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La douleur de lenfant Pr V. Gandemer Service de Médecine de lenfant et de ladolescent CHU de RENNES.

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1 La douleur de lenfant Pr V. Gandemer Service de Médecine de lenfant et de ladolescent CHU de RENNES

2 Établir lexistence dune douleur Apprécier son intensité Déterminer la classe dantalgiques nécessaire Évaluer lefficacité du traitement Adapter le traitement = Obligation légale pour les professionnels de santé Reconnaitre, évaluer et traiter

3 Reconnaître que lenfant peut avoir mal Définition (IASP) Cest une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite par le patient en de tels termes perception subjective, individuelle fonction du développement –Sensoriel –émotionnel –cognitif = 3 composantes indissociables et intriquées

4 Mise en place du schéma de la douleur chez lenfantMise en place du schéma de la douleur chez lenfant –Douleur par excès de nociception = stimulation excessive des R périphériques à la douleur A et C A et B Avec des mécanismes de contrôle « gate control » contrôles segmentaires contrôles segmentaires contrôle d origine supraspinale (tronc cérébral) contrôle d origine supraspinale (tronc cérébral) inhibiteurs diffus (« bruit de fond ») inhibiteurs diffus (« bruit de fond ») Système des opioïdes endogènes pas de centre cérébral de la douleur Quel mécanisme ? (1)

5 Quel mécanisme ? (2) –douleurs neuropathiques = secondaire à une lésion directe des fibres sensitives sur un point quelconque de leur trajet Difficile à mettre « en mots »Difficile à mettre « en mots » Signes objectifs + signes subjectifs (dysesthésie et fulgurances)Signes objectifs + signes subjectifs (dysesthésie et fulgurances) ++ chez le petit enfant++ chez le petit enfant

6 Particularité du petit enfant Chez le petit enfant, le schéma de la douleur est tel quil peut avoir mal mais na pas tous les moyens de modulation : électrique, hormonal, et de défense cognitive

7 Reconnaître que l enfant a mal Lutter contre les idées reçues –à pathologie égale, l enfant souffre moins –l immaturité de son système nerveux le protège –les enfants oublient la douleur –les morphiniques sont spécialement dangereux Quand la douleur a joué son rôle de sonnette d alarme ou d accompagnement; ne pas tenter de la réduire, c est affaiblir lenfant et compromettre lamélioration de son état

8 Reconnaître et Evaluer –Etre à lécoute de la famille et de lenfant –Observer puis examen clinique Nécessité de travailler en présence des parents: –Droit de lenfant davoir ses parents auprès de lui [Circulaire DH/EO 3 n° du 23/11/98] –Les enfants souhaitent cette présence –Détresse enfants et parents moindre –Détresse du personnel non augmentée Entrer en communication

9 Reconnaître et Evaluer Avoir en tête le comportement habituel de lenfant Fonction de son stade développemental –1-3 ans : pas notion du temps Ne comprend quune consigne à la fois –3- 6 ans : 1500 mots peut se plaindre mais description difficile Douleur punition Intégrité du corps/cicatrisation –6-12 ans: décrit, notion du temps, relation cause-effet, aime les explications

10 Reconnaître et Evaluer Lenfant a droit à linformation –Obligation du personnel de santé –Explications adaptées avant le geste concernant le déroulement les moyens antalgiques –Diminue la détresse Tenir compte des 3 composantes de la douleur

11 On ne se rend pas toujours compte de la portée de certaines de nos phrases… Il est essentiel de : – ne pas mentir – ne pas banaliser ni dramatiser – ne pas encourager les attitudes héroïques – ne pas menacer Reconnaître et Evaluer

12 Douleur aigue –symptômes émotionnels –variation des paramètres neurovégétatifs non proportionnel à intensité et non spécifiques (stress, faim, peur, colère) 2 sémiologies sopposent

13 Douleur chronique = atonie psychomotrice –dg différentiel avec la dépression du nourrisson –critère corporel avec attitude antalgique, raideur, perte de lajustement postural, lenteur et rareté des mouvements –manque dexpressivité –désintérêt pour le monde extérieur

14 Établir lexistence dune douleur Apprécier son intensité Déterminer la classe dantalgiques nécessaire Évaluer lefficacité du traitement Adapter le traitement = Obligation légale pour les professionnels de santé Lévaluation est une nécessité

15 Qui évaluer? Tout enfant suspect dêtre douloureux ou de comportement inhabituel Tout enfant dans une situation susceptible dentrainer des douleurs Pourquoi?Pourquoi? Mesure objective (pas une opinion) Evolution après ttt Langage commun entre les professionnels Relation de confiance (je te crois)

16 Avec quoi? Dès 4-5 ans, lenfant est le mieux placé pour juger de sa douleur: autoévaluation « Gold standard » Utiliser des échelles « standardisées » dans une même structure : –Facile à comprendre (enfant et cotateurs) –Sensible (variation mise en évidence) –Fiable (entre situations et cotateurs) –Valide (mesure bien la douleur) Apprentissage Plus on apprend à évaluer, plus/mieux on la reconnait

17 Attention à utiliser des échelles validées chez lenfant (pour sa classe dâge), pour un type de douleur adapté, dans sa culture Ex: Pas déchelle des visages adaptée Faces Pain Scale- Revised 2000

18 Quand ? Effectuer à intervalles pertinents (réévaluer) Noter les scores Transmettre linformation Adapter le traitement : –Baisse des scores –Retour aux activités de base (comportement habituel de lenfant) –Satisfaction de lenfant Echelles ne remplacent pas une approche personnalisée !

19 Echelles recommandées en 2013 selon le type et lâge

20 AutoévaluationAutoévaluation - Echelle visuelle analogique (EVA) dès 4-5 ans coté de 0 à 10 ou 0 à 100 (face soignant) curseur à mobilité verticale (face enfant) pas de surcotation au contraire - Jetons comme quantité de douleur

21 - Dessin du bonhomme aide à la localisation aide à lévaluation de lintensité –4 couleurs dintensité croissante Attention aux douleurs neuropathiques particulièrement difficile à repérer

22 La douleur neuropathique –Questionnaire Douleur St Antoine pour adolescent aide à la représentation de la douleur neuropathiqueaide à la représentation de la douleur neuropathique aide à lévaluation de lintensitéaide à lévaluation de lintensité

23 –Echelle DN4 hétéroévaluationhétéroévaluation aide à la détection de la douleur neuropathiqueaide à la détection de la douleur neuropathique (+ si 4/10) Non validé en pédiatrieNon validé en pédiatrie La douleur neuropathique

24 HétéroévaluationHétéroévaluation A chaque fois que lautoévaluation est impossibleA chaque fois que lautoévaluation est impossible Aide à la décision /tttAide à la décision /ttt Échelles comportementalesÉchelles comportementales –Plaintes/pleurs –Signes corporels (raideur, attitude antalgique) –Comportement-consolabilité –Parfois signes physiologiques (TA)

25 Regarder!Regarder! Ex: Echelle Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR) validée de 2 à 6 ansvalidée de 2 à 6 ans 10 items cotés de 0 à 410 items cotés de 0 à 4 Signes directs de douleur (SDD)Signes directs de douleur (SDD) –position antalgique au repos –protection spontanée des zones douloureuses –attitude antalgique dans le mouvement –contrôle exercé par lenfant quand on le mobilise passivement –réactions à lexamen des zones douloureuses Expression volontaire de Douleur (EVD)Expression volontaire de Douleur (EVD) –plaintes somatiques –localisations des zones douloureuses par lenfant Atonie psychomotrice (APM) – manque dexpressivité – désintérêt pour le monde extérieur – lenteur et rareté des mouvements

26 Grille EVENDOL- douleur aigue aux urgences- 0-7 ans Seuil de ttt: 4/15

27 Grille OPS- douleur postopératoire

28 FLACC modifiée Face Legs Activity Cry Consolability

29 Grille HEDEN-douleur prolongée (DEGR simplifiée) 2-7 ans Score 0-10; seuil de ttt :3/10

30 Nouveau-néNouveau-né

31 TraiterTraiter Prévenir Mettre en place un traitement antalgique si score au dessus des seuils définis Ne pas utiliser de placebo pour évaluer Adapter au type de douleur et à son intensité (à réévaluer) Préférer la voie orale Viser la dose efficace = celle qui soulage –limites : toxicité excessive

32 Traiter 1-Analgésiques (1) Classer en 3 paliers de puissance croissante Antalgiques de palier IAntalgiques de palier I –analgésiques périphériques –pour douleur légère à modérée (EVA<30-40) Paracétamol: Enfants à partir de 10kg 60 mg/kg/j IV, IR ou PO –PO (pic 1 heure après la prise), –IR (pic 2 à 3 heures après la prise) en 4 prises –IV (perfalgan ) pic 10 min en 4 à 6 injections Nouveau-nés à terme, nourrissons et enfants de moins de 10 kg (environ 1 an) : - IV : 7,5 mg/kg de paracétamol par administration, soit 0,75 ml de solution par kg, jusqu'à 4 fois par jour. Respecter un intervalle d'au moins 4 h entre deux administrations.

33 Traiter 1-Analgésiques (2) Classer en 3 paliers de puissance croissante Antalgiques de palier IAntalgiques de palier I Acide salicylique Traitement antalgique et anti-pyrétique de courte durée, de 2nd intention. Traitement à visée anti-inflammatoire, de longue durée avec des posologies élevées = 50 mg/kg/j en 6 prises pour des douleurs dintensité modérée mais 50 à 100 mg/kg/j en 4 à 6 prises pour des douleurs rhumatismales

34 Traiter 1-Analgésiques (3) Classer en 3 paliers de puissance croissante Antalgiques de palier IAntalgiques de palier I AINS I BUPROFÈNE chez le NRS> 6 mois (advil ®, nureflex ® ) 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises N ORMIFLUMATE chez le > 6 mois (nifluril ® ) 40 mg/kg/j en 2 à 3 prises N APROXÈNE CHEZ NRS > 5 ans ou > 25 kg (apranax ® ) 10 mg/kg/j en 2 fois par jour

35 Traiter 1-Analgésiques (4) Antalgiques de palier IIAntalgiques de palier II –analgésiques centraux faibles –pour douleur modérée à sévère (35

36 Traiter 1-Analgésiques (5) Antalgiques de palier IIAntalgiques de palier II TramadolTramadol Agoniste pur, moins constipant et renforce action sur voies inh descendantes Nausée Forme immédiate chez NRS > 3 ans 1-2 mg / kg / prise 3 à 4 fois par jour (Tramadol ® susp buvable, orozamudol ® Avec paracetamol: ixprim ® 37,5/325 si > 12 ans) Forme retard chez > 12 ans 100 mg x2/jour (max 8 mg/kg/j) (topalgic LP ®, contramal LP ®, zamudol LP ® )

37 Traiter 1-Analgésiques (6) Antalgiques de palier IIAntalgiques de palier II agonistes-antagonistes partiels (Nalbuphine)agonistes-antagonistes partiels (Nalbuphine) Ce produit est caractérisé par un effet plafond Chez le NRS >18 mois Voie IV : en IVL de 0,2mg/kg, répétée toutes les 4 à 6 heures, ou mieux relayée par une perfusion continue de 0,05mg/kg/h. Voie intrarectale à la dose de 0,5mg/kg (voie intéressante dans le cadre de lurgence) Azerty ®, nubain ®

38 Traiter 1-Analgésiques (7) Antalgiques de palier III (informer les parents)Antalgiques de palier III (informer les parents) –analgésiques centraux forts –pour douleur intenses et/ou échec palier II (EVA>70) = Agonistes purs de la morphine (morphine, dextromoramide, chlorhydrate de pethidine ) formes : orale, IV ou SC, transdermique IV dès NN et orale chez NRS > 6 mois Ordonnance sécurisée/ durée limitée Analgésie Controlée par le Patient (PCA) Administrer avec prudence particulière en cas dinsuffisance rénale et/ou hépatique.

39 Traiter 1-Analgésiques (8) MORPHINE Voie orale Dose de charge : 0,4 mg/kg puis /30 à 60 minutes des doses complémentaires de 0,1 mg/ kg jusquà soulagement >50% de la douleur (2 ou 3 paliers sinon recourir à un autre mode dadministration) NB: La dose sub- linguale est de 0,1 mg/kg efficacité intra veineuse La dose initiale recommandée est de 1,2 mg/kg/jour en 6 prises, soit 0,2 mg/kg par prise Laugmentation doit être progressive pour limiter les effets secondaires : augmentez de 30 à 50 % / 12 heures Forme LP demblée à 0,5mg/kg/prise si douleur stable ou en relai +/- interdoses à action rapide = 1/6 de la dose des 24 heures.

40 Traiter 1-Analgésiques (9) Les voies parentérales : SC=dose /24 heures =1/2 dose orale IV =dose /24 heures =1/3 dose orale Larrêt de la morphine doit être progressif en quelques jours : –de 25% à 50% / jour si le traitement < 7 jours –de 20 % le 1er jour puis de 10 % / 12 à 24 h si le traitement > 7j Effets secondaires –constipation –somnolence, nausées, prurit

41 Traiter 1-Analgésiques (10) TTT effets secondaires Constipation :Diététique + lubrifiants (LANSOYL1,5 à 5 ml/kg/j en 2 prises) ou aux disaccharides osmotiques (IMPORTAL, DUPHALAC) ou aux médicaments prokinétiques (DEBRIDAT) rétention urinaire : diminution des doses ou Prostigmine (0,03 mg/kg IV) ou de Nalbuphine à faible dose(0,1 mg/kg IVL) effets respiratoires : effet asséchant sur les sécrétions bronch prurit : pas sensible aux antihistaminiques Nalbuphine : 0,2 mg/kg/J en IV continue en de prurit féroce. syndrome de sevrage : mydriase, larmoiement, rhinorrhée, sudation, anxiété, irritabilité, nausées/v, diarrhée, crampes abdominales, frissons, bouffées de chaleur, arthralgies.

42 Traiter 1-Analgésiques (11) Surdosage Signes : Somnolence /Myosis/Hypotension Bradypnée = < à 10/mn si lenfant a plus de 10 ans. < à 14/mn entre 2 et 10 ans. Saturation inférieure à 95 %, Plus dun vomissement toutes les deux heures, Prurit intense, Pas de miction pendant plus de 6 heures Conduite durgence : larrêt morphine, la stimulation de lenfant voire IVA injection de Naloxone à la dose de 1 à 2 microg/kg en bolus puis des doses de 2 microg/kg toutes les 5 minutes jusquà un retour de la normale Relai avec une perfusion continue de 1 à 2 microg/kg/h

43 Traiter 1-Analgésiques (12) Rotation des opiodes Hydromorphone AMM > 7 ans (Sophidone LP ® ) Oxycodone AMM > 12 ans (suppo eubine) car 18 ans pour oxynorm ® et oxycontin LP ® Fentanyl transdermique AMM > 2 ans pour matrifen ®

44 Traiter 2- Coanalgésiques (1) AntispasmodiquesAntispasmodiques (spasfon, débridat, viscéralgine) Corticostéroïdes et AINSCorticostéroïdes et AINS MyorelaxantsMyorelaxants Médicaments de la douleur neuropathiqueMédicaments de la douleur neuropathiqueAnticonvulsivants –fulgurances : Rivotril ® et BZD (0,1-0,3 mg/kg/j) Tégrétol ® (10mg/kg/j) ou trileptal ® (> 5 ans)

45 Traiter 2- Coanalgésiques (2) Anticonvulsivants –Dysesthésies Neurontin ® (> 3ans) mg/kg /j en 3 prises Prégabaline ou Lyrica ® (> 12 ans) –2 prises par jour (gel 25, 50,75) –Efficace dès 4 eme j, titration sur 2 sem (150/j puis 300 puis 600) –Vertiges, somnolenceAntidépresseurs –Dysesthésies Tricycliques (Laroxyl ® :0,2-3 mg/kg/j)

46 Traiter 3-Anesthésiques locaux Lidocaïne –xylocaïne gel, spray, solution Spray réfrigérant : à éviter ++ Crème EMLA patch 5% ou crème 5% –anesthésie sur 3-5 mm de profondeur –x 1 à 2 heures après retrait –à appliquer 1 h max <3 mois sinon 1 à 4 heures

47 Traiter 4- Sédation consciente (1) –Pour les actes anxiogènes Midazolam : Hypnovel ® : 0,4 mg /kg IR (aucune propriété analgésique) Nubain ® : 0,4 mg/kg IR ou 0,2 mg /kg IV (antalgique palier 2- effet plafond) Hydroxyzine (Atarax ® ) MEOPA = mélange équimolaire oxygène-protoxyde azote analgésie de surface, anxiolyse associée à une euphorie, amnésie fréquente, sédation consciente

48 Traiter 4- Sédation consciente (2) MEOPA (suite) préparer lenfant et associer un anesthésique local inhalation continue 3-4 min sur prescription médicale jeun non obligatoire monitorage clinique ==>BENEFICES : –rapidité –réversibilité –sécurité (MAX si utilisé seul) –simplicité

49 Traiter 5-moyens non pharmacologiques Moyens Physiques –massage –neurostimulation électrique transcutanée –… Moyens Comportementaux –relaxation –distraction –hypnose –...

50 Les clés du succès de lévaluation Observer Recueillir le témoignage de lenfant et de sa famille sur les expériences douloureuses antérieures Expliquer à lenfant et à sa famille ce qui va se passer et les rassurer sur les moyens de lutte Choisir une méthode dévaluation (auto ou/et hétéro) Examiner Communication-relation confiance

51 Recommandations pour une analgésie de qualité (1) Utiliser les anesthésiques locaux chaque fois que possible (MEOPA +++) Regrouper les gestes douloureux, au cours d une brève anesthésie si besoin Avant tout geste invasif, réfléchir sur la douleur quil peut induire et prescrire le traitement antalgique adapté Se souvenir que toute agression de l enfant s accompagne d une détresse psychique quil faut prendre en compte

52 Recommandations pour une analgésie de qualité (2) Respecter les règles de prescription : –adapter le traitement au type de douleur –choisir le palier adapté –prescrire les bons intervalles de prise –préférer la voie orale (SC et IM douloureuses) –associer les coanalgésiques nécessaires –penser aux moyens non pharmacologiques –tenir compte des traitements en cours et des interférences possibles –surveiller les effets secondaires et les prévenir

53 Savoir accepter la présence parentale Evaluer régulièrement lefficacité du traitement et ajuster rapidement le traitement en cas d inefficacité Accompagner la sortie de lenfant par une ordonnance dantalgiques de même palier que celui mis en œuvre de façon efficace à lhôpital temps disponibilité écoute Recommandations pour une analgésie de qualité (3)


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