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Réanimation du patient donco-hématologie Grandes avancées Michaël DARMON Service de Réanimation polyvalente Hôpital Nord Saint-Etienne.

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1 Réanimation du patient donco-hématologie Grandes avancées Michaël DARMON Service de Réanimation polyvalente Hôpital Nord Saint-Etienne

2 Grandes avancées 1- Facteurs pronostiques - Politique dadmission 2- Stratégies au cours de la DRA - Ventilation non invasive - Stratégies diagnostiques 3- Impact des défaillances viscérales - Réanimation préventive 4- Prise en charge des défaillances dorgane spécifiques

3 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

4 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

5 Evolution du pronostic des POH

6 1- Pronostic des maladies tumorales 2- Stratégie dadmission 3- Prise en charge en réanimation Ce qui a changé…

7 Evolution du pronostic des POH

8 Sélection des patients –Mise en place dune stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues –Admission précoce –Patients avec un projet thérapeutique –Patients en bon état général

9 Déterminants du pronostic Blot Eur J Cancer 1997

10 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74% 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21% 101 patients refusés 206 patients proposés X (?) patients avec défaillance viscérale

11 Déterminants du pronostic 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée Jours PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% Lecuyer Crit Care Med 2008

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13 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

14 Greffe de moelle Quelques considérations: Lautogreffe nest pas lallogreffe Les techniques changent… –Greffes avec conditionnement atténué –Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules mésenchymateuses –Rituximab … les indications aussi !

15 Pene J Clin Oncol 2008 Modèle de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30OR 0.66 [IC95% ] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% ] V° mécaniqueOR 2.87 [IC95% ] Bilirubine OR [IC95% ] Greffe de moelle

16 Pene J Clin Oncol 2008 Conclusion: the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Greffe de moelle

17 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

18 * RCT: 56 patients, 30 patients avec hémopathie maligne NIMV vs. Oxygène N Engl J Med 2001 *

19 n=53 n=46

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22 Acronyme DIRECT Démarche diagnostique Azoulay E et al. Intensive Care Med 2009

23 Validation de lapproche DIRECT 643 Patients Patients exclus N= 219 (19%) Infection bact.201 Toxicité 14OAP 45Infection opport.131Infiltration 33 Aspergillose = 34 Tuberculose = 4 Infection fongique = 8 Pneumocystis= 31 Virus = 22 Toxoplasmose = 1 Divers= Patients Mayaux et al. SRLF 2009

24 P< Tum Tox CPO Bact Opp Délai depuis le diagnostic Mayaux et al. SRLF 2009

25 Type dimmunodepression Mayaux et al. SRLF 2009

26 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

27 Insuffisance rénale chez le patient donco- hématologie (POH) Chez les POH admis en réanimation: –12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA) –9% à 32% vont nécessiter la dialyse La mortalité associée à la survenue dune IRA nécessitant la dialyse sélève jusqua 85%. LIRA limite les options thérapeutiques –Traitements anti-tumoraux –Traitements anti-infectieux Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005

28 Cohorte de lhôpital Saint-Louis

29 Réanimation préventive

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31 Hyperuricémie + alcalinisation des U Hyperuricémie + diurèse abondante It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy. At most, urine alkalinization plays a minor preventive role.

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33 Réanimation préventive Darmon M. Leuk Lymphoma 2010

34 Impact de lIRA au diagnostic

35 Méthotréxate forte dose Toxicité hématologique Toxicité rénale Autres toxicités viscérales: Mucite Peau Foie Encéphalites Clearance MTX Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies dorigines digestives, IHC, Dialyse… Toxicité du Methotrexate

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38 Prévention: –Diurèse abondante et alcaline –Surveillance de la Méthotrexatemie –« Rescue » à lacide folinique –Éviction: des traitements interférant avec le métabolisme des folates des néphrotoxiques Prise en charge des intoxications: –Folates fortes doses (240mg à 10g/j) –EER thérapeutique inefficace –Carboxypeptidase G2 ? –Hémofiltration sur colonne de charbon? Toxicité du Méthotrexate

39 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

40 Complications spécifiques Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire Leucostase Infiltration Masse bulky Insuffisances rénales Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH

41 Complications spécifiques Kanani N Engl J Med 2006

42 Complications spécifiques Wurthner et al. Cancer 1999

43 Bénèfice attendu de la réanimation Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d organes Pharmacocinétique ? Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide

44 Bénéfice attendu de la réanimation Chimiothérapie: 37 patients Infiltration Pulmonaire n=13 Infiltration autre n=7 Autre n=17 Infiltration spécifique n=9 Masse médiastinale n=4 Rein n=4 Autre n=3 Maladie agressive n=7 CIVD spécifique n=4 SALH n= : 345 patients dhématologie 54 avec urgence hématologique (16%) Benoit Intensive care med 2006

45 Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 Mortalité hospitalière: 43% Mortalité à 6 mois: 63% Seul facteur associé à la mortalité: VM Mais: –Population sélectionnée avant ladmission –Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités) 10 sans option thérapeutique 6 avec comorbidités sévères 1 grossesse

46 Cohorte de Saint-Louis

47 Darmon Crit care med 2005 Mortalité hospitalière: 40% Mortalité à 6 mois: 51%

48 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples a)Greffe de Moëlle b)Détresse respiratoire aiguë c)Insuffisance rénale aiguë d) Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur Plan de la présentation

49 Bénèfice à moyen terme Sharma Chest 2008 > 65 ans; cancer du poumon avancé Survie médiane: 33 jours

50 En 1994, chez les patients doncologie ou dhématologie admis en réanimation: -Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients -Coût par année de vie sauvée -Hémopathie: $ -Tumeur solide: 82000$ -Coût par année de vie à domicile -Hémopathie: $ -Tumeur solide: 95000$ Coût Schapira JAMA 1994

51 Tolérance des patients

52 Messages clés 1- Concernant ladmission - Place de la collaboration avec les OH - Ne pas attendre la défaillance multiviscérale - Ne pas craindre la neutropénie 2- Concernant la prise en charge - La VNI est utile mais ne remplace pas lIOT - Place du diagnostic étiologique - Prévenir/limiter lextension des défaillances viscérales 3- Prise en charge des défaillances dorgane spécifiques

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54 Merci de votre attention


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