Réanimation du patient d’onco-hématologie Grandes avancées

Présentation au sujet: "Réanimation du patient d’onco-hématologie Grandes avancées"— Transcription de la présentation:

1 Réanimation du patient d’onco-hématologie Grandes avancées
Michaël DARMON Service de Réanimation polyvalente Hôpital Nord Saint-Etienne

2 Grandes avancées 1- Facteurs pronostiques - Politique d’admission
2- Stratégies au cours de la DRA - Ventilation non invasive - Stratégies diagnostiques 3- Impact des défaillances viscérales - Réanimation préventive 4- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques 2

3 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 3

4 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 4

5 Evolution du pronostic des POH

6 Ce qui a changé… 1- Pronostic des maladies tumorales
2- Stratégie d’admission 3- Prise en charge en réanimation 6

7 Evolution du pronostic des POH

8 Sélection des patients
Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues Admission précoce Patients avec un projet thérapeutique Patients en bon état général

9 Déterminants du pronostic
Blot Eur J Cancer 1997 9

10 X (?) patients avec défaillance viscérale
206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21%

11 Déterminants du pronostic
0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% 5 10 15 20 25 30 Jours Lecuyer Crit Care Med 2008 11

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13 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 13

14 Greffe de moelle Quelques considérations:
L’autogreffe n’est pas l’allogreffe Les techniques changent… Greffes avec conditionnement atténué Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules mésenchymateuses Rituximab … les indications aussi ! 14

15 Greffe de moelle Pene J Clin Oncol 2008
Modèle de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% ] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% ] V° mécanique OR 2.87 [IC95% ] Bilirubine OR [IC95% ] Pene J Clin Oncol 2008 15

16 Greffe de moelle Conclusion: Pene J Clin Oncol 2008
the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Pene J Clin Oncol 2008 16

17 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 17

18 RCT: 56 patients, 30 patients avec hémopathie maligne
NIMV vs. Oxygène * * N Engl J Med 2001

19 n=46 n=53

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22 Démarche diagnostique
Acronyme “DIRECT “ Azoulay E et al. Intensive Care Med 2009

23 Validation de l’approche DIRECT
643 Patients Patients exclus N= 219 (19%) 424 Patients Infection bact.201 Toxicité 14 OAP 45 Infection opport.131 Infiltration 33 Aspergillose = 34 Tuberculose = 4 Infection fongique = 8 Pneumocystis= 31 Virus = 22 Toxoplasmose = 1 Divers= 31 Mayaux et al. SRLF 2009

24 Délai depuis le diagnostic
Tum Tox CPO Bact Opp Mayaux et al. SRLF 2009

25 Type d’immunodepression
Message Myélome = predominance de bactériens… Mayaux et al. SRLF 2009 25

26 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 26

27 Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Chez les POH admis en réanimation: 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA) 9% à 32% vont nécessiter la dialyse La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la dialyse s’élève jusqu’a 85%. L’IRA limite les options thérapeutiques Traitements anti-tumoraux Traitements anti-infectieux Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 27

28 Cohorte de l’hôpital Saint-Louis
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29 Réanimation préventive
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31 At most, urine alkalinization plays a minor preventive role.
Hyperuricémie Hyperuricémie + alcalinisation des U Hyperuricémie + diurèse abondante It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy. At most, urine alkalinization plays a minor preventive role. 31

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33 Réanimation préventive
Darmon M. Leuk Lymphoma 2010 33

34 Impact de l’IRA au diagnostic
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35 Toxicité du Methotrexate
Méthotréxate forte dose Toxicité hématologique Autres toxicités viscérales: Mucite Peau Foie Encéphalites Toxicité rénale ↓ Clearance MTX Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse… 35

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38 Toxicité du Méthotrexate
Prévention: Diurèse abondante et alcaline Surveillance de la Méthotrexatemie « Rescue » à l’acide folinique Éviction: des traitements interférant avec le métabolisme des folates des néphrotoxiques Prise en charge des intoxications: Folates fortes doses (240mg à 10g/j) EER thérapeutique inefficace Carboxypeptidase G2 ? Hémofiltration sur colonne de charbon? 38

39 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 39

40 Complications spécifiques
Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire Leucostase Infiltration Masse bulky Insuffisances rénales Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH 40

41 Complications spécifiques
Kanani N Engl J Med 2006 41

42 Complications spécifiques
Wurthner et al. Cancer 1999 42

43 Bénèfice attendu de la réanimation
Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d ’organes Pharmacocinétique ? 43

44 Bénéfice attendu de la réanimation
Benoit Intensive care med 2006 : 345 patients d’hématologie 54 avec urgence hématologique (16%) Chimiothérapie: 37 patients Infiltration Pulmonaire n=13 Infiltration autre n=7 Autre n=17 Infiltration spécifique n=9 Masse médiastinale n=4 Rein n=4 Autre n=3 Maladie agressive n=7 CIVD spécifique n=4 SALH n=3 44

45 Bénèfice attendu de la réanimation
Benoit Intensive care med 2006 Mortalité hospitalière: 43% Mortalité à 6 mois: 63% Seul facteur associé à la mortalité: VM Mais: Population sélectionnée avant l’admission Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités) 10 sans option thérapeutique 6 avec comorbidités sévères 1 grossesse 45

46 Cohorte de Saint-Louis
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47 Cohorte de Saint-Louis
Mortalité hospitalière: 40% Mortalité à 6 mois: 51% Darmon Crit care med 2005 47

48 Plan de la présentation
1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 48

49 Bénèfice à moyen terme > 65 ans; cancer du poumon avancé
Survie médiane: 33 jours Sharma Chest 2008 49

50 Coût En 1994, chez les patients d’oncologie ou d’hématologie admis en réanimation: Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients Coût par année de vie sauvée Hémopathie: $ Tumeur solide: $ Coût par année de vie à domicile Hémopathie: $ Tumeur solide: $ Schapira JAMA 1994 50

51 Tolérance des patients
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52 Messages clés 1- Concernant l’admission
- Place de la collaboration avec les OH - Ne pas attendre la défaillance multiviscérale - Ne pas craindre la neutropénie 2- Concernant la prise en charge - La VNI est utile mais ne remplace pas l’IOT - Place du diagnostic étiologique - Prévenir/limiter l’extension des défaillances viscérales 3- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques 52

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54 Merci de votre attention