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Diarrhée en réanimation chez sujet non immunodéprimé : CAT Casoetto Julie (Saint Etienne) DES Anesthésie-Réanimation 5è semestre DESC Réanimation médicale.

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1 Diarrhée en réanimation chez sujet non immunodéprimé : CAT Casoetto Julie (Saint Etienne) DES Anesthésie-Réanimation 5è semestre DESC Réanimation médicale 1è année

2 GENERALITES Diarrhée : motif dadmission en réanimation Diarrhée acquise en réanimation Aigue : > 300 g /j de selles ou > 2 selles liquides/j depuis < 3 semaines Méthode semi-quantitative du volume et qualitative de la fréquence et consistance (Hart GK JPEN 1988)

3 Physiopathologie Débit hydrique quotidien : –Jéjunum de 6 à 8 L –Illéon terminal de 1,5 à 2L –Excrétion fécal de 100 à 150 mL Diarrhée : excrétion hydrique par –Malabsorption intestinale par altération muqueuse villositaire: TD au repos, infection, ischémie – capacité sécrétoire intestinale (cryptes) via cytokines inflammatoires – motricité intestinale (test rouge carmin) –Ingestion de substances osmotiquement actives (NE) absorption colique

4 Diarrhées aigues communautaires 80 % dorigine infectieuse : SécrétoireInvasive MécanismeToxineInvasion cellulaire Durée dincubationQq heuresQq jours Site lésionnelGrêle proximalIléon Colon SellesAcqueuses, abondantes Glairo-sanglantes, purulentes Signes asociésQq douleursDouleurs et S rectal ComplicationsDéshydratation, choc hypovolémique Sepsis

5 Signes de gravité Déshydratation : terrain, choc hypovolémique, Complications digestives –Perforation intestinale : clinique, ASP –Colectasie, –Rectorragie Sepsis sévère

6 Orientation diagnostique Interrogatoire : voyage à létranger, collectivité de SA, cas similaire dans lentourage, prise alimentaire, atb, nouveau médicament, toxique Examen clinique complet Paraclinique –Retentissement métabolique,déglobulisation –Hémocultures dans diarrhées invasives –Coproculture, toxines dans selles –Parasitologie des selles –Rectosigmoïdoscopie (biopsie, prélèvement bactériologique)

7 Etiologies Bactériennes –Choléra –Salmonellose : fièvre typhoide (risque hémorragique et perforation), intoxication alimentaire –Shigellose : dysentérie,risque mégacolon –E coli O157 H7 : diarrhée sanglante, colectasie, SHU Post Antibiothérapie : Cl. Difficile, Klebsiella oxytoca Toxiques (colchicine, organophosphorés, métaux lourds, amanite phalloïde) : Pronostic/défaillance organe Colite inflammatoire (RCH,M. de Crohn) Colite ischémique

8 Traitement Réhydratation –La moitié des pertes hydriques les 3 1ères heures puis le reste sur 6 H par cristalloïdes avec supplémentation K, bicarbonates –Surveillance clinique et biologique Isolement du malade Traitement étiologique –Diarrhée invasive

9 DIARRHEES ACQUISES EN REANIMATION Fréquentes dans 1/3 des patients Durée de séjour et mortalité dans complications gastro-intestinales Crit Care Med 1999 Montejo JC (mortalité 31% vs 16% p<0;001 et durée de séjour 20 vs 15 p<0.01) Nutrition entérale (80 à 85%) Médicaments : osmotique,anti-H2, ATB Infection (5 à 10%) : Cl difficile

10 Retentissement Local : érythème fessier, ulcération périnéale, infection descarres sacrées… Général : hypovolémie, hypomagnésémie, hypokalliémie, acidose métabolique…

11 Facteurs de risques de diarrhée par atrophie villositaire et capacité dabsorption (Bleichner Int Care Med 1997) –Choc –Infection sévère –ACC –Syndrome défaillance viscérale –Hypo-albuminémie –NE discontinue –Utilisation de nutriments non industriels

12 Infection : Cl difficile 5 à 10% des diarrhées Déséquilibre flore intestinale par ATB large spectre B (lactamines, lincosamines) Diarrhée hydrique ± doul abdo ± fièvre, PNN Coloscopie, rectosigmoïdoscopie : CPM Coproculture, toxines A et B dans selles

13 TRT Cl difficile Réhydratation et arrêt ATB Metronidazole per os ou vancomycine (J Clin Gastroenterol 2004, Fernandez A) Prévention : –Saccharomyces boulardii (indécision srlf 2003) Clin Infect Dis 2005 Munoz P,Saccharomyces cerevisiae fungemia : an emerging infectious disease Intensive care med 2002 Lherm T Seven cases of fungemia with Saccharomyces boulardii in critically ill patients Intensive care med 1997 Bleichner G Saccharomyces boulardii prenets diarrhea in critically ill tube-fed patients –Mesure hygiène,manuportage

14 Médicaments Mécanisme osmotique (sorbitol, laxatifs, antiarythmiques,antihypertenseurs,coumadine,hypocholestérolémiants) Anti-H2 et anti-acides par pH gastrique : risque dinfection à Cl difficile + élevée (CMAJ 2004 Dial S Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pup inhibitors: cohort and case control studies) Arrêt des morphiniques

15 NUTRITION ENTERALE Incidence variable : diarrhée de 1 à 30% au cours de NE, 15 à 20 % des jours de NE Indications :Prévisions jeûne > 1 sem avec affection aiguë, dénutrition préalable contre-indications (hémodynamique phase initiale et/ou sepsis grave, occlusion digestive mécanique,état comateux sans protection des voies aériennes)

16 ETIOLOGIES Nutrition entérale –Diarrhée osmotique : lactulose,sorbitol –Vitesse dadministration : bolus de nutriments / perfusion par pompe jusquà 150 kcal/h sur 18 à 24h (Nutrition entérale continue vs discontinue : Nutr Clin Pract 2002) –Apport excessif de lipides –Micronutriment : carence zinc, folates, vitamines A –Infection des nutriments : + rare depuis solutés stériles industriels –Agression : ischémie intestinale –Association infection Cl difficile (Bliss Ann Intern Med 1998: 20 vs 8%) –Mobilisation de la SNG

17 TRT des diarrhées liées à la NE –Réduction débit/concentration, voire arrêt avec relais NP –Respect des indications et contre-indications de la NE –Eliminer diarrhée à Clostridium (A fort) –Prévention (srlf 2003): aseptie des manipulations de NE (A. fort) Contrôle radiologique de labsence de mobilisation SNG (A fort) pompes péristaltiques, NE continu vs discontinu (A fort) produits industriels sans lactose, Produits polymériques iso ou hypercaloriques avec ou sans fibre (A fort) solutés riches en fibres(A faible) (Clin Nutr 2001,2004) Chélateur des acides biliaires (DeMeo Am J Gastroenterol 1998) supplémentation en vitamines et oligo-éléments Protocoles établis sur recommandation de bonnes pratiques (A fort)

18 CAT diarrhées acquises en réa –Retentissement clinique et métabolique –Recherche toxines Cl.difficile –Arrêt de trt potentialisateur de diarrhée –Eliminer fécalomes –NE : protocoles adaptés standardisés –Si persistance : infection intra et/ou extra- abdominale –Ralentisseur du transit avec prudence (pullulation microbienne du grêle)

19 Conclusion Trt symptomatique clinique et métabolique des signes de gravité Mesures préventives hygiéno-diététiques Eliminer et trt infection Eliminer cause iatrogène Bonne pratique NE et protocoles

20 Bibliographie (1) Montejo JC Enteral nutrittion-related gastro-intestinal complictions in critically ill patients : a multicenter study. The nutitional and metabolic working group of the spanish society of intensive care medicine and coronary unts Crit Care 1999 Aug;27(8); Mc Clave SA,Sexton LK, Spain DA, Adams JL, Owens NA, Sullins MB, Blandford BS, Snider HL Enteral tube feeding in the intensive care unit : factors impeding adequate delivery Crit Care Med 1999 Andrews CN,Rabod J, Kassen BO, Enns R Clostridium difficile-associated diarrhea : predictors of severity in patients presenting to the emergency department Can J Gastroenterol 2003 Jun;17(6): Whelan K, Judd PA, Taylor MA, Defining and reporting diarrhea during ebteral tube feeding : do health professionnals agree ? J Hum Nutr Diet 2003 Feb;16(1):21-6 Fernandez A, Anand G, Friedeberg F Factors associated with failure of metronidazole in clostridium difficile-associated disease J Clin Gastroenterol 2004 May-Jun;38(5):414-8 Bleichner G, Blehaut H, Mentec H, Moyse D Saccharomyces boulardii prevents diarrhea in critically ill tube-fed patients.A multicenter, randomized, double-blind placebo-controlled trial Intensive Care Med 1997 May;23(5): Lherm T, Monet C, Nougiere B, Soulier M, Larbi D, Le Gall C, Caen D, Malbrunot C Seven cases of fungemia with saccharomyces boulardii in critically ill patients Int Care Med 2002 Jun;28(6): ,Epub 2002 May 10

21 Bibliographie (2) Munoz P, Bouza E, Cuenca-Estrella M, Eiros JM, Perez MJ, Sanchez-Somolinos M, Rincon C, Hortl J, Pelaez T Saccharomyces cerevisiae fungemia: an emerging infectious disease Clin Infect Dis 2005 Jun 1;40(11): Epub 2005 Apr 25 Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D Risk of clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies CMAJ,2004 Nov23;17(11); Steevens EC, Lipscomb AF, Poole GV, Sacks GS, Comparison of contnuous vs intermittent nasogastric enteral feeding in trauma patients : perceptions and practice Nutr Clin Pract 2202 Apr 17(2) Spapen H, Diltoe M, Van Malderen C, Opdenacker G, Suys E, Huyghens L Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nurition: a prospective, double-blind, randomized, and controlled trail Clin Nutr 2001 Aug;20(4):301-5 Rushdi TA, Pichard C,Khaler YH, Control of diarrhea fy fiber-enriched diet in ICU patients on enteral nutrition: a prospective randomized controlled trial Clin Nutr 2004 Dec;23(6): Thuong M, Leteurtre S,Recommandations des experts de la srlf 2003 C. Chambrier, P. Boulétreau Conférences d'actualisation 2002, p Hart GK, Dobb GJ, Effect of a fecal bulking agent on diarrhea during enteral feeding in critically ill JPEN 1988;12:465-8


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