Préparation : Quantité à administrer = 1000 mg = 1 flacon. Produit prêt à lemploi. Pas de dilution. Volume final 100 ml –Modalités dadministration : 1 ml = 20 gouttes Débit = 100 ml sur 15 min soit 400 ml/h = [ (400 ml x 20 gouttes) : 60 min ] = 133 gouttes/min. [ Méthode rapide : 400 ml/h : 3 = 133 gouttes/min ]

12 Résolution 5 Pour un flutter auriculaire, il est prescrit du Brévibloc ® en IVP à la dose de 50 mg/kg/min (poids 60 kg). Vous disposez de flacons de Brévibloc ® 10 ml = 10 mg, dampoules 10 ml = 2,5 g. –Préparation : Quantité à administrer = 50 mcg/kg/min x 60 kg = 3000 mcg/min Produits de dilution : G5%, sérum physiologique. Diluer 5 g dans un volume final de 500 ml : concentration = 10 mg/ml = mcg/ml = mcg /20 gouttes soit 500 mcg/goutte. –Modalités dadministration : Débit IVP en nombre de gouttes/min : 3000 mcg/min : 500 mcg/goutte = 7 gouttes/ min

13 Repère 3 Calcul du débit des perfusions IV de solutés aqueux par tubulures ordinaires 1 ml = XX gouttes 1 goutte = 0,05 ml 1 goutte/min = 3 ml/h 1 goutte/min = 72 ml en 24 heures ( 70 ml)

14 Repère 4 Méthode de calcul générale pour les IVP de solutés aqueux avec une tubulure ordinaire Prescription = volume en ml et le nombre dheures (exemple : la prescription est de 500 ml sur 8 heures) Calculer le débit (Q) en ml par heure : Q en ml/h = Volume en ml / Temps en heures (exemple : Q = 500 ml / 8h) Calculer le nombre de gouttes (G) par minute : G par min = Q x 20 / 60 = V en ml x 20 / T en h x 60 (exemple : G = 500 x 20 / 8 x 60 = XXI gouttes/min)

15 Repère 5 Méthode de calcul rapide pour les IVP de solutés aqueux avec une tubulure ordinaire Nombre de gouttes par minute : volume en ml pour 24 heures divisé par 70 volume en ml pour 8 heures divisé par 25 volume en ml pour 1 heure divisé par 3 volume en ml divisé par (3 x n heures)

16 Facteurs influençant le nombre de gouttes –Type de perfuseur Solutés aqueux : 1 ml = XX gouttes Sang et dérivés : 1 ml = XVIII gouttes Métrisette : 1 ml = LX gouttes –Eléments influençant la taille des gouttes Température. Pression atmosphérique. Nature et la forme de lorifice de formation de gouttes. Vitesse de formation. Type de fluide : viscosité, tension de surface.

17 Variabilité du nombre de gouttes (H. Ing, Pharmacie des HUG) MédicamentDiluantConcentration Gttes/ml NaCl 0.9 %XIX Glucose 5 %XVIII RivotrilNaCl 0.9 %1 mg/100 mlXX MétronidazoleNaCl 0.9 %500 mg/100mlXX CordaroneGlucose 5 %300 mg/100 mlXXX SandimmunNaCl 0.9 %50 mg/ 100 mlXXXIII TaxolGlucose 5 %15 mg/100 mlXXX

18 Administration IV par seringue électrique

19 Résolution 6 Il est prescrit une IVSE 8 mcg/kg/min de dobutamine pour Mr. D, 70 kg. Vous disposez de flacon de Dobutrex ® 20 ml, 250 mg. –Méthode de calcul rapide : Quantité à prélever : 3 x 70 kg = 210 mg (16,8 ml) Volume final à préparer : 50 ml (concentration 4,2 mg/ml) Débit de la seringue : 8 ml/h (33,6 mg/h) –Méthode de calcul générale : Diluer 1 flacon (250 mg) dans un volume final de 50 ml Concentration 5 mg/ml ou 5000 mcg/ml Débit = [ (8 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min) : 5000 ] = 6,72 ml/h (33,6 mg/h) –Méthode des produits en croix : Diluer 1 flacon (250 mg) dans un volume final de 50 ml (5 mg/ml) Q horaire à administrer : 8 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min = mg Débit : 50 ml 250 mg X ml 33,6 mg = 6,72 ml/h (33,6 mg/h)

20 Résolution 7 Alors que Mr D. (70 kg) est sous IVSE de dobutamine à 8 mcg/kg/min, le médecin décide daugmenter la posologie à 12 mcg/kg/min. –Méthode de calcul rapide : Réglage du débit de la SE à 12 ml/h (50,4 mg/h). –Méthode de calcul générale : Recalculer le débit = [ (12 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min) : 5000 ] = 10,1 ml/h (50,4 mg/h). –Méthode des produits en croix : Q horaire à administrer : 12 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min = mg Recalculer le débit : 50 ml 250 mg X ml 50,4 mg = 10,1 ml/h (50,4 mg/h)

21 Résolution 8 Le médecin prescrit une IVSE 0,1 mcg/kg/min de Levophed ® (noradrénaline) pour Mr. D, 70 kg. Vous disposez dampoules 4 ml, 8 mg. –Méthode de calcul rapide : Quantité à prélever : 0,3 x 70 kg = 21 mg (10,5 ml) Volume final à préparer : 50 ml (420 mg/ml) Débit de la seringue : 1 ml/h (420 mg/h) –Méthode de calcul générale : Diluer 1 ampoule (8 mg) dans un volume final de 40 ml Concentration 0,2 mg/ml ou 200 mg/ml Débit = [ (0,1 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min) : 200 ] = 2,1 ml/h (420 mg/h) –Méthode des produits en croix : Diluer 1 ampoule (8 mg) dans un volume final de 50 ml (160 mcg/ml) Quantité horaire à administrer : 0,1 mcg/kg/min x 70 kg x 60 min = 420 mg Débit : 50 ml 8 mg X ml 0,42 mg = 2,6 ml/h (420 g/h)

22 Résolution 9 Après ladministration dAE, le bronchospasme saggrave. Le médecin prescrit une IVSE 0,5 mcg/kg/min de Bricanyl ® (terbutaline) chez ce patient de 80 kg. Vous disposez dampoules de Bricanyl ® 1 ml = 0,5 mg. –Méthode de calcul rapide : Quantité à prélever : 0,3 x 80 kg = 24 mg (48 ml = 48 ampoules !!!!!) Volume final à préparer : 50 ml (concentration 0,48 mg/ml ou 480 mcg/ml) Débit de la seringue : 5 ml/h (2,4 mg/h) –Méthode de calcul générale : Diluer 10 ampoules (5 mg) dans un volume final de 50 ml Concentration : 0,1 mg/ml ou 100 mcg/ml Débit = [ (0,5 mcg/kg/min x 80 kg x 60 min) / 100 mcg/ml ] = 24 ml/h (1 seringue en 2 h !!!) –Méthode des produits en croix Diluer 1 ampoule (0,5 mg) dans un volume final de 50 ml Quantité horaire à administrer : (0,5 mcg/kg/min x 80 kg x 60 min) = 2400 mcg = 2,4 mg Débit : 50 ml0,5 mg X ml2,4 mg = 240 ml/h (près de 5 seringues/h !!!)

23 Résolution 10 Le médecin prescrit une IVSE 5 mcg/kg/h de naloxone pour un patient de 70 kg. Vous disposez dampoules de 1 ml de Narcan ® à 0,4 mg. Patient de 70 kg. –Méthode de calcul rapide Quantité à prélever pour 6 h : [ 5 mcg/kg/h x 70 Kg x 6 h ] = 2,1 mg (= 5,2 ml) Diluer dans un volume final de 50 ml (concentration 42 mg/ml) Débit IVSE : 8,3 ml/h (349 mg/h). –Méthode de calcul général Diluer 5 ampoules (2 mg) dans un volume final de 50 ml Concentration : 0,04 mg/ml ou 40 mcg/ml Débit IVSE = [ (5 mcg/kg/h x 70 kg) : 40 mcg/ml ] = 8,75 ml/h (350 mg/h)

24 Résolution 11 Dans le cadre dune intoxication aux benzodiadiazépines, le médecin prescrit une IVSE dAnexate ® à la posologie de 0,5 mg/h. Vous disposez dampoules dAnexate ® 5 ml = 0,5 mg et 10 ml = 1 mg. –Méthode de calcul rapide Quantité à prélever pour 6 h : [ 0,5 mg x 6 h ] = 3 mg (= 30 ml) Diluer dans un volume final de 50 ml (concentration 60 mcg/ml) Débit IVSE : 8,3 ml/h (498 mcg/h). –Méthode de calcul général Préparer 5 mg (50 ml) dans une seringue de 50 ml Concentration : 0,1 mg/ml ou 100 mcg/ml Débit IVSE = [ 0,5 mg/h : 0,1 mg/ml ] = 5 ml/h (500 mcg/h)

25 Résolution 12 Le médecin prescrit de la Cordarone ® 10 mg/kg/j à la SE (poids 60 kg). Vous disposez dampoules 3 ml = 150 mg. –Préparation Quantité à administrer : 10 mg/kg/j x 60 kg = 600 mg. Quantité à administrer pour 6 h : 600 mg : 4 = 150 mg (3 ml). Diluer avec du G5% la quantité à administrer pour 6 h dans une volume final de 50 ml. –Modalités dadministration Débit IVSE : 8,3 ml/h

26 Repère 7.1 : Méthode de calcul rapide (« 3 ») pour les IVSE de médicaments prescrits en mcg/kg/min. Si la posologie (P) prescrite est Prélever une quantité de Produit en mg égal à Diluer dans un Vf 50 ml, le débit en ml/h est égal à P 1 mcg/kg/min Poids du patient (kg) x 3P en mcg/kg/min 0,1 P < 1 mcg/kg/min Poids du patient (kg) x 3 10 P en mcg/kg/min x 10 0,01 P < 0,1 mcg/kg/min Poids du patient (kg) x P en mcg/kg/min x 100 Avantages : facilité et maniabilité si changement de posologies

27 Repère 7.2 : Applicabilité de la méthode de calcul rapide (« 3 ») de médicaments prescrits en mcg/kg/min en IVSE. Adrénaline (0,01 à 2 mcg/kg/min) Bricanyl (0,1 à 1 mcg/kg/min) Cisatracurium (3 mc /kg/min) Dobutrex (5 à 20 mcg/kg/min) Dopacard (0,5 à 6 mcg/kg/min) Dopamine (3 à 20 mcg/kg/min) Nitriate (0,5 à 8 mcg/kg/min) Isuprel (0,05 à 0,1 mcg/kg/min) Levophed (0,02 à 1 mcg/kg/min) Salbutamol (0,1 à 20 mcg/kg/min) Particularité : Brévibloc 50 à 200 mcg/kg/min

28 Repère 8.1 : Méthode de calcul générale pour les IVSE –Médicaments prescrits en mcg/kg/min. –Médicaments prescrits en mcg/kg/h. Posologie en mcg/kg/min x Poids en Kg x 60 Débit en ml/h = Concentration en mcg/ml Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg Débit en ml/h = Concentration en mcg/ml

29 Repère 8.2 : Méthode de calcul générale pour les IVSE –Médicaments prescrits en mg/kg/h. –Médicaments prescrits en mg/h. Posologie en mg/kg/min x Poids en Kg Débit en ml/h = Concentration en mg/ml Posologie en mg/h_____ Débit en ml/h = Concentration en mg/ml

30 Repère 9.1 : Méthode de calcul rapide des débits de SE –Médicaments prescrits en mcg/kg/h. Pour 6 h : diluer Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg x 6 dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h Pour 8 h : diluer Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg x 8 dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h Pour 12 h : diluer Posologie en mcg/kg/h x Poids en Kg x 12 dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h –Médicaments prescrits en mg/kg/h. Pour 6 h : diluer Posologie en mg/kg/h x Poids en Kg x 6 dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h Pour 8 h : diluer Posologie en mgkg//h x Poids en Kg x 8 dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h Pour 12 h : diluer Posologie en mgkg//h x Poids en Kg x 12 dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h

31 Repère 9.1 : Méthode de calcul rapide des débits de SE –Médicaments prescrits en mg/h. Pour 6 h : diluer Posologie en mg/h x Poids en Kg x 6 dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h Pour 8 h : diluer Posologie en mg/h x Poids en Kg x 8 dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h Pour 12 h : diluer Posologie en mg/h x Poids en Kg x 12 dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h –Médicaments prescrits en mg/kg/j. Calculer la quantité à administrer en mg par 24 heures. Pour 6 h : diluer [la quantité calculée : 4] dans un volume final de 50 ml Débit : 8,3 ml/h Pour 8 h : diluer [la quantité calculée : 3] dans un volume final de 50 ml Débit : 6,1 ml/h Pour 12 h : diluer [la quantité calculée : 2] dans un volume final de 50 ml Débit : 4,2 ml/h

32 Repère 10 : Applicabilité de la méthode de calcul rapide –Médicaments prescrits en mcg/kg/h en IVSE Atropine (20 à 80 mcg/kg/h)Fentanyl (2 à 10 mcg/kg/h) Glucagen (70 mcg/kg/h)Narcan (4 à 5 mcg/kg/h) Rapifen (1 à 1,5 mcg/kg/h)Sufenta (0,2 à 2 mcg/kg/h) –Médicaments prescrits en mg/h en IVSE : Anexate (0,2 à 1 mg/h)Eupressyl (10 à 30 mg/h) Modustatine (0,250 mg/h)Nimotop (1 à 2 mg/h) Ténormine (1 mg/h) –Médicaments prescrits en mg/kg/h en IVSE : Azantac (0,125 à 0,250 mg/kg/h)Dépakine (1 mg/kg/h) Hypnovel (2,5 à 15 mg/kg/h)Kétalar (1 à 3 mg/kg/h) Pentothal (1 à 5 mg/kg/h)Trandate (0,1 à 0,3 mg/kg/h) Xylocaïne (1 à 1,5 mg/kg/h) –Médicaments prescrits en mg/h en IVSE : Cordarone (10 à 20 mg/kg/j) Dilantin (7 à 10 mg/kg/j)

33 Pièges à éviter

34 Résolution 13 Le médecin prescrit 2g de sulfate de magnésium à administrer en IV par SE sur 15 min. Vous disposez dampoules 10 ml de sulfate de magnésium à 15 %. – Préparation 1 ampoule à 15 % = 150 mg/ml. Quantité à prélever : 2000 mg = 2000 mg : 150 mg/ml = 13,3 ml. Diluer avec du G5% ou du sérum physiologique la quantité à administrer dans une volume final de 50 ml. –Modalités dadministration Débit IVSE : vitesse dinjection < 150 mg/min ; 200 ml/h.

35 Résolution 14.1 Le médecin prescrit une dose de charge IV de Prodilantin ® à raison de 15 mg/kg déquivalent phénytoïne (EP) chez un patient de 60 kg en état de mal épileptique par SE de 50 ml. –Vous disposez de flacons de 10 ml contenant 750 mg de fosphénytoïne qui correspond à 500 mg dEP. –Le laboratoire préconise : un volume final titrant à une concentration de 1,5 à 25 mg dEP/ml ; un débit maximal dadministration de 150 mg dEP/min.

36 Résolution 14.2 –Préparation : Quantité à administrer = 15 mg/kg EP x 60 kg = 900 mg EP Nombre de flacon à préparer : 15 mg/kg EP x 60 kg : 500 = 2 fla-cons à 750 mg = 1000 mg EP (20 ml) Volume à prélever = 900 mg x 20 ml : 1000 mg = 18 ml Choix du produit de dilution : G5 %, sérum physiologique. Diluer dans un volume de 50 ml concentration 18 mg EP/ml. –Modalités dadministration : Débit IVSE : vitesse maximale dadministration 300 ml/h ( 150 mg EP/min). Durée de la SE : 10 minutes. Quantité dEP administrée par min = 90 mg/min

37 Repère 11 Les prodrogues sont des molécules qui vont être actives après leur transformation dans lorganisme, sous leffet denzymes, en un autre métabolite actif. –Antalgiques, antiinflammatoires : Prodafalgan (proparacétamol), Dynastat (parecoxid), salicylés … –Antiépileptiques : Prodilantin (fosphénytoïne), Trileptal (oxacar- bazépine) … –Antiviraux : Tamiflu (oseltamivir), Oravir (Famciclovir), Vira-MP (vidarabine), ganciglovir … –Agents chimiothérapeutiques : Tegafur, Xeloda … –Pneumologie : Alvesco (Ciclesomide) …

38 Resolution 15 Le médecin vous prescrit 2 g dAugmentin ® en injection IVL devant une PL louche. Vous disposez dAugmentin ® 1 g sous forme de lyophilisat + 20 ml solvant (EPPI). –Préparation : Produit de dilution : sérum physiologiquue, EPPI exclusivement. Augmentin ® 1g + 1g nest pas égal à Augmentin ® 2 g ; la dose dacide clavulanique est ainsi doublée ! Diluer dans un volume final de 20 ml : 1 g daugmentin ® et 1 g de Clamoxyl ®. Modalités dadministration :

39 Repère 12 Piège de l'association de plusieurs principes actifs sous un même nom –Antibiotique + acide clavulanique : Augmentin, Claventin –IEC + diurétiques : Zestorétic, Modurétic, Co-rénitec … –Barbituriques + phytothérapie : Tranquital … –Atrium


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